住院患者VTE評(píng)估

1、.,住院患者VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估與護(hù)理防范,骨二科 韓冰,.,VTE危險(xiǎn)評(píng)估表,內(nèi) 容,VTE危害案例,VTE癥狀和成因,VTE預(yù)防措施,1,3,2,5,VTE相關(guān)知識(shí),4,.,概述,靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來(lái)越引起臨床廣泛關(guān)注。,.,概念,靜脈血栓栓 塞癥（VTE）,=,深靜脈 血栓形成 DVT,+,肺動(dòng)脈 栓塞 PE,.,肺栓塞-沉寂的“殺手”,住院患者大約1% 死于PE 90% PE患者血栓來(lái)自下肢 靜脈 80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床 癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi) 發(fā)生,.,肺栓塞： 發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 易漏診

2、及誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上 不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20%-30%，僅次于腫瘤及心肌梗死 診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率可下降至2%-8%,.,肺栓塞臨床表現(xiàn),呼吸困難,胸痛,咯血,暈厥,其他,咳嗽,.,VTE形成的原因,1.靜脈血流滯緩,2.靜脈壁的損傷,3.血液高凝狀態(tài),.,A中央型 B周圍型： C混合型,下肢DVT的常見(jiàn)分型,.,VTE 癥狀,疼痛：Homans征陽(yáng)性 腫脹：股青腫、股白腫 全身特異性反應(yīng)：發(fā)熱、心悸、血象增高,.,下肢深靜脈血栓常見(jiàn)發(fā)生于哪側(cè)？,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè) 左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造

3、成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,.,輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定 診斷急性DVT靈敏度99%，（500ug/L） 彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,.,深靜脈血栓重在預(yù)防,.,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,見(jiàn)表一,.,.,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,.,PAPT血栓評(píng)估量表,見(jiàn)表二,.,.,評(píng)估時(shí)機(jī),1.新入院患者2h內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。 2.患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估。 3.出院時(shí)評(píng)估,.,預(yù)防措施

4、,低風(fēng)險(xiǎn),基本措施,高風(fēng)險(xiǎn),基本措施+物理措施+藥物措施,中風(fēng)險(xiǎn),基本措施+物理措施,.,指南推薦的VTE的預(yù)防措施,.,基本預(yù)防措施,.,基本預(yù)防措施,.,踝泵運(yùn)動(dòng),.,物理預(yù)防措施,梯度壓力彈力襪 （GCS）,足底靜脈泵 （ VFP）,間歇充氣加壓裝置 （IPC）,.,藥物預(yù)防措施,.,觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn),1.患肢有無(wú)腫脹：最常見(jiàn)的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。 2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺(jué)腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增

5、大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,.,觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn),4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。,.,備注：,Homans征：直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提示小腿深靜脈血栓形成。 腫脹分度： 0級(jí)：無(wú)腫脹 級(jí)：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在 級(jí)：皮膚腫脹伴

6、皮紋消失，但無(wú)水皰 級(jí)：出現(xiàn)張力性水泡 小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測(cè)量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應(yīng)適中。,.,護(hù)理措施,警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估高危或極高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖肰TE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí),.,護(hù)理,1.絕對(duì)臥床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。,.,護(hù)理,2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。 髕骨下 10cm,.,護(hù)理,3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大

7、便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷,.,護(hù)理,4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無(wú)出血，有無(wú)黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無(wú)意識(shí)模糊、偏癱、失語(yǔ)等，并密切注意凝血機(jī)制。,.,護(hù)理,5.出血的護(hù)理：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。 6.心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。,.,并發(fā)癥,出血,（最