糖尿病患者的麻醉PPT參考幻燈片

1、第二十三章 糖尿病患者的麻醉,方茂林,1,案例1 糖尿病患者擇期手術的麻醉管理,摘要：患者男，58歲。反復發(fā)作性右上腹痛1年余。入院查體：神志清楚，血壓135/81mmHg，心率76次/分，呼吸17次/分，體溫36.8?；颊咦栽V患糖尿病十年余，平時采取運動、減肥與口服降糖藥治療，血糖控制尚平穩(wěn)，否認高血壓、心臟病等病史。入院檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖未見明顯異常。腹部B超與入院初步診斷：膽囊結石，慢性膽囊炎。擬行LC。,2,2020/9/4,糖尿病的分類、臨床表現(xiàn)及治療原則 臨床上分為：1型糖尿?。?型糖尿?。粻I養(yǎng)不良性糖尿??；其他繼發(fā)性糖尿病，如繼發(fā)于胰腺疾病或其他內分泌疾病，或繼

2、發(fā)于一些抗高血壓藥、噻嗪類利尿藥及精神病藥物等使用后，也可因某些遺傳綜合癥引起。 典型糖尿病臨床表現(xiàn)為“三多一少”晚期糖尿病患者可出現(xiàn)廣泛的微循環(huán)及大血管病變，導致視物模糊或雙目失明、腎衰竭、肢端壞死、心腦血管病變、易患感染性疾病等 糖尿病的治療 一般性治療，飲食控制，口服降糖藥或使用胰島素治療,3,2020/9/4,4,2020/9/4,問題1:糖尿病患者外科手術的術前評估注意事項主要有哪些？ 1詳細了解病史 2判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器功能與代謝的影響 3是否合并高血壓 4是否合并有自主神經(jīng)病變 5是否合并糖尿病腎臟病變 6手術類別與創(chuàng)傷因素,5,2020/9/4,問題2 糖尿病患

3、者如何進行術前準備？ 1、控制血糖 圍術期血糖的控制可明顯降低手術并發(fā)癥，改善手術治療效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良 術前充分了解病情，進行必要的檢查 術前糾正代謝異常，盡量恢復血糖、尿糖、電解質。積極治療并發(fā)癥，改善其功能狀態(tài) 控制血糖：一般擇期手術術前空腹在8.3-11.1mmol/L,尿糖陰性或24小時在0.5g/dl以下，尿酮體陰性。,6,2020/9/4,2、術前準備要點 對術前口服降糖藥的患者術前一天改用正規(guī)胰島素控制血糖。術前已使用胰島素者，接受小手術的患者可繼續(xù)原治療方案；對于術前使用長效或中效胰島素的患者，最好術前1-3天改用正規(guī)胰島素，以免術中發(fā)生低血糖。

4、 合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應禁止行擇期手術 對于急診手術，應考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允許的情況下，應抓緊時間做必要的術前準備和處理，盡可能在術前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，血糖控制在8.3-11.1mmol/L、尿酮體消失、酸中毒糾正后方可手術。,7,2020/9/4,術前應積極治療糖尿病并發(fā)癥，對合并有感染的手術患者在術前應積極采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及處理局部感染病灶。 對于甲狀腺或腹腔手術、感染膿腫切開引流等應激性較大的手術，應增加胰島素用量，使術后糖尿病癥狀改善，減少術后并發(fā)癥。 手術應安排在第一臺術前禁食期間酌情靜脈輸注葡萄糖。 術前檢查除血糖、尿

5、糖外還應包括學、尿常規(guī)，電解質，腎功能，心電圖。,8,2020/9/4,糖尿病診斷標準： WHO糖尿病專家委員會標準： 1具有糖尿病癥狀空腹血糖7.8mmol/L，兩次以上 2具有糖尿病癥狀，任意時間血糖11.1mmol/L 3空腹血糖低于7.8mmol/L,疑有糖尿病者應接受75g葡萄糖耐量試驗。服糖后2小時血糖超過11.1mmol/L. 4無糖尿病癥狀者OGTT試驗2小時11.2mmol/L,同時1小時也要11.2mmol/L,或空腹血糖7.8mmol/L. 理想的血糖濃度空腹8.3mmol/L，餐后不超過10mmol/L,9,2020/9/4,問題3 糖尿病患者的麻醉中監(jiān)測指標有哪些？

6、術中常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，有創(chuàng)監(jiān)測如直接動脈測壓，肺動脈漂浮導管等及時了解循環(huán)動力學變化 術中加強呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄積 監(jiān)測尿量，了解腎功能狀態(tài) 根據(jù)病情反復測定血糖、尿糖、尿酮體，依據(jù)檢測結果予以適當治療,10,2020/9/4,問題4 糖尿病患者麻醉方法如何選擇？ 理想的麻醉方式應有效的減少應急反應，避免影響機體代謝。麻醉方式選擇應根據(jù)病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度、手術部位、大小和手術要求等，盡可能選用對糖代謝影響小的麻醉方法和藥。 局部麻醉和神經(jīng)阻滯對機體生理功能影響小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對于四肢手術較為適宜。但應注意局麻藥量較大時可發(fā)生心肌抑

7、制，應嚴密觀察，及時處理。 椎管內阻滯對機體影響較小，對于四肢、下腹部及盆腔手術合適。但糖尿病患者對感染的抵抗能力差，應嚴格無菌操作。,11,2020/9/4,椎管內阻滯時由于患者缺乏有效的壓力反射調節(jié)功能，易出現(xiàn)明顯的血壓下降。 全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用異氟烷、七氟烷等對血糖影響小的藥物。40%糖尿病患者喉鏡顯露聲門困難。糖尿病患者對氣管插管的心血管反應過強，麻醉誘導期應維持適宜的麻醉深度。,12,2020/9/4,問題5 糖尿病患者麻醉管理注意事項？ 1術前需口服降糖藥的患者在接受短小手術時，術前可不停用降糖藥，術中及術后應反復測定血糖水平。 2對于較大手術的患者，術中應

8、采取皮下注射半量的中效或長效胰島素。同時靜注含糖液100ml/h。 3對于術前已使用長效或中效胰島素的患者，最好術前1-3天改用正規(guī)胰島素。 4術中一般不輸含糖液體，以免出現(xiàn)高血糖。 5合并嚴重心臟疾患或自主神經(jīng)功能異常的患者對于對血管有抑制作用的麻醉藥、血管擴張藥較敏感，容量不足及失血時容易出現(xiàn)血壓下降，且程度較重。 6合并有自主神經(jīng)癥狀患者常胃排空延遲，應注意防止麻醉誘導期間發(fā)生反流誤吸。 7長期使用胰島素的患者在體外循環(huán)后期采用魚精蛋白逆轉肝素的殘余作用時應非常小心慎重。,13,2020/9/4,案例二 糖尿病合并酮癥酸中毒的急診手術麻醉,患者女，55 歲。下腹部劇烈疼痛10小時入院。神

9、志淡漠，血壓170/61mmHg,心率106次/分，呼吸23次/分。鼻導管吸氧SPO2 91%。 病史：糖尿病30余年，平時使用NPH和普通胰島素控制血糖。否認有高血壓心臟病病史。急診入院急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)，心電圖無明顯異常。B超示盆腔積液中度，右卵巢腫大。入院診斷：右卵巢膿腫破裂。急診擬行：剖腹探查+右側卵巢及附件切除術。,14,2020/9/4,問題1 作為值班住院醫(yī)師并負責此急診，你將如何完善術前訪視，并簽署麻醉知情同意書？ 問題2 完成并簽署麻醉同意書后，你仍需作哪些麻醉前緊急準備？ 問題3 患者腹痛劇烈，平車推入。應該完成哪些麻醉準備？采取何種麻醉方案？需要完善哪些監(jiān)測？

10、問題4 患者目前處于什么狀態(tài)？,15,2020/9/4,1考慮糖尿病及可能合并酮癥酸中毒。應加強監(jiān)測，備強化胰島素治療，注意補充液體，糾正水、電解質和酸堿失衡，避免繼發(fā)性低血糖癥。 2高血壓等心、腦、血管系統(tǒng)受損程度的緊急評估。 3醫(yī)師間的溝通 建議下達病危通知書并告知術后拔管困難，須轉ICU強化治療。簽署麻醉同意書并向上級醫(yī)師報告。,16,2020/9/4,糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點: 1早期的主要表現(xiàn)為多尿、多飲、口渴、疲倦；失代償后常有惡心嘔吐及嚴重失水、尿少或糖尿病的急腹癥（腹痛）或中樞神經(jīng)受抑制出現(xiàn)嗜睡、頭疼、意識模糊、煩躁、昏迷。 2在體征上有皮膚干燥，脫水，呼吸深大，有爛蘋果味

11、3尿液 尿糖、尿酮強陽性。腎功能嚴重受損者尿糖、尿酮與血糖血酮不相稱。 4血糖多在16.7-33.3mmol/L,血酮體多在4.8mmol/L以上。 5二氧化碳監(jiān)測在失代償期可能數(shù)值偏低 6血鈉多數(shù)降低，白細胞計數(shù)增高。,17,2020/9/4,麻醉前除常規(guī)準備外，需要準備有創(chuàng)動脈監(jiān)測、橈動脈穿刺、動脈血氣分析、電解質與血糖測定，開放較粗的靜脈通路以積極擴容，防治低血壓、高血糖酮癥或無癥狀性低血糖引起昏迷不醒的發(fā)生，并對癥處理。 麻醉藥物與麻醉方式與應激反應的控制 揮發(fā)性麻醉藥抑制應激反應的程度最小。一些靜脈麻醉藥可部分改變應激反應的內分泌與代謝成分。,18,2020/9/4,糖尿病酮癥酸中毒

12、的治療要點; 1給予正規(guī)胰島素控制血糖 首次劑量推注10U，隨后靜脈連續(xù)輸注 2補充液體 給予生理鹽水1-2L擴容，適當補鉀、磷和鎂離子 3糾正酸中毒 一般不需要，PH7.1或出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定時快速靜滴碳酸氫鈉等糾正酸中毒 4應解除各種誘因,19,2020/9/4,案例3 糖尿病患者術中發(fā)生急性肺栓塞,患者女，67歲。平素體型極度消瘦，46Kg。車禍導致左髖部疼痛伴活動受限1天入院。體查：體溫36.3，心率76次/分，血壓120/61mmHg，術前否認高血壓、心臟病及慢性支氣管炎。自訴糖尿病10余年，一直通過鍛煉及控制飲食調整，術前血糖為8.5mmol/L,入院后未予以調整血糖等治療。術前檢

13、查：Hb87g/L，凝血常規(guī)未見明顯異常。術前診斷：左股骨頸骨折。擬施手術：左全款置換。入室搬動體位后出現(xiàn)血壓驟降（50/31）心率167次/分，呼吸急促，呈喘息樣呼吸，口唇發(fā)紺，氧飽和度降至不報數(shù)值，呼之不應。,20,2020/9/4,該患者發(fā)生什么危急情況？ 搬動體位后下肢深靜脈栓子脫落，發(fā)生急性肺栓塞 糖尿病患者發(fā)生深靜脈栓塞的易感因素 一般多見于某些特殊的繼發(fā)性糖尿病患者。如胰腺腫瘤切除術后、胰高血糖素瘤。胰高血糖素瘤是起源于a細胞的一種罕見的胰腺內分泌腫瘤，主要臨床特征為產(chǎn)生和分泌過多的胰高血糖素，從而表現(xiàn)為高血糖、糖尿病，12%-35%患者合并血栓、栓塞。,21,2020/9/4,

14、搬動體位后發(fā)生了急性肺栓塞，如何緊急處理？、 緊急給藥，氣管內插管機械通氣控制呼吸；采用食管旁超聲完成肺栓塞的快速評估；給予肝素治療，防止血栓進一步脫落。 糖尿病患者心腦血管等并發(fā)癥的防治 糖尿病心臟病除一般冠心病表現(xiàn)外還有： 靜息時心率增快，90次/分以上，主要是自主神經(jīng)病變引起的 冠心病癥狀不典型，表現(xiàn)為隱匿性冠心病或無痛性心肌梗死 心梗并發(fā)癥較常見，如合并心衰、休克、心臟破裂等 可因各種感染、應激、手術麻醉等導致患者猝死,22,2020/9/4,案例4 糖尿病患者術后昏迷不醒,患者女，60歲，左側下肢疼痛，進行性跛行加重2月入院。既往糖尿病高血壓病史5年余，2年前有輕度腦梗死，治療后無明

15、顯后遺癥。平時口服尼莫地平及二甲雙胍治療，入院診斷：左股骨頭壞死。入院后血壓及血糖控制尚平穩(wěn)，擇期行全髖置換。腰麻平面達T10，手術開始前給予地佐辛5mg，咪達唑侖1mg，術中生命體征平穩(wěn)，術畢患者意識喪失，測血糖9.1mmol/L，腦部CT未見新發(fā)梗死病灶。血乳酸進行性升高，5小時后5.9mmol/L，10小時后12.6mmol/L.給予胰島素持續(xù)泵入及糾正酸中毒處理，患者未蘇醒。1周后復查腦CT示大面積腦梗死，經(jīng)上級醫(yī)院多學科會診意見：脂肪栓塞可能。,23,2020/9/4,糖尿病患者圍術期發(fā)生昏迷的原因？ 首先考慮糖尿病因素 需要快速鑒別診斷有無糖尿病非酮癥性高滲性昏迷或嚴重的糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病患者圍術期發(fā)生腦卒中、肺栓塞或腦栓塞也會引起昏迷,24,2020/9/4,非酮癥性高滲性昏迷的病理