《外科重癥監(jiān)護(hù)治療》PPT課件.ppt

1、外科重癥監(jiān)測(cè)治療,Company Logo,現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unitICU) 是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。 是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展,ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展,ICU在我國(guó)起步較晚： 1970年，北京、天津某些醫(yī)院創(chuàng)建“三衰病房” 1982年，北京協(xié)和醫(yī)院建立了第一張現(xiàn)代意義的ICU病床 1984年，北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科 同濟(jì)醫(yī)院，1992年建立ICU病房,Company Logo,Company Logo,ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展

2、,分類 綜合或普通加強(qiáng)治療病房（GICU） 冠心病加強(qiáng)治療病房（CCU） 神經(jīng)外科加強(qiáng)治療病房（NICU） 呼吸加強(qiáng)治療病房（RICU） 外科加強(qiáng)治療病房（SICU） 急診加強(qiáng)治療病房（EICU),Company Logo,危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)和ICU(critical care medicine),以“復(fù)蘇”概念作基礎(chǔ)的危重癥救治 緊急或即時(shí)的復(fù)蘇 延長(zhǎng)或強(qiáng)化的復(fù)蘇,Company Logo,ICU的特點(diǎn)和任務(wù),救治極危重的患者,擁有高尖科技和 貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備,有熟練掌握這些現(xiàn)代化 儀器設(shè)備的專門醫(yī)療 醫(yī)師人員隊(duì)伍,ICU的組成,ICU的特點(diǎn),收治重要臟器功能不全的病人 連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全面監(jiān)測(cè) 早

3、診斷 找治療 最先進(jìn)的診治手段 ICU專職醫(yī)師與專科醫(yī)師協(xié)同診治,Company Logo,Company Logo,ICU的組織和建設(shè),ICU的職責(zé)及與?？崎g的關(guān)系 專業(yè)化的ICU是完全獨(dú)立的科室，ICU醫(yī)師將全權(quán)負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療工作。 但同時(shí)ICU又是高度開放的、與?？坡?lián)系最廣泛和密切的科室 。 對(duì)待ICU切忌兩個(gè)極端：一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預(yù)；二是完全依賴，將病人棄之不管。 臨床二級(jí)學(xué)科。,收治病人的種類(SICU),嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)器官功能者； 各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來(lái)支持其功能者； 有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，或需

4、要用呼吸器治療者； 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者 麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后等。 急慢性傳染病、晚期腫瘤、腦死亡、原因不能糾治的瀕死病人不屬ICU收治范圍。,設(shè)備,多功能監(jiān)測(cè)儀 心排量測(cè)定儀 肺量計(jì) 脈搏血氧飽和儀 潮氣末CO2監(jiān)測(cè)儀 血?dú)夥治鰞x,呼吸器 氧治療用具 除顫器 輸液泵 各種急救用具等,Company Logo,ICU的組織和建設(shè),人員訓(xùn)練 強(qiáng)健的體魄 能適應(yīng)緊張的工作 有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì) 較強(qiáng)的責(zé)任感和無(wú)私奉獻(xiàn)的精神。 不少SICU主要由麻醉醫(yī)師管理 目前在先進(jìn)國(guó)家已專門設(shè)有危重病醫(yī)學(xué)教育課程，專業(yè)化ICU專家intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，并承擔(dān)ICU的重任。,Company

5、Logo,ICU的組織和建設(shè),ICU的規(guī)模和建制 ICU的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的l2 床位數(shù)以812張為宜 病人與護(hù)士之比約為1：2-3,Company Logo,ICU的組織和建設(shè),ICU的人員要求 ICU醫(yī)生與病人之比為12：1 ICU醫(yī)生可來(lái)源于麻醉科、急診科、外科或內(nèi)科 ICU護(hù)士的篩選十分嚴(yán)格 ICU護(hù)士與病人的數(shù)字比例為2 3：l,Company Logo,ICU的監(jiān)測(cè)和治療,概述 呼吸功能的監(jiān)測(cè)和治療 呼吸功能的監(jiān)測(cè) 呼吸治療 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和調(diào)控 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控 其他器官功能的監(jiān)測(cè)和治療 腎功能監(jiān)測(cè)和治療 肝功能監(jiān)測(cè)和治療 出凝血功能的檢測(cè),Comp

6、any Logo,ICU的監(jiān)測(cè)和治療,概述 對(duì)ICU重癥病人的病情評(píng)估比較復(fù)雜，方法較多，以生理功能紊亂為病情嚴(yán)重程度評(píng)判依據(jù)的評(píng)分系統(tǒng)，有以下三種： 急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估 (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) 死亡概率模型 (mortality probability model, MPM) 簡(jiǎn)化的急性生理功能評(píng)分系統(tǒng) (simplified acute physiology score, SAPS),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation

7、) 評(píng)分系統(tǒng),是將病人的急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)分。 積分071分，積分越高，表示病情越嚴(yán)重。,APACHE評(píng)分系統(tǒng)（病情評(píng)分）,ICU病人病情評(píng)估,專科評(píng)分： 燒傷燒傷指數(shù) 急性胰腺炎R(shí)anson標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化Child-Turcott分類法 心臟功能Goldman多因素危險(xiǎn)指數(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)功能Glasgow昏迷評(píng)分法,呼吸系統(tǒng),呼吸功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病率為3%，而異常者為70%。,監(jiān)測(cè)指標(biāo),基本監(jiān)測(cè) 肺通氣功能 彌散功能 換氣功能 V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt 呼吸肌功能 呼吸力學(xué)功能 血液氣體監(jiān)

8、測(cè) PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2,常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù),呼吸治療,氧治療 氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PaO2)升高，以增加動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。,低流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié),低流量系統(tǒng)常用方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。,FiO2=20+4氧流量(L/min) 正常值:24%99%,高流量系統(tǒng),用文圖里（Venturi）面罩，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定的控制并調(diào)節(jié) 高流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié),通氣功能障礙引起的呼衰: 機(jī)械通氣可糾正。 換氣功能障礙引起的呼衰: 單憑機(jī)

9、械通氣難以改善，應(yīng)采用綜合治療，包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、機(jī)械通氣和PEEP治療。,呼吸治療,機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。 適應(yīng)證： 大手術(shù)、心血管手術(shù)、休克、酸性誤吸綜合征等 各類呼吸功能不全，呼吸參數(shù)：無(wú)呼吸；PaO255mmHg；pH35bpm；肺活量350mmHg； VD/VT0.60；Qs/Qt20%。,常用機(jī)械通氣模式,控制通氣（control-mode ventilation,CMV） 呼吸作功完全由呼吸器承擔(dān)，主要參數(shù)由呼吸器控制。 輔助/控制通氣（assist/ control-mode ventilation，CMV） 病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生正

10、壓同步通氣。當(dāng)呼吸頻率超過預(yù)置頻率時(shí)，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)置值時(shí)，沒有觸發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)為CMV。,常用機(jī)械通氣模式,同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 機(jī)械通氣與自主呼吸相結(jié)合，兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸發(fā)，避免人機(jī)對(duì)抗。 呼氣末正壓通氣治療（positive end-expiratory pressure, PEEP） 呼氣末氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓水平，防止小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功能殘氣量。降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。,常用機(jī)械通氣模

11、式,壓力支持通氣（presure support ventilation, PSV) 反比通氣（inverse ratio ventilation,IRV）,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié),Mode SIMV,A/CMV,PSV VT 812ml/kg VE 610L/min RR 1020次/分 FiO2 30%60% I:E 1:1.52,吸氣時(shí)間（秒） 12 吸氣停頓 00.6 吸氣流速波形 減速波 濕化溫度 3234 壓力報(bào)警 氣道壓上界20% VE報(bào)警 VE上下界20%,循環(huán)系統(tǒng),循環(huán)監(jiān)測(cè) 心電圖監(jiān)測(cè)：了解心率的快慢，心律失常的類型及心肌缺血等。 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，尤其是

12、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)。,呼吸機(jī)的撤離 呼吸衰竭的病因已糾正 循環(huán)功能穩(wěn)定 感染控制 體溫正常 神智清醒 自主呼吸平穩(wěn) 呼吸動(dòng)作有力 吞咽咳嗽反射恢復(fù),血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)： 心率 血壓 心排血量和心功能,有創(chuàng)： CVP 動(dòng)脈壓 PAP、PCWP CCO SvO2,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法,中心靜脈壓,是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近右心房入口處的壓力 主要反映右心室前負(fù)荷 部位： 右頸內(nèi)、鎖骨下、左頸內(nèi)、股靜脈 正常值:512cmH2O,Company Logo,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及其意義,PCWP10mmHg，心臟前負(fù)荷，有循環(huán)血量不足，參考紅細(xì)胞比容及血漿滲透壓，選

13、擇不同的液體補(bǔ)充。 PCWP18mmHg，心臟前負(fù)荷，應(yīng)用利尿劑或血管擴(kuò)張藥，可使PCWP，以保護(hù)心臟功能，CO或不變。 當(dāng)SVR100kPas/L，心臟后負(fù)荷，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。 當(dāng)SVR200kPas/L，心臟后負(fù)荷，用血管擴(kuò)張藥，可使SV和CO，并可降低心機(jī)耗氧量。 當(dāng)心機(jī)收縮力時(shí)，表示CI和LVSWI，可用正性肌力藥物治療。,血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是為了及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)心血管功能的變化，評(píng)估心血管功能，明確診斷，指導(dǎo)治療，制定治療方案，從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，并監(jiān)測(cè)調(diào)整結(jié)果。 主要調(diào)節(jié)指標(biāo)：前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。,前負(fù)荷的調(diào)節(jié),前負(fù)荷主要通

14、過CVP、PAWP的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷 過低：體位和輸液 過高：體位 利尿劑 血管擴(kuò)張藥硝酸甘油,后負(fù)荷的調(diào)節(jié),過高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；過低又影響組織灌注、導(dǎo)致重要臟器缺血。調(diào)控方法： 血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、酚妥拉明、前列腺素E1等 血管收縮藥：去甲腎上腺素,心肌收縮力的調(diào)節(jié),是維持心功能的基礎(chǔ)，任何造成心肌受損及過多作功的因素均可導(dǎo)致心肌收縮力下降。調(diào)控方法： 正性肌力藥物： 洋地黃類：西地蘭 交感胺類：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺 PDE-抑制劑：米力農(nóng) 負(fù)性肌力藥物： 受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾 鈣通道阻滯劑：維拉帕米,其他臟器功能監(jiān)測(cè),腎功能：腎小球?yàn)V過功能和腎小管功

15、能。 肝功能：項(xiàng)目多但缺乏特異性。 出凝血功能：鑒別血管性疾病、血小板疾病和凝血障礙性疾病。 血管性疾?。撼鲅獣r(shí)間、毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn) 血小板疾?。貉“逵?jì)數(shù)、血小板凝集試驗(yàn) 凝血障礙性疾?。耗獣r(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶實(shí)驗(yàn),思考題： 簡(jiǎn)述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義 常見通氣模式,Company Logo,ICU使用價(jià)值的評(píng)價(jià),必須采用規(guī)范的治療途徑。,有一個(gè)具有相當(dāng)權(quán)威的，可以處理出入院政策和協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)務(wù)人員工作的有能力的領(lǐng)導(dǎo)者。,護(hù)士要有相當(dāng)高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備的使用。,護(hù)士和醫(yī)生有十分強(qiáng)的協(xié)調(diào)關(guān)系。,Company Logo,病例,患者，女，40歲，因“重物砸傷后

16、致右髖部疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)”于2005-3-16急診收入我院骨科。 患者入院時(shí)神情，已于急診行補(bǔ)液擴(kuò)容等抗休克處理，入院后生命體征平穩(wěn)。 診斷為骨盆骨折，全身多處軟組織挫傷。 入院檢查： 骨盆X片及CT示：右側(cè)骶骨耳狀關(guān)節(jié)面骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位，周圍軟組織挫傷，右側(cè)恥骨上下支骨折。 胸片、血常規(guī)、血生化基本正常。 腹部CT（平掃）：左腎缺如，余未見明顯異常。,入 院 情 況,Company Logo,病史介紹,輔助檢查： 血?dú)夥治觯簆H7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%； 尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+），潛血（+）； 腎功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol/L； 血氮：112mmol/L； 胸片：右上肺大片致密影，考慮右上肺不張，右膈面抬高，兩側(cè)胸腔積液可能。 胸部B超：左側(cè)積水，肝腎隱窩積液。 腹部B超：腹膜后血腫。,入 SICU 后,Company Logo,病史介紹,輔助檢查： 胸部CT：右下肺部分不張，兩側(cè)胸腔積液，膈下游離氣體影，考慮消化道穿孔。 下腹部CT：下腹部前腹部腹腔內(nèi)片狀低密度氣體影，考慮氣腹可能大，腹腔積液，右側(cè)髖臼、右側(cè)恥骨上支、左側(cè)恥骨聯(lián)合及右側(cè)骶骨、髂骨多發(fā)骨折。 上腹部CT：腹腔內(nèi)大量