上消化道大出血的鑒別診斷和

1、上消化道大的鑒別診斷和處理原則中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院普外科上消化道大的特點(diǎn) 上消化道大主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。但臨床所見(jiàn)，幾乎都發(fā)生在Treitz韌帶的近端，很少來(lái)自空腸上段。上消化道大的常見(jiàn)原因 1.胃十二指腸潰瘍 2.門(mén)靜脈高壓癥 3.性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍) 4.胃癌 5.膽道上消化道大的鑒別診斷 1.的速度和量的多少 2.不同部位具有不同特點(diǎn) 3.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史 4.仔細(xì)的體格檢查 5.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 6.其他輔助檢查1. 的速度和 量的多少 上消化道大 的臨床表現(xiàn)取決于 的速度和 量的多少，而

2、的部位高低則是次要的。 如果很急、量很多，既有嘔血，也有便血； 由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多 為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅。 反之， 較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥， 較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色， 便血多呈柏油樣或紫黑色。2. 不同部位具有不同特點(diǎn) 食管或胃底 （曲張靜脈破裂）， 一般很急， 一次 量常達(dá) 500 1 000ml，常可引起休克。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可嘔血。 胃和十二指腸球部（潰瘍、。臨可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多能止血，但日

3、后可再。 球部以下（膽道），量一般不多，一次為200300ml；很少引起休克。臨表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，可暫時(shí)停止， 但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為12 周。3. 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史 消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛， 或過(guò)去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x線(xiàn)檢查證明有胃十二指腸潰瘍； 肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲(chóng)病史，或過(guò)去曾經(jīng)x線(xiàn)或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張； 進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤； 性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類(lèi)和固醇類(lèi)藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。4. 仔細(xì)的體格檢查 體檢

4、時(shí)應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排除來(lái)自鼻咽部咽下的血液。 如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾、腹水、鞏膜黃染等， 肝內(nèi)膽道 多有類(lèi)似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及 的膽囊。 感染性膽道 ，同時(shí)伴有寒十戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起， 就能明確診斷。5. 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 血紅蛋白、計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)； 肝功能試驗(yàn)(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶； 凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間）； 血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于25:1，可能提示來(lái)自上消化道）。34的上消

5、化道大病人， 數(shù)小時(shí)后血中尿素氮常可升高 11.9mmolL，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率關(guān)。6. 其他輔助檢查 1.鼻胃管或三腔管檢查 2.纖維胃十二指腸鏡檢查 3.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影 4. X線(xiàn)鋇餐檢查 5.核素檢查上消化道大的處理原則 1.一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝。留置導(dǎo)尿管觀(guān)察每小時(shí)尿量。每1530分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合對(duì)量和特 點(diǎn) 以及尿量的觀(guān)察和

6、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。 如果在4560分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液15002 000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定， 說(shuō)明失血量很大或繼續(xù)。此時(shí)，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶 液（血漿代用品、全血、血漿、5白蛋白等）。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體 溶液量的比例以341為宜。大量輸人平衡鹽溶液使血液稀釋?zhuān)欣诟纳莆?循環(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于30。2.病因處理：（1）對(duì)于胃十二指腸潰瘍 治療消化性潰瘍 的抑酸藥物包括H2 受體拮抗劑（法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。 也可以用冷鹽水洗胃，再用去甲腎上腺素24mg加生理鹽水100ml灌洗，也可注入凝血酶

7、等止血藥物。 對(duì)于中等量的消化性潰瘍，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。 如果病人為慢性潰瘍，這種很難自 止，經(jīng)過(guò)初步處理，待血壓、脈率有所 恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。 點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)， 適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。 十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周?chē)袊?yán)重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開(kāi)十二指腸球部前壁，用絲線(xiàn)縫扎潰瘍面的點(diǎn)，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。（2） 對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大 對(duì)于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的）應(yīng)積極采用三腔管 止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎

8、術(shù) 或注射硬化劑（凝血酶、魚(yú)肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長(zhǎng)抑素，維生素K1、凝血酶原復(fù)合物等藥物。 對(duì)于肝功能較好、沒(méi)有黃疸、沒(méi)有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療， 手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類(lèi)。責(zé)門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)適用于大部分門(mén)靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人 。（3） 對(duì)于性胃炎 可由非手術(shù)治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍大致相同。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。（4） 對(duì)于胃癌 由于胃癌引起的大，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。（5） 對(duì)于膽道 對(duì)于膽道 的量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。

9、介入治療：如果 不能停止，肝動(dòng)脈造影明確 灶后，將導(dǎo)管盡可能送到近 灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動(dòng)脈栓塞，約50的病例可望止血成功。 如能確定 是來(lái)自肝動(dòng)脈膽管瘺，盡量靠近 病灶部位結(jié)扎肝動(dòng)脈，?？墒盏街寡Ч?。僅僅結(jié)扎肝總動(dòng)脈是無(wú)效的。 膽道探查主要目的是明確診斷，術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影，都有助于確定 病灶的部位。 肝葉切除既能控制，又可清除病灶， 適用于其他方法難以止血，且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者。（6） 對(duì)于部位不明的上消化道 對(duì)部位不明的上消化道大，經(jīng)過(guò)積極 的處理后，急性仍不能得到有效控制， 且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行探查。 術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。首先檢查胃