主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤.ppt

1、主動(dòng)脈夾層,定義,夾層動(dòng)脈瘤(AD) 因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermural hematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。,彈力層,內(nèi)膜層,病因,(一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見的合并因素,發(fā)病機(jī)制,年長(zhǎng)者：中層肌肉退行變?yōu)橹?年輕者：彈性纖維為主,先決條件： 動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷,主動(dòng)脈壁壓力：500mmHg,

2、發(fā)病,分型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈） Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型） Kirklin 分型： 近端 遠(yuǎn)端 Cooley 分型：A、B、C、D,分型,Classification of Aneurysm (Cooley),Type A Type B Type C Type D,特點(diǎn)： 多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛 出血癥狀 缺血癥狀 壓迫癥狀 心功能不全癥狀,臨床表現(xiàn),74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。AD

3、的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。 近端夾層動(dòng)脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤則位于肩胛間區(qū)。DeBakey 型夾層動(dòng)脈瘤的病人，疼痛從前胸到頸部，傳到肩胛間區(qū)。 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于、型 腹部劇痛 常見于型,疼痛,疼痛部位,突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見并發(fā)癥 目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見 這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上

4、必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,急性心肌梗塞,積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血 臨床易誤診為心包炎,心包填塞,多由于型并發(fā)外膜破裂所致 易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等,休克,神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等 易誤診為腦血管意外。 發(fā)病機(jī)制 無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外 夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。,神經(jīng)系統(tǒng)病變,常見于型 ,是由于主動(dòng)脈

5、夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭,嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭,聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等,其它罕見的臨床表現(xiàn),常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括 主動(dòng)脈造影術(shù) 計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT) 磁共振 (MRI) 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG) 血管內(nèi)超聲。,影像學(xué)檢查,胸片,少數(shù)病例可以在胸 片上見到縱膈增寬 或主動(dòng)脈增寬,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,

6、有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100% MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),DeBakey I型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像,DeBakey III型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像,經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE,經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE) 目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù) 其診斷AD的敏感性達(dá)到98%99%,特異性達(dá)

7、77%97%,血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) ,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。,血管內(nèi)超聲,高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),診斷要點(diǎn),急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 起病超過2月為慢性期 亞急性期 主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約

8、90%一年內(nèi)死亡。 AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一 。,病程分類,治療,藥物治療 手術(shù) 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,藥 物 治 療,的藥物治療的必要性 藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療 對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療. 長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。 的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo) 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮 ,降低dp/dt,使搏動(dòng)性張力下降。,藥物治療,較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物 其他抗高血壓作用的藥物 CCB 利尿劑 ACEI A

9、RB 受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對(duì)癥、支持治療,藥物治療,藥物治療指征: 無并發(fā)癥的 DeBakey 型 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性夾層 病情已不可能實(shí)施手術(shù),藥物治療的臨床目標(biāo),患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn) 血壓不超過120/70mmHg 心率不超過70bpm,外科治療的歷史,20世紀(jì)50年代早期。Gross, Swan, Lam及De Bakey等相繼報(bào)道部分切除或用各種自體及異體移植物成功治療降主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈瘤。 1956年，Cooley和DeBakey首次報(bào)道成功在體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈切除并以同種移植物替換。 1957年，DeBakey等首次成功在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤切

10、除并行人造血管置換。 1968年Bentall等報(bào)道主動(dòng)脈瓣置換加升主動(dòng)脈替換，這成為治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈根部瘤的經(jīng)典手術(shù)。,外科治療的歷史,1981年Cabrol等于報(bào)道以人造血管將左右冠狀脈端端連接，再將人造血管側(cè)壁與絳綸血管行側(cè)側(cè)吻合。 1983年“象鼻(elephant trunk)手術(shù)”由Borst首先報(bào)道應(yīng)用于治療累及升、弓及降部胸主動(dòng)脈瘤的一種手術(shù)方式。 1994年血管腔內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為III型夾層動(dòng)脈瘤的治療開辟了一個(gè)新的空間。 1996年Kato等首次報(bào)道采用支架“象鼻”手術(shù)(stented elephant trunk procedure)治療累及胸降主動(dòng)脈的動(dòng)

11、脈瘤和主動(dòng)脈夾層，后來Sueda 等和Mizuno等將這一技術(shù)擴(kuò)大應(yīng)用于A型主動(dòng)脈夾層。,手術(shù),近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀 直徑大于5厘米 動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 ) 主動(dòng)脈瓣反流 逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。 急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。,手術(shù)方法,根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換 升主

12、動(dòng)脈替換： Wheat術(shù) 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk 胸主動(dòng)脈替換 腹主動(dòng)脈替換 胸、腹主動(dòng)脈替換 全替換主動(dòng)脈替換 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù),血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取 近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通 夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn) 近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大 對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者 可能成為與外科手

13、術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分,夾層動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方法,“象鼻手術(shù)”示意圖,“象鼻手術(shù)”示意圖,“象鼻手術(shù)”示意圖,“象鼻手術(shù)”示意圖,Bentall 手術(shù),介入治療,介入治療,術(shù)后主要并發(fā)癥,肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成， 術(shù)中應(yīng)避免過分壓迫和牽拉肺組織 吻合口破裂 ：吻合強(qiáng)度不夠；術(shù)后血壓控制不力等 截 癱 ：主要是由于術(shù)中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對(duì)肋間動(dòng)脈段脊髓供血的側(cè)支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動(dòng)脈瘤應(yīng)采用深低溫停循環(huán)方法手術(shù) 左側(cè)膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時(shí)易致?lián)p傷 術(shù)后滲血：可應(yīng)用抑肽酶、

14、纖維蛋白元和立止血等 胸腔感染：不要保留動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)膜層 腦損傷：充分進(jìn)行腦保護(hù) 代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質(zhì)、血脂等監(jiān)測(cè),入院評(píng)估,疼痛 疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。 與夾層累及的部位有關(guān)： 升主動(dòng)脈夾層多為胸前區(qū)疼痛， 胸降主動(dòng)脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛， 腹主動(dòng)脈夾層疼痛位于腰部。,入院評(píng)估,血壓 接診時(shí)血壓正?；蜓獕狠^高 但外周末稍灌注多不良 表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。 出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。,入院評(píng)估,外周脈搏 相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻 無名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈

15、搏減弱 左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。,護(hù)理診斷,疼痛 ： 根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。 血管破裂出血: 與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓維持在6075mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。,護(hù)理診斷,缺氧 : 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。 有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) : 與血管內(nèi)膜受損

16、，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。 焦慮、恐懼: 與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān) 。向患者講解近年來內(nèi)科治療和外科手術(shù)的進(jìn)展。,護(hù)理,控制血壓： 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。 A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。,護(hù)理,B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸

17、甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，0.51g（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入110g（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min. C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰

18、化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。,護(hù)理,疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)46h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。,護(hù)理,心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)

19、測(cè)感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床23周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。,護(hù)理,組織灌注 在夾層形成過程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相

20、應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。,護(hù)理,腎灌注不良時(shí) 腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每12d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。 急性腎功能衰竭早期，無腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，對(duì)循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。,護(hù)理,飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。,護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理 A.