新生兒低血糖癥

1、新生兒低血糖癥分類疾病-兒科-新生兒低血糖癥ICD號P70.4概述新生兒糖代謝的特點，容易產(chǎn)生低血糖癥，新生兒低血糖(neonatal hypoglycemia)指血糖值低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值，低血糖易引起腦損傷，導致低血糖腦病，造成不可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，因此要積極防治。流行病學糖代謝紊亂在新生兒期非常常見，新生兒低血糖癥是新生兒期常見病。多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染、敗血癥等。本癥足月兒發(fā)生率為1%5%，低出生體重兒可達15%25%，新生兒窒息約20%30%。低血糖持續(xù)或反復驚厥發(fā)作可引起嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，使腦細胞能量代謝障礙、腦

2、細胞腫脹、軟化、壞死，臨床上出現(xiàn)智力低下、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。病因新生兒糖代謝具有其本身的許多特點，包括對奶與乳制品中糖類物質(zhì)的吸收，血中葡萄糖的穩(wěn)定性差，容易產(chǎn)生低血糖癥與高血糖癥。 新生兒低血糖的病因是多方面的，主要包括以下幾方面。 1.糖原和脂肪貯存不足 胎兒肝糖原的貯備主要發(fā)生在胎齡最后的48周，胎兒棕色脂肪的分化從胎齡2630周開始，一直延續(xù)至生后23周。一方面，低出生體重兒包括早產(chǎn)兒和小于胎齡(SGA)兒的糖原和脂肪貯存量少，另一方面，生后代謝所需的能量相對又高，因而易發(fā)生低血糖癥。有資料證實SGA 兒的糖原合成酶活性較低，因而糖原合成較少，而一些重要器官組織代謝的需糖量卻相對較

3、大。SGA兒的腦對葡萄糖需要量和利用率明顯增高，其腦重與肝重之比由正常的31增大至71，腦對糖的利用為肝臟的2倍。 2.耗糖過多 新生兒患嚴重疾病如窒息、RDS、硬腫癥等均容易發(fā)生血糖低下。這些應激狀態(tài)常伴有代謝率增加、缺氧、體溫和攝入減少。缺氧可促使低血糖癥發(fā)生。缺氧對足月兒和早產(chǎn)兒糖代謝的影響不同，在Apgar評分13分的新生兒中發(fā)生低血糖癥的都是足月兒，因為應激狀態(tài)下足月兒利用葡萄糖迅速，而早產(chǎn)兒利用葡萄糖的能力差。國內(nèi)學者證實處于寒冷或低體溫狀態(tài)下的新生兒低血糖發(fā)生率高，與低體溫兒的產(chǎn)熱能力不能滿足體溫調(diào)節(jié)的需要有關(guān)。新生兒感染時糖代謝率增加，平均葡萄糖消耗率比正常兒增加3倍左右。新生

4、兒糖原異生酶活性低，而感染則加重了糖原異生功能的不足，氨基酸不易轉(zhuǎn)化成葡萄糖。新生兒糖原異生主要靠棕色脂肪釋出甘油進行，感染嚴重時，棕色脂肪耗竭，糖原異生的來源中斷，從而使血糖低下。此外，感染時病人的攝入減少、消化吸收功能減弱，也容易導致低血糖癥。 3.高胰島素血癥 暫時性高胰島素血癥常見于母親患糖尿病的嬰兒。因孕婦血糖高，胎兒血糖也隨之增高，出生后來自母親的葡萄糖中斷而發(fā)生低血糖。嚴重溶血病的胎兒由于紅細胞破壞，紅細胞內(nèi)谷胱甘肽游離在血漿中可對抗胰島素的作用，也可使胎兒的胰島B細胞代償性增生而發(fā)生高胰島素血癥。紅細胞增多癥患兒經(jīng)用枸櫞酸葡萄糖作保養(yǎng)液的血換血后可出現(xiàn)低血糖，因保養(yǎng)液中葡萄糖濃

5、度較高，刺激胰島素分泌，換血后短時間中胰島素水平仍較高。持續(xù)性的高胰島素血癥包括胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥和Beckwith綜合征(特征是體重大，舌大，臍疝和某些畸形伴高胰島素血癥)。 4.內(nèi)分泌和代謝性疾病 患半乳糖血癥的新生兒因血中半乳糖增加，葡萄糖相應減少。糖原貯積病的患兒糖原分解減少，致血中葡萄糖量低?；剂涟彼徇^敏癥的新生兒，母乳中的亮氨酸可使其胰島素分泌增加。其他如腦垂體、甲狀腺或腎上腺等先天性功能不全也可影響血糖含量。 5.遺傳代謝病 偶可見到。發(fā)病機制1.糖代謝特點 葡萄糖是胎兒能量代謝中最主要的營養(yǎng)物質(zhì)，和其他單糖(如果糖、半乳糖)一樣能從母體通過胎盤而簡單地彌散。而蔗糖、乳

6、糖等雙糖則不能通過胎盤屏障為胎兒所利用。近年來對營養(yǎng)物質(zhì)在母胎之間轉(zhuǎn)輸過程的大量研究證實，母體通過胎盤供應單糖之外的其他營養(yǎng)素極其有限，僅包括適量的氨基酸、某些肽類及不飽和脂肪酸，因而葡萄糖在其中具有重要的意義。 正常情況下，胎兒通過胎盤獲得的葡萄糖供應極為恒定，足以滿足其全部能量需要。胎兒血糖水平約為孕婦血糖的60%75%，胎兒從母體攝取并達到這一比率的機制尚不明了。從臍動脈、臍靜脈測得血糖濃度的差異約為310mg/dl(平均差異為56mg/dl)。 胎盤和胎兒均可進行一定量的糖原儲存而調(diào)節(jié)胎兒的血糖，在2024孕周時，肝臟的糖原合成酶較少，糖原儲量還不足以調(diào)節(jié)血糖濃度，而胎盤中糖原合成酶較

7、多，此時主要依靠胎盤釋出糖原調(diào)節(jié)血糖。以后胎盤糖原量逐漸降低直至足月妊娠最后幾周時，由于糖原合成酶在各個臟器中迅速增高，肝糖原儲存量顯著增加，足月時可達80100mg/gm(濕組織)，為正常成人值的兩倍；同樣，心肌糖原量可高達成人值的10倍；骨骼肌的糖原量可高達成人值的35倍；至于肺的糖原量則在妊娠中期達最高峰，至足月時已降低至成人值。營養(yǎng)不良伴宮內(nèi)生長遲緩的胎兒，其糖原儲存常消耗殆盡，這種短缺現(xiàn)象也可見于糖尿病母親伴有妊娠高血壓綜合征，以及伴有胎盤血管功能不足的胎兒中。此外，儲存的糖原在生后即被明顯消耗。正常情況下，胎兒直至足月分娩時都有充裕的糖原供應；在即將分娩前幾個小時因處于應激狀態(tài)，且

8、氧供低下，糖原為分娩提供了足夠的能量；而在出生后一段時間內(nèi)由于嬰兒攝入能量極少，由糖原供能顯得更為必要。由于在這段時期內(nèi)對糖原的利用迅速增高，使肝糖原量降至最初值的10%，到生后23周時才達到成人值；而骨骼肌及心肌內(nèi)糖原的遞降則較為緩慢，但如有窒息存在時心肌糖原量亦可迅速降低。 在出生后糖原量迅速下降的同時，未開奶嬰兒的呼吸商(二氧化碳生成量/氧耗量)可由出生時的1.0下降至第23天的0.75。在建立足夠的喂養(yǎng)后才回升至0.80.85；表明此時的能量代謝，首先依賴于脂肪而非葡萄糖，加上糖原儲備已被很快地耗盡，因此必須保持必要的儲備，作為腦和紅細胞代謝中不可缺少的葡萄糖來源。 血糖濃度由進入血液

9、的葡萄糖量及組織利用率之間的平衡所決定。前者又取決于糖原儲存量、喂養(yǎng)后進入血中的葡萄糖量、糖原的分解作用以及由腎上腺素、17-羥類固醇等所激發(fā)的糖原異生作用；后者則取決于肌肉活動程度，代謝活躍的組織總量，氧的利用和消耗，pH值以及胰島素分泌量。如前所述，出生第一天的胰島素分泌極為遲鈍，故上述平衡的任何失常都能導致低血糖和高血糖。 有大量研究資料表明了激素對葡萄糖代謝的影響。胎兒在第1420周時開始分泌胰島素，對體內(nèi)的血糖穩(wěn)定并不起作用；但能影響血中精氨酸的濃度。提示在胎兒期胰島素的分泌可作用于蛋白質(zhì)代謝；孕婦的胰島素因不能通過胎盤而對胎兒無作用；胎兒直至分娩時胰島B細胞分泌胰島素的功能還不充足

10、，調(diào)節(jié)血糖濃度的效應極為遲鈍。在低胎齡兒中更為顯著；往往須在生后開始喂養(yǎng)后方能起到調(diào)節(jié)糖代謝的作用。除胰島素以外，能調(diào)節(jié)胎兒糖代謝的激素還有垂體激素及腎上腺皮質(zhì)激素。這些激素均為糖原積聚所必需，以上兩種激素缺乏時，二磷酸尿苷葡萄糖轉(zhuǎn)移酶 (使葡萄糖最終形成為糖原)的活性及肝糖原含量顯著降低；而糖原裂解為葡萄糖時，可能需要胰高血糖素及腎上腺素的參與。 2.低血糖引起腦的損傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惟一能量來源是糖，能量需要極大，而糖原儲存量卻極少。如血糖過低，必然影響腦細胞的代謝活動。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位對低血糖的敏感度不同，受損部位及相應癥狀出現(xiàn)的順序也不同。最先是大腦皮質(zhì)和小腦，其次為皮質(zhì)。低血糖

11、導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，發(fā)生新生兒低血糖腦病。低血糖影響腦的供能系統(tǒng)，Na -K -ATP酶功能首先受到影響，造成細胞內(nèi)鉀外流，細胞外鈉進入細胞，引起細胞的腫脹、變性和壞死。另有報道低血糖可減少腦血流灌注而致腦組織損傷。病理表現(xiàn)主要是大腦皮質(zhì)廣泛的神經(jīng)細胞變性和壞死；膠質(zhì)細胞增生，以枕部及基底節(jié)最嚴重，有時可損傷視覺下中樞如丘腦下部、運動、感覺中樞及自主神經(jīng)等低級中樞和基底節(jié)等部位，嚴重時可出現(xiàn)延腦生命中樞功能障礙的癥狀。 近年的研究表明，新生動物與人類新生兒將葡萄糖從血液轉(zhuǎn)運至腦的載體不成熟；動物實驗也表明，新生鼠從血液中滲入腦中葡萄糖的比率僅為成年鼠的1/5；另外，與成年動物相比，未成熟腦對

12、葡萄糖的利用率較低，在正常供氧情況下，生后7天，腦的能量消耗約為成年腦的1/10；另外，在缺氧狀況下，無氧酵解的增加可能也不顯著。 低血糖對腦組織的損傷取決于低血糖的嚴重程度及持續(xù)時間，低血糖所致的神經(jīng)損害類似于缺氧性腦損傷。臨床表現(xiàn)新生兒低血糖常缺乏癥狀，同樣血糖水平時患兒的癥狀輕、重差異很大，原因尚不明。無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多1020倍。 1.癥狀和體征 癥狀和體征常為非特異性，多出現(xiàn)在生后數(shù)小時至1周內(nèi)，或因伴發(fā)其他疾病過程而被掩蓋。主要表現(xiàn)為反應差、陣發(fā)性發(fā)紺、震顫、眼球不正常轉(zhuǎn)動、驚厥、呼吸暫停、嗜睡、不吃等，有的出現(xiàn)多汗、蒼白及反應低下等。 2.低血糖腦病 低血糖會導致中樞

13、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴重時可出現(xiàn)延腦生命中樞功能障礙的癥狀。并發(fā)癥低血糖性休克；低血糖持續(xù)時間長或低血糖的程度重，可引發(fā)新生兒低血糖腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害。實驗檢查1.血糖測定 血糖測定是確診和早期發(fā)現(xiàn)本癥的主要方法。生后1h內(nèi)應監(jiān)測血糖。對有可能發(fā)生低血糖者(如SGA兒)，應于生后第3、6、12、24h監(jiān)測血糖。 以全血標本檢測，足月兒最初3天內(nèi)的血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)，3天后血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)；小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)血糖低于1.1mmol/L(20mg/dl)，3天后血糖低于2.2mmol/L，均稱為新生兒低血糖癥。但目前認為上述低血

14、糖的診斷界限值偏低，事實上血糖在1.72.2mmol/L時常出現(xiàn)低血糖癥狀，給葡萄糖后癥狀即消失。低出生體重兒的低血糖標準是從血糖均值減2個標準差得來的，但不能代表正常值，因為該值本身來源于非正常群體。有的資料提出足月兒生后3天內(nèi)血糖均值為2.83.4mmol/L(5060mg/dl)。也有人報道生后即喂母乳的早產(chǎn)兒，其36h內(nèi)的平均血糖值為3mmol/L(54mg/ dl)。 2.其他檢查 診斷不明確者，根據(jù)需要查血型、血紅蛋白、血鈣、血鎂、尿常規(guī)與酮體，必要時做腦脊液檢查。其他輔助檢查X線胸片、心電圖、超聲心動圖、腦電圖、腦CT等檢查。診斷新生兒低血糖常缺乏癥狀，因此，臨床應對此病提高警惕

15、。主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血糖確診。有相應病史和臨床非特異性癥狀和體征的表現(xiàn)特點，即應及時作實驗室檢測，以早期明確診斷。如新生兒血糖值低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值，即可確診。 1.病史 常有母親糖尿病史，妊娠高血壓綜合征史，嬰兒患紅細胞增多癥、ABO或Rh血型不合溶血病、圍生期窒息、感染、硬腫癥、RDS等史，特別是早產(chǎn)兒、SGA兒以及開奶晚、攝入量不足等情況。 2.臨床表現(xiàn) 有上述臨床表現(xiàn)、特別是經(jīng)滴注葡萄糖液癥狀好轉(zhuǎn)者，或具有無原因解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征患兒，均應考慮本癥。 3.血糖測定及其他檢查 血糖測定是確診和早期發(fā)現(xiàn)本癥的主要手段。生后1h內(nèi)應監(jiān)測血糖。對有可能發(fā)生低血糖者(如SG

16、A兒)，于生后第3、6、12、24h監(jiān)測血糖。診斷不明確者，根據(jù)需要查血型、血紅蛋白、血鈣、血鎂、尿常規(guī)與酮體，必要時查腦脊液、X線胸片、心電圖或超聲心動圖等檢查。鑒別診斷1.低鈣血癥 低鈣血癥是新生兒驚厥的重要原因之一。低血糖和低血鈣均可發(fā)生在新生兒早期，但低血鈣發(fā)生在任何類型的新生兒，血鈣總量低于1.752mmol/L(7.08.0mg/dl)或游離鈣低于0.9mmol/L(3.5mg/dl)。而低血糖多見于低出生體重兒，有相應病史和臨床表現(xiàn)特點，實驗室檢測血糖降低可助診斷。 2.缺氧缺血腦病 多發(fā)生在早產(chǎn)兒和窒息兒，顱內(nèi)超聲檢查有助于診斷。治療1.輸注葡萄糖液 出現(xiàn)低血糖癥狀時，應立即靜

17、脈注入25%葡萄糖液24ml/kg(早產(chǎn)兒可用10%葡萄糖液2ml/kg)，速度為1ml/min。隨后繼續(xù)滴入10%葡萄糖液，速度為35ml/(kgh)；葡萄糖液滴入速度為58mg/(kgmin)，以維持正常血糖水平。如為糖原貯備不足引起的低血糖(如SGA兒)，或血糖不能維持正常水平時，可將繼續(xù)滴入的葡萄糖液改為12.5%15%葡萄糖液，以810ml/(kgmin)的速度輸注。 在血糖2.2mmol/L達12天后，可改為5%葡萄糖液滴注后漸停。在血糖穩(wěn)定以前，每天至少測血糖1次。 2.輸入氯化鈉和氯化鉀 2448h后，輸入的溶液中應含生理需要量的氯化鈉和氯化鉀。 3.及時喂奶 癥狀好轉(zhuǎn)后及時喂

18、奶，同時逐漸減少葡萄糖的輸入。 4.激素療法 如用上述方法補充葡萄糖仍不能維持血糖水平，可加用激素療法。 (1)氫化可的松：510mg/(kgd)，致癥狀消失、血糖恢復正常后2448h停止。激素療法可應用數(shù)天至1周。 (2)高血糖素(glucagon)：0.10.3mg/kg肌注，必要時6h后重復應用。 (3)腎上腺素和生長激素：僅用于治療慢性難治性低血糖癥。 5.病因治療 此外，應積極治療原發(fā)病。如半乳糖血癥應完全停止乳制品，代以不含乳糖的食品；亮氨酸過敏的嬰兒，應限制蛋白質(zhì)；糖原貯積癥應晝夜喂奶；先天性果糖不耐受癥則應限制蔗糖及水果汁等。 6.其他 治療期間還需保持一定環(huán)境溫度，以降低熱能消耗，并監(jiān)測血糖變化。預后低血糖發(fā)生神經(jīng)損害至腦損傷預后不好，低血糖對腦組織的損傷取決于低血糖的嚴重程度及持續(xù)時間，多數(shù)作者認為癥狀性低血糖預后較差，但無癥狀的低血糖持續(xù)時間過長，也會導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 一般能及時診斷處理，預后良好；無癥狀性低血糖癥比癥狀性預后好；早產(chǎn)兒、SGA兒和伴有原發(fā)疾病的患兒，