重癥醫(yī)學(xué)課件：體溫監(jiān)測(cè)、出凝血監(jiān)測(cè)、氧療

1、體溫監(jiān)測(cè)、出凝血監(jiān)測(cè)、氧療,1,第一部分 體 溫 監(jiān) 測(cè),學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),一、正確評(píng)估正常體溫及波動(dòng)范圍 二、發(fā)熱的原因及處理原則 三、低體溫產(chǎn)生的原因，不良影響、預(yù)防和處理。,2,相關(guān)知識(shí),（一）體溫的形成,體溫:指身體內(nèi)部的溫度。由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)，維持產(chǎn)熱與散熱的動(dòng)態(tài)平衡。,產(chǎn)熱,散熱,3,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),(糖、脂肪、蛋白質(zhì)),氧化分解,釋放能量,產(chǎn)熱,1.產(chǎn)熱,增加產(chǎn)熱因素,故:熱主要是由于人體新陳代謝和骨骼 肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生。,（二）產(chǎn)熱與散熱,相關(guān)知識(shí),a交感N興奮代謝率上升 b甲狀腺激素代謝率上升 c骨骼肌運(yùn)動(dòng)： 寒冷環(huán)境中寒戰(zhàn)產(chǎn)熱,體溫升高,4,故：散熱器官是皮膚、呼吸、排泄,2散熱

2、,1）輻射：在低溫環(huán)境中的主要散熱方式 2）傳導(dǎo)：,4）蒸發(fā)：在環(huán)境溫度高于人體皮膚溫度時(shí)的主要散 熱方式。,（二）產(chǎn)熱與散熱,相關(guān)知識(shí),人體以物理方式散熱,3）對(duì)流：,5,1. 疾病對(duì)體溫的影響； 2. 手術(shù)麻醉期間多種因素： 術(shù)前用顛茄類(lèi)藥物抑制汗腺分泌; 麻醉藥物對(duì)體溫中樞的影響、 手術(shù)室環(huán)境溫度、手術(shù)敷料覆蓋; 大量輸血輸液; 術(shù)中并發(fā)惡性高熱; 甲狀腺危象（thyroid crisis）等因素；,體溫影響因素,體溫監(jiān)測(cè)是臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 危重病人通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚溫度及中心溫度的溫度梯度，可判斷末梢循環(huán)狀態(tài)是否改善，休克是否糾正。,6,第一節(jié) 體溫監(jiān)測(cè)的方法,7,（一）玻璃內(nèi)汞溫度計(jì)

3、是最常用的溫度計(jì)。 （二）電子溫度計(jì)：熱敏電阻和溫差電偶溫度計(jì)。 優(yōu)點(diǎn)： 具有測(cè)量精確靈敏。 直接數(shù)字顯示。 遠(yuǎn)距離測(cè)溫。 常用于手術(shù)麻醉期間和危重病人的體溫監(jiān)測(cè)。,一、測(cè)溫方法,8,二、測(cè)溫部位,測(cè)溫的部位可分為中心和體表兩部分。 機(jī)體內(nèi)部的溫度稱(chēng)為中心溫度（core temperature）；-準(zhǔn)確可靠。血液循環(huán)豐富，受環(huán)境因素影響小。 體表各部位溫差很大，取其平均值。,9,（一）口腔溫度（oral temperature） 病人張口呼吸，測(cè)溫前冷熱飲食可造成誤差。 麻醉和昏迷病人以及不合作者不適用。 （二）腋窩溫度（axillary temperature） 一般認(rèn)為腋溫比口腔溫度低0.

4、30.5。,10,（三）直腸溫度（肛溫，rectal temperature） 溫度計(jì)置入深度一般為小兒23cm，成人610cm。 缺點(diǎn)：直腸溫度反應(yīng)較慢，尤其在體外循環(huán)降溫和復(fù)溫過(guò)程中，存在明顯的溫度滯后現(xiàn)象。 （四）鼻咽溫度（nasopharyngeal temperature）和深部鼻腔溫度 可反映腦的溫度； 隨血溫變化迅速，是目前監(jiān)測(cè)中心溫度常用的部位。 缺點(diǎn)：受呼吸氣流溫度的影響； 有可能損傷粘膜而鼻出血：肝素化的病人不宜使用。,11,（五）食管溫度（esophageal temperature） 食管內(nèi)測(cè)溫與探頭的位置深淺關(guān)系較大。 食管溫度對(duì)血溫的改變反應(yīng)迅速，是體外循環(huán)期間降溫

5、和復(fù)溫過(guò)程中監(jiān)測(cè)中心溫度較好的方法。 小兒食管測(cè)溫時(shí)置管深度為10+（2年齡/3）。 （六）鼓膜溫度（tympanic membrane temperature） 鼓膜溫度與腦溫相關(guān)良好，是目前測(cè)量中心溫度最準(zhǔn)確的部位。 鼓膜脆弱易受損傷。,12,（七）其他部位測(cè)溫 皮溫應(yīng)測(cè)10個(gè)點(diǎn)以上取其平均值才有臨床意義。 用4點(diǎn)法，即平均皮膚溫度0.3（胸部溫度+上臂溫度）+0.2（大腿溫度+小腿溫度）。 皮膚溫度可間接反映外周灌注狀態(tài)。 肌肉測(cè)溫是將測(cè)溫裝置的細(xì)針刺入三角肌。研究證實(shí)，惡性高熱時(shí)，肌肉溫度的升高先于其他部分的溫度具有診斷價(jià)值。,13,第二節(jié) 體溫監(jiān)測(cè)的臨床意義,14,一、正常體溫及生理

6、波動(dòng),部位,平均溫度,正常范圍,口溫,37.0,（36.337.2）,肛溫,37.5,腋溫,36.7,（36.537.7）,（36.037.0 ）,（一）正常體溫,15,（二）生理變化：體溫波動(dòng)0.51內(nèi),一、正常體溫值及生理變化,1晝夜：清晨26時(shí)最低，下午28時(shí)最高,2年齡： 嬰幼兒成年老年,3性別：女性男性。女性排卵后排卵前,4運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后體溫升高,5、其他：環(huán)境、情緒,16,人體體溫保持相對(duì)恒定： -自主性體溫調(diào)節(jié)；有意識(shí)的行為調(diào)節(jié)。 自主性體溫調(diào)節(jié)是在丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，通過(guò)神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過(guò)程，從而維持體溫相對(duì)恒定。 危重病人體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，內(nèi)環(huán)境的改變等，均可

7、致體溫過(guò)高或過(guò)低。 中心與外周溫度梯度是外周循環(huán)是否充足的有益指標(biāo)。當(dāng)外周血管收縮及低心排時(shí)，溫度梯度增加；而當(dāng)心排出量增加時(shí)隨著外周血流的增加，溫度梯度數(shù)值減少。因此可用于判斷治療反應(yīng)。,17,二 、體溫升高,指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫超過(guò)正常范圍。,原因：感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱,體溫過(guò)高（又稱(chēng)發(fā)熱）：,18,分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）,體溫升高,發(fā)熱,分度,低熱 37.538 中熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41 ,人體最高耐熱為40.641.4 ,高達(dá)43 則 很少存活，直腸溫度持續(xù)超過(guò)41 可引起永 久性腦損傷,19

8、,體溫升高的熱型,1.稽留熱 體溫持續(xù)于3940以上，24h波動(dòng)在1以內(nèi)。 可見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、恙蟲(chóng)病等極期。 2.馳張熱 體溫24h內(nèi)波動(dòng)2以上，波動(dòng)的下限仍高于正常體溫。體溫常在39以上。 多見(jiàn)于膿毒血癥、重癥結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎。 3.間歇熱 發(fā)熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，體溫突然上升至39以上，常伴有寒戰(zhàn)，數(shù)小時(shí)后恢復(fù)正常。 常見(jiàn)于瘧疾、化膿性局灶性感染。,特殊的熱型，有助于鑒別診斷。,20,4.雙峰熱 體溫曲線24h內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)發(fā)熱高峰。 見(jiàn)于惡性瘧，革蘭陰性桿菌敗血癥、黑熱病等。 5.不規(guī)則熱 發(fā)熱無(wú)規(guī)律性。 見(jiàn)于流感、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱等。 危重病人由于抗生素、解熱藥和腎上腺

9、皮質(zhì)激素的應(yīng)用，以及機(jī)體的代償反應(yīng)能力的降低，發(fā)熱的程度和熱型有極大的改變。,21,發(fā)熱,原因,1.感染性疾病： 占大多數(shù)。 各種病原體，如細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的各種急、慢性傳染病和急、慢性全身或局灶性感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。 病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素，作用于單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)而釋放出致熱原導(dǎo)致發(fā)熱。 除原發(fā)因素外，危重病人免疫功能低下，使用多種抗生素引起的菌群失調(diào)，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和體腔引流等都會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性感染。,22,發(fā)熱,原因,2.非感染性疾病發(fā)熱： （1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：機(jī)械性、物理性或化學(xué)性組織損害，如創(chuàng)傷或手術(shù)對(duì)組織的損傷、血腫的吸收、大面積燒傷等；血管栓塞或血栓形

10、成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟或肢體壞死；組織壞死與細(xì)胞破壞如惡性腫瘤、白血病、溶血反應(yīng)。 （2）抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病、輸血反應(yīng)等。 （3）內(nèi)分泌或代謝失常：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度失水、惡性高熱等。 （4）體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：如中暑、腦外傷、腦溢血、下丘腦腫瘤等。 （5）環(huán)境溫度及濕度太高，病人覆蓋物太多而影響散熱，長(zhǎng)時(shí)間吸入加溫氣體等。,23,病人處理原則,1、病因治療是關(guān)鍵！ 明確診斷，積極治療原發(fā)病、清除感染灶、合理選擇抗生素。,發(fā)熱,24,病人處理原則,2、對(duì)癥治療 物理降溫； 藥物降溫； 維持水、電解質(zhì)平衡。,發(fā)熱,25,三、體溫降低,體溫過(guò)低：體溫低于正常范圍

11、（T35）,高危人群,老年患者 嬰幼兒 危重患者 手術(shù)麻醉患者,26,體溫減低的原因： 患者狀況 危重患者失去控制熱量丟失和產(chǎn)生足夠熱量的能力，極度虛弱、酒精中毒、藥物中毒、腦部外傷、腦腫瘤、內(nèi)分泌疾病等；老年產(chǎn)熱少；小兒體溫調(diào)節(jié)差、體表面積大,體溫受環(huán)境溫度影響大。 手術(shù)因素 術(shù)野大、時(shí)間長(zhǎng)、液體涼。 環(huán)境溫度低 熱量丟失過(guò)多。,27,體溫降低對(duì)機(jī)體不良影響,外周血管收縮-血壓升高； 心律失常-房顫、房撲、室性異位心律，甚至室顫； 心肌抑制-心功能下降； 寒戰(zhàn)-增加耗氧量； 改變血液粘稠度氧、離曲線左移-臟器缺血、缺氧； 影響凝血機(jī)制；,28,體溫降低的預(yù)防及處理,1適宜的環(huán)境溫度 如保暖，

12、保濕等 復(fù)溫 營(yíng)養(yǎng)支持 4. 維持循環(huán)穩(wěn)定,29,低溫治療,低溫是心臟驟停后的腦保護(hù)措施；腦局部低溫的益處： 降低腦組織需氧量 抑制ATP的減少、抑制白三烯和自由基生成 降低腦水腫和缺血再灌注 低溫能改善休克動(dòng)物的存活率 休克復(fù)蘇中 中度低體溫的益處： 降低心肌氧耗，維持心血管功能和心肌灌注， 避免心動(dòng)過(guò)速、左室功能降低、呼吸快,30,第二部分 出凝血監(jiān)測(cè),學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),一、了解正常的止血和凝血機(jī)制 二、熟悉出凝血監(jiān)測(cè)的方法 三、掌握出凝血監(jiān)測(cè)在圍手術(shù)期的應(yīng)用 四、熟悉DIC的概念、病因、診斷以及防治措施,31,理論概述,正常止血機(jī)制包括：血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。 正

13、常情況下，凝血和抗凝系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，平衡失調(diào)即導(dǎo)致異常的出血或血栓形成。,32,第一節(jié) 出凝血監(jiān)測(cè)的分類(lèi),一、臨床監(jiān)測(cè) 二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),33,表11-1 出血病人的臨床監(jiān)測(cè),34,（一）出血的原因,常見(jiàn)的出血原因： 1.局部原因：如術(shù)中止血不全、外傷、皮膚粘膜糜爛等 2.出凝血機(jī)制異常： 不能單純用局部因素來(lái)解釋的出血； 自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷引起的出血不止； 同時(shí)有多個(gè)部位出血； 有家族遺傳史或常有出血史； 伴有易出血的全身性疾病，如尿毒癥、嚴(yán)重肝病等。,35,術(shù)后大出血20000ml,36,37,肝破裂術(shù)后大出血2,38,雙下肢股動(dòng)脈刀砍傷-心肺復(fù)蘇患者,39,雙下肢股動(dòng)脈刀砍傷-心肺復(fù)蘇

14、患者,40,（二）出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié),1.血管因素 常表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑及粘膜出血，通過(guò)局部壓迫往往可止血。 2.血小板計(jì)數(shù)異常或功能缺陷 原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥：皮膚出血最常見(jiàn)，粘膜出血次之，女性患者可有月經(jīng)增多，術(shù)野滲血不止； 原發(fā)性血小板增多癥：常表現(xiàn)為內(nèi)臟出血和血栓形成； 血小板功能缺陷：常見(jiàn)于血小板無(wú)力癥和尿毒癥。,41,表11-2 血小板疾病所致的出血,42,3.凝血因子缺乏 遺傳性凝血因子缺乏：以血友病最常見(jiàn)； 獲得性凝血因子缺乏：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重肝病、白血病、大量庫(kù)血輸入等； -DIC多部位的廣泛出血壓迫不能止血，補(bǔ)充凝血因子可止血。 4.纖維蛋白溶解亢

15、進(jìn) 主要見(jiàn)于DIC纖溶期； -常表現(xiàn)為大片狀皮下出血、肌肉等深部組織出血及針眼樣出血，手術(shù)傷口無(wú)血塊形成。,43,（三）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)包括： 出血部位監(jiān)測(cè)； 凝血功能試驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)； 生命體征監(jiān)測(cè)； 警惕并發(fā)癥的發(fā)生。,44,二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),由于機(jī)體的止血/凝血機(jī)制十分復(fù)雜，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目很多。 （一）檢查（一）血管壁和血小板的試驗(yàn)作用的實(shí)驗(yàn) 1.出血時(shí)間（bleeding time，BT） 指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時(shí)間。可粗略估計(jì)血管壁和血小板的功能。 2.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary fragility，CFT）又稱(chēng)束臂試驗(yàn)，出血點(diǎn)的數(shù)量正常值：男性05個(gè)，女性0

16、10個(gè)。 當(dāng)毛細(xì)血管有缺陷時(shí)可呈陽(yáng)性，但它不能鑒別是毛細(xì)血管還是血小板功能缺陷。,45,（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn)的試驗(yàn) 1.血小板計(jì)數(shù)（blood platelet count，BPC） -指單位容積的血液中血小板的含量； 正常值（100300）109/L。 2.血漿血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4為反映血小板激活的指標(biāo)； 正常值：2.893.2g/L。 如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。,46,翁三豹（男-67歲-317276）上消化道大出血（心肺復(fù)蘇）-肝A破裂-胃Ca術(shù)后5天-腸漏？,47,48,（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn),1.全血凝

17、固時(shí)間（clotting time，CT） 又稱(chēng)凝血時(shí)間，試管法；主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。 正常值：510min。延長(zhǎng)常見(jiàn)于：凝血因子、 、 、缺乏癥；嚴(yán)重的纖維蛋白原缺乏、纖溶活動(dòng)亢進(jìn)；血液中有抗凝物質(zhì)等。 2.激活全血凝固時(shí)間（activated coagulation time，ACT） 又稱(chēng)硅藻土激活凝血時(shí)間（celite activated clotting time）， 正常值：90130s。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果，計(jì)算魚(yú)精蛋白用量。 3.白陶土部分凝血活酶時(shí)間（kaolin partial thromboplastin，KPTT） KPTT主要反映內(nèi)源性凝血

18、系統(tǒng)的凝血功能。正常值：3242s。KPTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s以上有診斷意義。,49,（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn),4.簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（simple thromboplastin generation test，STGT） 檢測(cè)內(nèi)源性凝血過(guò)程第一階段的凝血因子有無(wú)缺陷。本試驗(yàn)較KPTT敏感。正常值：1014s。 5.凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT） PT是主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)，正常值：12s1s。PT是較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上有診斷意義。 PT延長(zhǎng)表示凝血因子、缺乏：嚴(yán)重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過(guò)量等。 6.血漿纖維蛋白原定量（fibri

19、nogen，F(xiàn)g） 正常值：24gL。 Fg降低見(jiàn)于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病等。Fg增高見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)。,50,（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn),1.凝血酶凝固時(shí)間（thrombin clotting time，TCT） 又稱(chēng)凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），正常人為1618s，較正常對(duì)照組延長(zhǎng)3s以上有診斷意義。 TT延長(zhǎng)見(jiàn)于血液FDP增多、血漿中肝素或肝素樣物質(zhì)含量增高、纖維蛋白原濃度降低、DIC等。 2.血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test，3P test） 陽(yáng)性見(jiàn)于DIC早期，但假陽(yáng)性率較高。 3.纖

20、維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）和D-二聚體檢測(cè)（D-di-mer，D-D） FDP正常值06mgL。FDP20mgL有診斷意義。FDP增高見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶、溶栓治療、尿毒癥等。 D-D是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，正常為陰性；陽(yáng)性是診斷DIC的輔助條件。,51,（五）抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin ，AT-:C及AT-:Ag）測(cè)定 AT-:C的正常值：96.619.4； AT-:Ag的正常值：364.183.0mgL。 降低多見(jiàn)于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病等。 （六）血栓彈性圖（thromboelastogram，TEG）

21、與聲凝分析儀（sonoclot analyzer，SCT） 分析血小板與凝血功能；,52,第二節(jié) 出凝血監(jiān)測(cè)在圍術(shù)期的應(yīng)用,圍手術(shù)期出血兩方面： 一是術(shù)前已存在凝血功能障礙性疾病-做好術(shù)前準(zhǔn)備； 二是術(shù)中或術(shù)后滲血不止： 術(shù)中止血不徹底； 原有凝血功能障礙性疾病的加重；或大量輸血、繼發(fā)性血小板與凝血因子減少；DIC及原發(fā)性纖溶等。,53,（297107）高處墜落多發(fā)傷-失血性休克,54,一、出凝血功能的術(shù)前評(píng)估,（一）、血小板數(shù)量與質(zhì)量的評(píng)估： 血小板數(shù)量與質(zhì)量與手術(shù)出血密切相關(guān)。如果血小板功能正常，則： 血小板100109L以上，即使接受大手術(shù)也無(wú)異常出血； 血小板（50100）109L，嚴(yán)

22、重外傷時(shí)，患者有可能因血小板數(shù)量減少發(fā)生出血傾向； 血小板（2050）109L，輕傷時(shí)易出血，為手術(shù)禁忌。 除脾亢及原發(fā)性血小板紫癜可作脾切除外，術(shù)前最好使血小板至少達(dá)到（7080）109L以上； 血小板10109L，患者有嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)，包括顱內(nèi)出血； 血小板增多癥：術(shù)前血小板計(jì)數(shù)降至（200400）109L。,55,藥物可引起血小板功能異常，最主要的是阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥物：不可逆地抑制血小板環(huán)氧合酶，從而抑制TXA2生成。 長(zhǎng)期服用阿司匹林的病人停藥7d10d后才能使出血時(shí)間恢復(fù)，非甾體類(lèi)抗炎藥物的作用持續(xù)時(shí)間較短。 尿毒癥時(shí)代謝物質(zhì)可干擾血小板功能。 必要時(shí)輸入濃縮血小板。,56,

23、獲得性凝血因子缺乏常見(jiàn)的疾病,（二）凝血因子評(píng)估： 先天性凝血因子缺乏，術(shù)前須應(yīng)用相應(yīng)的凝血因子作為替代治療。,57,術(shù)前和術(shù)后抗凝藥物的使用，硬膜外導(dǎo)管的拔管，均要進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)真評(píng)估！避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果！,（三）止血功能障礙患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：,58,二、術(shù)中與術(shù)后出血分析,麻醉與手術(shù)中及術(shù)后遇到不明原因的出血不止或手術(shù)野廣泛滲血考慮： （一）麻醉因素 除氯胺酮外，麻醉藥物都擴(kuò)張末梢血管。 乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引起纖溶亢進(jìn)，而恩氟烷、異氟烷對(duì)凝血過(guò)程沒(méi)有影響。 臨床常用的靜脈麻醉藥、肌松劑對(duì)凝血過(guò)程也幾乎沒(méi)有影響。 淺麻醉導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，有增強(qiáng)纖溶活性的可能。

24、（二）手術(shù)因素 打結(jié)線脫落、術(shù)中止血不全等。手術(shù)期間血漿纖溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血或滲血增加。 由于除因子外，大部分凝血因子都由肝臟合成，因此肝臟移植時(shí)要注意補(bǔ)充各種凝血因子。,59,頸椎術(shù)后血腫窒息搶救,60,頸椎術(shù)后血腫窒息搶救情景,61,頸椎術(shù)后血腫窒息搶救再次術(shù)后,62,63,（三）大量輸血輸液 大量輸血、輸液，庫(kù)存血、紅細(xì)胞等必會(huì)導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥，也會(huì)導(dǎo)致凝血因子的稀釋?zhuān)瑥亩l(fā)出血傾向，在原有嚴(yán)重肝、腎疾病等更易發(fā)生。,64,在采血過(guò)程中，血小板損耗可達(dá)20，放置24h后損失50，48h后損失達(dá)70。血液中的因子、等放置1015d后即減少50。 術(shù)

25、中誤輸異型血液可導(dǎo)致血管內(nèi)凝血。,（四）體外循環(huán) 出血的原因是由于凝血障礙或手術(shù)止血不徹底所致； 為單純胸腔引流液增加，往往提示外科性出血； 血液循環(huán)中殘留肝素，追加魚(yú)精蛋白直至ACT130s。 血小板因素所致的出血：可輸注濃縮血小板懸液。 若術(shù)后胸腔、心包引流液增加，同時(shí)伴切口滲血及（或）動(dòng)脈、靜脈穿刺處彌漫性滲血，要考慮凝血功能異常，可進(jìn)行凝血實(shí)驗(yàn)及纖溶實(shí)驗(yàn)。,65,（五）肝臟移植 晚期肝病存在嚴(yán)重的凝血功能障礙，肝臟移植手術(shù)后將導(dǎo)致更加復(fù)雜的凝血功能障礙； 肝臟移植早期（24小時(shí)內(nèi)）的凝血功能障礙以異常出血為主，24小時(shí)至2周內(nèi)的凝血功能障礙以血栓形成為主； 如果出現(xiàn)出血，不要輕易使用止

26、血藥物，謹(jǐn)慎輸注血小板，因?yàn)槲呛峡谘ㄐ纬傻暮蠊菢O其嚴(yán)重的。,66,三、血栓栓塞性疾病,血栓栓塞性疾病包括動(dòng)脈粥樣硬化血栓性疾病和靜脈血栓栓塞性疾病，前者涉及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，后者包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。 （一）、靜脈血栓栓塞癥 關(guān)注存在DVT的危險(xiǎn)因素患者，危重患者是發(fā)生DVT的高危人群；因個(gè)體差異，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異較大。,67,（二）、急性肺栓塞 急性肺栓塞為靜脈血栓的并發(fā)癥，處于血栓栓塞癥的不同階段； 急性肺栓塞的診斷與治療：存在DVT的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)呼吸困難或/和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死，心電圖、X線、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪腔緳z測(cè)手段，超聲心動(dòng)圖和雙下肢

27、靜脈超聲具有重要價(jià)值，CT肺血管造影、通氣灌注掃描及磁共振肺血管造影等是確診的重要技術(shù)；抗凝和溶栓是目前有效的治療方法。 （三）、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防 根據(jù)危險(xiǎn)分層分級(jí)進(jìn)行預(yù)防。,68,（四）、創(chuàng)傷性凝血病,創(chuàng)傷性凝血病是指由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝血途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂。 創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（BT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)、血小板計(jì)數(shù)（PBL）和纖維蛋白原(Fib）水平降低等，創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生是創(chuàng)傷后死亡的主要原因之一。 損傷控制外科理論的建立和損傷致死三聯(lián)征概念的出現(xiàn)減少該病的發(fā)生，降低外傷患者的死亡率。,69,彌散性血管內(nèi)凝血

28、（disseminated intravascular coagulation，DIC） 臨床癥狀： 一方面由于微循環(huán)中廣泛的血小板和（或）纖維蛋白微血栓形成，微血管堵塞，組織器官發(fā)生缺血性損害； 另一方面由于血液凝固時(shí)大量的凝血因子與血小板被消耗，同時(shí)激活繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，可發(fā)生嚴(yán)重的大量出血。 本病分急性與慢性兩類(lèi)。 臨床的主要癥狀有出血、休克、多臟器系統(tǒng)損害和溶血。,五、彌散性血管內(nèi)凝血,70,彌散性血管內(nèi)凝血的病因,1.感染 細(xì)菌感染是發(fā)生DIC最常見(jiàn)的原因，約占30。陰性菌更常見(jiàn)。 2.病理產(chǎn)科 如羊水栓塞、先兆性子癇、子癇、妊娠高血壓綜合征、胎盤(pán)早剝、剖宮產(chǎn)等，約占DIC發(fā)生

29、率的8.620，其中以羊水栓塞最為常見(jiàn)。 3.外科手術(shù)和創(chuàng)傷 如大面積燒傷、顱腦外傷、擠壓綜合征、骨折及各臟器手術(shù)，約占DIC患者的12.715。 4.惡性腫瘤 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各種白血病等，表現(xiàn)以慢性型為主。 5.其他 溶血反應(yīng)、急性壞死型胰腺炎、急性出血壞死型腸炎、低氧血癥、急性肝功能衰竭等；此外，巨大海綿狀血管瘤也可引起DIC。,71,彌散性血管內(nèi)凝血的診斷標(biāo)準(zhǔn),DIC診斷必須符合以下三方面的條件才能成立： 目前DIC診斷尚無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。第五屆全國(guó)血栓與止血會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.臨床表現(xiàn) （1）存在易引起DIC的原發(fā)疾病。 （2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾

30、向； 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等器官功能障礙。,72,73,74,75,76,深靜脈穿刺后血腫（術(shù)后),77,感染性休克DIC血腫,78,79,80,2.實(shí)驗(yàn)室檢查 同時(shí)有下列主要診斷指標(biāo)三項(xiàng)以上異常： （1）血小板計(jì)數(shù)低于100109L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病患者血小板計(jì)數(shù)可低于50109L）；或有下述兩項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物增高：血小板球蛋白；PF4；TXB2；顆粒膜蛋白（GMP）140。 （2）血漿Fg1.5gL或進(jìn)行性下降或超過(guò)4gL（白血病及其他惡性腫瘤1.8gL，肝病1.0g/L）。 （

31、3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性 或血漿FDP20mgL（肝病FDP60mgL），或D-D水平升高（陽(yáng)性）。 （4）PT縮短或延長(zhǎng)3s以上，或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病PT延長(zhǎng)5s以上）。 （5）纖溶酶原含量及活性降低。 （6）AT-含量及活性降低。 （7）血漿F：C活性低于50（肝病為必備項(xiàng)目）。,81,3.疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常： 因子：C降低； vWF：Ag升高； 因子：C/vWF：Ag比值降低； 血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物濃度（TAT）升高或F1+2水平升高； 血漿纖溶酶和纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）濃度升高； 血（尿）纖維蛋白肽A水平增高。,82,83,84,DIC的監(jiān)測(cè),1.監(jiān)測(cè)病人引起DIC基礎(chǔ)疾病

32、的變化。 2.觀察出血進(jìn)展情況及全身各處有無(wú)出血。 3.結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出DIC的分期判斷 4.定期復(fù)查DIC實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 每日或隔日測(cè)定三項(xiàng)篩選試驗(yàn)（BPC、PT、纖維蛋白原定量）及纖溶試驗(yàn)。 5.如用肝素治療需作CT監(jiān)測(cè) CT（試管法）測(cè)定延長(zhǎng)到正常的1倍左右為宜。若CT超過(guò)30min以上，提示肝素過(guò)量，需用魚(yú)精蛋白中和。,85,DIC的防治,目前關(guān)于DIC的治療觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一： 1.治療必須個(gè)體化 如果患者并無(wú)出血或血栓癥狀，且誘發(fā)因素已去除，則不需特殊處理。 2.原發(fā)病治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項(xiàng)根本措施，如控制感染、抗腫瘤治療、清宮術(shù)等。 3.支持療法 DIC同時(shí)存在缺氧、

33、血容量不足、低血壓和休克等情況可影響DIC治療，必須予以糾正。 酌情補(bǔ)充凝血因子（如FFP、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物和因子濃縮物等）、濃縮血小板懸液或新鮮全血。,86,DIC的防治,4、肝素一般認(rèn)為，對(duì)以栓塞癥狀為主的DIC患者應(yīng)爭(zhēng)取早用，防止病情加重。 膿毒癥、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、妊娠高血壓綜合征和肝病引起的DIC在決定是否使用肝素時(shí)應(yīng)慎重。 原發(fā)病很快控制者不宜使用肝素。 腦外傷或其他因素引起的有增加腦出血的危險(xiǎn)者，應(yīng)慎用肝素。 原發(fā)病不易控制時(shí)，肝素可能不得不應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間以待原發(fā)病得以控制。 5.抗纖溶藥物 一般禁止使用抗纖溶藥物；繼發(fā)性纖溶為主要出血已使用肝素的基礎(chǔ)上，則可考慮使用。常用

34、藥物有6-氨基己酸、止血芳酸和止血環(huán)酸。 6.其他藥物 可根據(jù)具體情況，選擇潘生丁、AT-、蛋白C濃縮制劑和重組水素等。,87,第三部分 氧療,學(xué)習(xí)目標(biāo) 一、掌握氧療的適應(yīng)癥和方法； 二、掌握高壓氧的基本原理與治療作用； 三、熟悉氧療的并發(fā)癥和高壓氧的適應(yīng)癥。,88,氧療是氧氣吸入療法的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指通過(guò)提高吸入氣中的氧濃度，增加肺泡氣氧濃度，促進(jìn)氧彌散，進(jìn)而提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，以緩解或糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)的醫(yī)療措施。 氧療是一種暫時(shí)性的應(yīng)急措施，不能替代對(duì)缺氧病因的治療，不適當(dāng)氧療對(duì)機(jī)體也會(huì)有害。,89,第一節(jié) 氧氣吸入療法,一、適應(yīng)癥： 氧療的適應(yīng)證主要缺氧、機(jī)體對(duì)氧供需求增加。 1.低

35、氧血癥伴通氣量基本正常 這類(lèi)病人常有通氣/血流比例失調(diào)，見(jiàn)于全身麻醉后、胸腹部手術(shù)后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肺炎等。 2.低氧血癥伴通氣不足 常見(jiàn)于慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺病。在改善低氧血癥的同時(shí)還可減輕心肺做功；但應(yīng)注意設(shè)法改善通氣，防止二氧化碳蓄積。 3.無(wú)低氧血癥的高危病人 有些病人雖無(wú)低氧血癥，但隨時(shí)有發(fā)生危及生命的低氧血癥的高度危險(xiǎn)，如麻醉手術(shù)病人、昏迷病人、嚴(yán)重呼吸道感染、大出血、貧血以及各種危重病人。,90,二、方 法：,（一）非控制性氧療 非控制性氧療是指對(duì)吸入氣中的氧濃度沒(méi)有精確控制的吸氧方法。 常用于通氣功能正?；蛴休p度呼吸抑制的低氧血癥病人及有發(fā)生低氧血癥危險(xiǎn)的病人。其常

36、用的方法有： 1.鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法 常用23L/min ，F(xiàn)iO2一般為2535。鼻咽導(dǎo)管法-在相同氧流量的情況下可增加吸入氧濃度。 吸入氧濃度不恒定，受氧氣流量、鼻塞的密閉程度或鼻導(dǎo)管的位置、潮氣量、呼吸頻率的影響。 氧流量高、密閉程度好、潮氣量小、呼吸頻率慢則氧濃度高，反之降低。 吸入氧氣流量與吸入氧濃度（FiO2）的關(guān)系估算：FiO221+4氧流量（L/min）。,91,2.普通面罩給氧法 面罩可提供更高的FiO2。 麻醉面罩與麻醉機(jī)連接，F(xiàn)iO2可接近100，病人呼出的CO2可經(jīng)鈉石灰吸收； 部分重復(fù)呼吸面罩FiO2可達(dá)0.60.8； 無(wú)重復(fù)呼吸面罩不用擔(dān)心體內(nèi)CO2的蓄積

37、。 3.氧帳或頭罩給氧法 病人在1020L/min氧流量的密閉罩內(nèi)吸氧。氧帳內(nèi)FiO2可達(dá)6070； 適用于小兒或某些不宜用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧的病人，如頭面部燒傷者。,92,非控制性氧療 鼻導(dǎo)管、普通面罩,93,（二）控制性氧療 控制性氧療是指通過(guò)嚴(yán)格控制吸入氧濃度來(lái)提高血氧飽和度的氧氣吸入方法。 所需精確的FiO2可由以下方法獲得： 1.空氣稀釋面罩吸氧法 空氣稀釋面罩如venturi面罩，基本無(wú)重復(fù)吸入?？删_控制FiO2在2450之間。,94,2.呼吸機(jī)給氧法 可精確調(diào)節(jié)FiO2。 一般適用于需要呼吸支持的低氧血癥病人，如ARDS、嚴(yán)重呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇者等。 臨床將氧療分為： 低濃度氧療

38、（FiO235） 中濃度氧療（FiO2 3550） 高濃度氧療（FiO250）。,95,呼吸機(jī)給氧法,低濃度氧療 適用于主要依賴低氧興奮呼吸中樞并伴有慢性二氧化碳潴留者，如慢性阻塞性肺部疾病的病人-呼吸中樞主要靠低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，如高濃度氧氣可發(fā)生呼吸抑制。 低濃度氧療以FiO2不超過(guò)35，保持PaCO2上升不超過(guò)20mmHg為宜。,96,中濃度氧療適用于有明顯通氣/血流比例失調(diào)或顯著彌散障礙又無(wú)二氧化碳潴留的病人； 如左心衰竭引起的肺水腫、心肌梗死、休克、腦缺血，特別是血紅蛋白濃度低或心輸出量不足的病人。,97,呼吸機(jī)給氧法,ARDS早期肺水腫治療,左心衰竭引起的肺水腫,98,呼吸

39、機(jī)給氧法,高濃度氧療 適用于無(wú)二氧化碳潴留的嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)（有明顯的動(dòng)靜脈分流）的病人； 如ARDS；急性嚴(yán)重低氧血癥者，如一氧化碳中毒，心肺復(fù)蘇后早期；型呼吸衰竭經(jīng)中濃度氧療無(wú)效者等。,99,1.重視病因治療 氧療是一種應(yīng)急措施，不能替代對(duì)原發(fā)病的治療。肺部感染引起的低氧血癥應(yīng)積極抗感染治療。對(duì)上呼吸道梗阻引起的缺氧更應(yīng)及時(shí)緩解梗阻，這比氧療更為關(guān)鍵和重要。 2. 選擇合適的氧療方法 如通氣血流比例失調(diào)引起的低氧血癥，可選用非控制性氧療或控制性面罩吸氧。 對(duì)于嚴(yán)重肺換氣功能障礙或嚴(yán)重肺內(nèi)分流引起的低氧血癥，當(dāng)面罩吸氧達(dá)不到氧療的目的，常需用機(jī)械通氣等特殊手段。,三、氧療注意事項(xiàng)：,1

40、00,3.選擇合適的FiO2 增加FiO2雖可改善PaO2，但長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣可發(fā)生氧中毒。 合適的FiO2是指既能達(dá)到適當(dāng)氧合（SaO28590，PaO2 6080mmHg），又不引起CO2潴留（可接受的PaCO2）及氧中毒等相關(guān)并發(fā)癥的最低氧濃度。 一般臨床常用的FiO2為3050%，長(zhǎng)期吸氧時(shí)不應(yīng)超過(guò)60，否則將會(huì)引起肺部炎癥改變，最終導(dǎo)致肺纖維化。,101,對(duì)于通氣血流比例失調(diào)以及肺內(nèi)分流不嚴(yán)重引起的低氧血癥-2535的FiO2； 對(duì)于依靠低氧刺激維持呼吸的病人，開(kāi)始低濃度氧（FiO2為24），病情無(wú)特殊變化才可給予更高濃度； 對(duì)于急性嚴(yán)重低氧血癥的病人，在保持良好通氣的前提下，F(xiàn)

41、iO2應(yīng)從較高濃度開(kāi)始。并隨著病情好轉(zhuǎn)（組織缺氧的緩解）在較短時(shí)間內(nèi)逐漸降低FiO2至較低的水平； 無(wú)明顯換氣功能障礙的急性缺氧病人，F(xiàn)iO2可從50開(kāi)始，并逐漸降低至24，最后停止氧療； 心肺復(fù)蘇的病人，開(kāi)始最好采用機(jī)械通氣方式吸入90100%的氧氣，16h后如PaO2100mmHg，F(xiàn)iO2可降至50。,102,4.保持氣道通暢 保持氣道通暢是確保氧療效果的基本條件 保持吸人氣體的濕化。氧氣必須經(jīng)濕化器 濕化后，方可吸人。吸人氣體相對(duì)濕度應(yīng)達(dá)70； 定時(shí)檢查和更換各種導(dǎo)管； 定時(shí)霧化 吸人； 及時(shí)清除氣道分泌物； 定時(shí)實(shí)施適度的胸部物理療法。,103,5評(píng)價(jià)氧療效果：必須隨時(shí)評(píng)價(jià)氧療的效果

42、 常用評(píng)價(jià)氧療效果的指標(biāo)有：病人的全身情況、sp02、血?dú)夥治觥⒀樗?、陰離子間隙等。 全身情況良好(神志清醒、安靜、呼吸平穩(wěn)、血壓穩(wěn)定、無(wú)心律失常、皮膚溫暖干燥)； SpO2 8590； 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果好轉(zhuǎn)(如Pa02 811kPa、PaCO2正?；蜉p度升高、pH基本正常)； -表明氧療有效和機(jī)體氧合基本滿意。,104,四、并發(fā)癥：一般性并發(fā)癥：,1、高碳酸血癥： 嚴(yán)重慢性阻塞性肺病者吸人高濃度氧氣，由于消除了低氧對(duì)呼吸的刺激作用，通氣量可急劇下降，致二氧化碳滯留； 慢性低氧血癥者在通氣血流比例低下的肺區(qū)域存在低氧性肺血管收縮，吸人氧氣后，這些血管有不同程度的擴(kuò)張，二氧化碳潴留增加 -用低

43、濃度控制性氧療可減少這一并發(fā)癥。 2、吸收性肺不張： 吸人高濃度氧氣(60)時(shí)，肺泡內(nèi)氧氣迅速?gòu)浬⑷搜?，可發(fā)生萎陷。吸收性肺不張常見(jiàn)于急性呼吸衰竭的病人。 -防治方法：Fi02不要超過(guò)60；鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；機(jī)械通氣時(shí)可用適度PEEP。,105,3、氧中毒：在不適當(dāng)?shù)母邏合挛趸蜷L(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧也可造成人體組織和功能上的損害。 l臨床類(lèi)型主要有三種：即肺型、眼型、神經(jīng)型。 (1)肺型：也稱(chēng)高氧性肺損害。取決于吸入氧分壓(PiO2) 。PiO2越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生氧中毒。氧引起的肺損害可能與活性氧化合物和自由基、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)有關(guān)。 其臨床表現(xiàn)早期為胸骨后疼痛，干咳

44、漸進(jìn)性呼吸困難；晚期為嚴(yán)重呼吸困難，紫紺，肺部干濕噦音，最終死于心肺功能衰竭。,106,(2)眼型：即晶狀體后纖維組織形成。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒。當(dāng)PaO2100mnlHg時(shí)； 表現(xiàn)為永久性失明。與視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有關(guān)。 (3)神經(jīng)型：即中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。主要見(jiàn)于高壓氧治療，特別是氣壓 2.5ATA時(shí)。 典型表現(xiàn)為吸氧后發(fā)生意識(shí)喪失、抽搐和癲癇大發(fā)作。 目前氧中毒的治療主要是對(duì)癥處理，無(wú)特效方法，重在預(yù)防，高壓氧治療時(shí)預(yù)防氧中毒的有效方法按照治療的流程進(jìn)行。,107,第二節(jié) 高壓氧治療,高壓氧：在一個(gè)密閉的加壓艙內(nèi)，給病人吸人超過(guò)1個(gè)大氣壓的純氧的治療方法稱(chēng)為高壓氧(hyperbaric oxyg

45、en，HBO)療法。 HBO自1887年valenzuela首創(chuàng)，至今已成為臨床重要的輔助治療方法之一，廣泛用于急救和危重病學(xué)領(lǐng)域。 HBO治療的病種已有一百多種，涉及臨床各科，尤其在心肺腦復(fù)蘇、神經(jīng)、心血管、感染、中毒、減壓病、氣栓癥等臨床疾病治療中效果較顯著。,108,一、基本原理與治療作用,1、提高氧的彌散： HBO下肺泡氧分壓增高，使肺泡與血液間的氧分壓差增大，結(jié)果氧從肺泡向血液彌散的量也增大，動(dòng)脈氧分壓增高。后者的增高使血液中的氧向組織彌散增加。 HBO下氧在組織中的有效彌散半徑亦延伸，從而使彌散范圍擴(kuò)大。如人腦灰質(zhì)毛細(xì)血管靜脈端，在常壓下吸空氣時(shí)氧的有效彌散半徑約為30um，在3A

46、TA氧下可延伸至100um左右。這些均有利于組織氧供。 由此可治療因?yàn)檠茏枞?、血管痙攣、或細(xì)胞水腫所致的局部組織、細(xì)胞缺氧。,109,2、大幅度增加血氧含量： 在HBO下，血液氧分壓大幅度提高，結(jié)果血氧含量明顯增加。 由于在常壓下吸空氣時(shí)，血紅蛋白氧飽和度已達(dá)97，無(wú)論通過(guò)什么手段也不可能再大幅度提高氧合血紅蛋白的含量。 溶解于血液的氧量卻可以隨著血氧分壓成正比例的增加。當(dāng)動(dòng)脈氧分壓達(dá)2000mmHg時(shí)，溶解氧量可達(dá)6 vol，較常壓吸空氣時(shí)增加20倍，即每100ml血液中溶解氧量已有6ml，相當(dāng)于動(dòng)-靜脈血氧差。機(jī)體代謝僅靠物理溶解氧供應(yīng)即可滿足。,110,3、增加組織氧含量和氧儲(chǔ)量： 常

47、溫常壓下正常人體組織的儲(chǔ)氧量為13mlkg，耗氧量為34 mlmim，即阻斷循環(huán)的安全時(shí)限為34mim。在3ATA下吸純氧時(shí)，組織儲(chǔ)氧量可增至53mlkg，可延長(zhǎng)至812min，如配合低溫等措施，更可延長(zhǎng)至20min以上。,111,4、抑菌作用：對(duì)需氧菌和厭氧菌都有毒性或抑制作用。如在2.5ATA氧下，所有厭氧菌都不能生長(zhǎng)。增加某些抗生素的抗菌作用并促進(jìn)白細(xì)胞的殺菌活性。 5、促使組織內(nèi)氣泡消失：HBO可使氣泡的體積相應(yīng)縮小，并通過(guò)氧氣把氣泡內(nèi)的惰性氣體置換出來(lái)，促使氣泡內(nèi)氣體的溶解，加速組織內(nèi)氣泡的消失。 6、增強(qiáng)化療、放療對(duì)惡性腫瘤的作用：和HBO療法相結(jié)合的方法可以提高療效。 7、血管的

48、收縮作用：可減少滲出、水腫，促使側(cè)支循環(huán)的加快形成，有利于組織修復(fù)及傷口的愈合。,112,二、適應(yīng)證與禁忌癥,（一）適應(yīng)癥： l、減壓病與氣體或空氣栓塞癥是絕對(duì)適應(yīng)證。 2、一氧化碳中毒治療的指征為： (1)昏迷：有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、心電圖S-T段下降或碳氧血紅蛋白水平超過(guò)40者。 HBO治療開(kāi)始得越早越好中毒6h內(nèi)給予治療可減少遲發(fā)性神經(jīng)后遺綜合征發(fā)生率。如有條件，均可HBO治療。 (2)一氧化碳中毒引起呼吸心跳驟停者：最好在復(fù)蘇過(guò)程中使用HBO治療。 3、氣性壞疽：HBO可抑制梭狀芽胞桿菌生長(zhǎng)和毒素產(chǎn)生，并且具有收縮血管、減輕組織腫脹、改善局部微循環(huán)的作用，如有可能，應(yīng)在病人患病早期用HBO治療。,113,4、擠壓傷，區(qū)隔綜合征(compartment syndrome)和其他急性創(chuàng)傷缺血：當(dāng)因毛細(xì)