婦科臨床路徑

1、婦科臨床路徑（ 2009 年版）子宮腺肌病臨床路徑一、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10 ： N80.003 ）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2.婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔B 超及血 CA125 等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12 天。

2、（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10 ：N80.003 子宮腺肌病疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。1婦科臨床路徑3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2 天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 4 ）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查： TCT 或巴氏涂片；（5 ）盆腔超聲、心電圖、胸部X 片。2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔 CT 或

3、MRI 檢查，腸道、泌尿系造影， 心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫?按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院后的第3-4 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術(shù)中用藥： 麻醉常規(guī)用藥、 止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8 天。2婦科臨床路徑1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指

4、導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。3婦科臨床路徑二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 子宮腺肌?。↖CD-10 ： N80.003 ）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 68.3/68.4/68.5 ）患者姓名 ：性別 ：年齡：門診號：住院號：住院日

5、期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12 天時(shí)間住院第 1 天 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫主 開檢查單要 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估診 初步確定手術(shù)方式和日期療工作住院第 2 天住院第 3-4 天（手術(shù)日）上級醫(yī)師查房手術(shù)完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組術(shù)前討論，確定手術(shù)方案織病理學(xué)檢查完成必要的相關(guān)科室會診術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)前小結(jié)、 上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄記錄等病歷書寫上級醫(yī)師查房向患者及家屬交待病情、圍手向患者及家屬交代病情、術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中情況及術(shù)后注意事簽署手術(shù)知情同意書、 自費(fèi)用項(xiàng)品協(xié)議書、輸血同意書重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：

6、婦科二級護(hù)理常規(guī)飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、 血型、感染性疾病篩查 宮頸 TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物， 腹部超聲，盆腔 CT 或 MRI，腸道及泌尿系造影， 心、肺功能測定入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估無有，原因：1.2.長期醫(yī)囑：婦科二級護(hù)理常規(guī)飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備配血 400ml術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗生素導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚22 時(shí)后禁食水無有，原因：

7、1.2.長期醫(yī)囑：禁食水一級護(hù)理引流（酌情處理）留置尿管會陰沖洗抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、 吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理無有，原因：1.2.4婦科臨床路徑住院第4-5 天住院第 5-8天住院第 9-12天時(shí)間1 日）（術(shù)后第 2-4日）（出院日）（術(shù)后第 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)主 完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估，明確是否出 觀察病情變化要 根據(jù)引流情況明確是否拔除院 完成常規(guī)病歷書寫診引流管 完成出院記錄、病案首頁、 注意引流量療

8、 拔除導(dǎo)尿管出院證明書等 注意觀察生命體征等工 向患者交代出院后的注意 可拔除導(dǎo)尿管作事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級護(hù)理 二級護(hù)理 全休 6 周 流質(zhì) 半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況） 禁性生活及盆浴6 周 抗生素 停引流記量 出院帶藥重 停留置導(dǎo)尿， 可停留置導(dǎo)尿點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 換藥 換藥囑 復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)（血、尿常規(guī) 酌情使用止吐、止痛藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉無 有，原因：1.2.觀察患者情況指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)術(shù)后心理與生活護(hù)理出院宣教指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉協(xié)助患者辦

9、理出院手續(xù)無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.5婦科臨床路徑卵巢良性腫瘤臨床路徑（ 2009 年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10 ：D27 ）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.婦科檢查提示。2.盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2.手術(shù)途徑

10、：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。6婦科臨床路徑3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2 天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清腫瘤標(biāo)記物；（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 5 ）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查： TCT 或巴氏涂片；（6 ）盆腔超聲、心電圖、胸部X 片。2

11、.根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部超聲，盆腔CT 或MRI 檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-5 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術(shù)中用藥： 麻醉常規(guī)用藥、 止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。7婦科臨床路徑（九）術(shù)后住院恢復(fù)7 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡治療

12、。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4.術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。8婦科臨床路徑二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 卵巢良性腫瘤（ICD-10 ： D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切

13、除術(shù)（ICD-9-CM-：365.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院日期：年 月日出院日期：年月日時(shí)間住院第1 天住院第2 天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估主 開檢查單 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案要 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 完成必要的相關(guān)科室會診診 初步確定手術(shù)方式和日期 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記療錄等病歷書寫工 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)作期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 患

14、者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻重 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開凝血功能、血型、感染性疾腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除點(diǎn)病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物術(shù)醫(yī) 宮頸 TCT或巴氏涂片 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備囑 盆腔超聲、胸片、心電圖 配血 必要時(shí)行腹部超聲， 盆腔 CT 術(shù)前禁食水或 MRI，腸道及泌尿系造影， 陰道準(zhǔn)備心、肺功能測定（必要時(shí)） 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑主要 入院宣教 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 通知患者晚22 時(shí)后禁食水工作 入院護(hù)理評估病情無 有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄

15、2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院號：標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 天住院第 3-5 天（手術(shù)日）手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：一級護(hù)理明日流質(zhì)飲食保留腹腔引流管，記引流量（酌情） 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理無有，原因：1.2.9婦科臨床路徑時(shí)間住院 4-6 日住院 5-7 日住院第 6-10天（術(shù)后第 1 日）（術(shù)后第 2-3

16、 日）（出院日）主 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及要 觀察病情變化 完成病歷書寫傷口評估，明確是否出院診 完成病歷書寫 拔除腹腔引流管（酌情） 完成出院記錄、病案首頁、療 注意腹腔引流量 拔除導(dǎo)尿管出院證明書等工 注意觀察體溫、血壓等 向患者交代出院后的注意作事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級護(hù)理 二級護(hù)理 全休 4 周 流質(zhì)飲食 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況） 禁盆浴和性生活1 個(gè)月重 抗生素 停腹腔引流記量 出院帶藥點(diǎn) 可停留置導(dǎo)尿管 停尿管接袋記量醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：囑 換藥 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 復(fù)查血常規(guī) 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物 （術(shù)

17、前異 其他特殊醫(yī)囑常者）主要 觀察患者情況 觀察患者情況 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 出院宣教工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.22.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名10婦科臨床路徑宮頸癌臨床路徑（ 2009 年版）一、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為宮頸癌（ ICD-10 ： C53 ） a2 期 - a 期行根治性全子宮切除 + 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：68.6 /68.7/40.3/40.5 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指

18、南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer (FIGOCommitteeonGynecologicOncology， TheThirdEdition)1.病史：不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等。2.婦科檢查提示。3.組織病理學(xué)診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesfor

19、GynecologicalCancer (FIGO11婦科臨床路徑CommitteeonGynecologicOncology， TheThirdEdition)1.手術(shù)方式：根治性全子宮切除+ 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：開腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10 ： C53宮頸癌疾病編碼。2.FIGO 分期： a2 期 - a 期（腫瘤 4cm ，已完成術(shù)前輔助治療者） 。3.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前

20、評估）2-4 天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 4 ）盆、腹腔超聲，胸部 X 片，心電圖。2.根據(jù)病情需要而定： 腫瘤標(biāo)記物 （血 SCC 或血 CA125 等），盆腔 CT 或 MRI ，心、肺功能測定， 排泄性尿路造影等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。12婦科臨床路徑抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-5 天。1.麻醉方式：全麻

21、或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。2.術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.拔除導(dǎo)尿管后需測殘余尿量。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。13婦科臨床路徑1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)

22、的診斷和治療，相應(yīng)延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。3.術(shù)后根據(jù)病理需輔助放化療。4.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需對癥處理。14婦科臨床路徑二、宮頸癌臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 宮頸癌（ ICD-10 ：C53）行根治性子宮切除手術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM-：368.6/68.7/40.3/40.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：20 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2-4 天住院第 3-5 天（手術(shù)日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術(shù) 完成病歷書寫 完成必要的相關(guān)科室會診

23、手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組主 開檢查單 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估織病理學(xué)檢查要 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 術(shù)者完成手術(shù)記錄診 初步確定手術(shù)方式和日期 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄療記錄等病歷書寫 上級醫(yī)師查房工 向患者及家屬交待病情、圍手 向患者及家屬交代病情、作術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中情況及術(shù)后注意事 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用項(xiàng)品協(xié)議書、輸血同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 婦科二級護(hù)理常規(guī) 改一級護(hù)理 飲食 飲食 禁食水 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 引流管臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 留置導(dǎo)尿管，記尿量 血、尿、大便常規(guī) 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日

24、在全臨時(shí)醫(yī)囑：重 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血麻或腰硬聯(lián)合麻醉下開腹或經(jīng) 今日在全麻或腰硬聯(lián)合點(diǎn)型、凝血功能，感染性疾病篩腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù)麻醉下開腹或經(jīng)腹腔鏡醫(yī)查+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)行根治性全子宮切除術(shù) +囑 盆、腹腔超聲，胸片，心電圖 配血腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 根據(jù)病情需要而定： 腫瘤標(biāo)記 術(shù)前禁食水 心電監(jiān)護(hù)、 吸氧（必要時(shí)）物（血 SCC或 CA125），盆腔 陰道準(zhǔn)備 補(bǔ)液、維持水電平衡CT 或 MRI，心、肺功能測定， 腸道準(zhǔn)備 酌情使用止吐、止痛藥物排泄性尿路造影等 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑 抗生素 其他特殊醫(yī)囑主要 入院宣教 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者病情變化護(hù)理 介紹

25、病房環(huán)境、設(shè)施和制度 通知患者 22 時(shí)后禁食水 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 入院護(hù)理評估病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名15婦科臨床路徑時(shí)間住院第4-6 天住院第5-14 天住院第 15-20 天（術(shù)后第1 日）（術(shù)后第2-10 日）（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及主 觀察病情變化 完成病歷書寫傷口評估，明確是否出院要 完成病歷書寫 拔除引流管（酌情） 測殘余尿（已拔除導(dǎo)尿管者）診 注意引流 膀胱功能鍛煉、 拔導(dǎo)尿管 （酌 完成出院記錄、病案首頁、療 注意觀察生命體征等情）出院證明書等工 復(fù)核術(shù)后病理，

26、 確定是否行輔 向患者交代出院后的注意事作助治療項(xiàng) 病情告知長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級護(hù)理 二級護(hù)理 全休 6 周 流質(zhì)飲食 半流質(zhì)飲食 /普食（根據(jù)情況） 膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo) 留置引流管、記引流量 停引流記量尿管及測殘余尿時(shí)間（留置重 留置導(dǎo)尿管、記尿量 停抗生素導(dǎo)尿管出院者）點(diǎn) 抗生素 拔除導(dǎo)尿管（酌情） 禁盆浴和性生活指導(dǎo)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥囑 換藥 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 復(fù)查血、尿常規(guī) 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功 其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者情況 觀察患者情況 出院宣教護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手

27、續(xù)工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名16婦科臨床路徑輸卵管妊娠臨床路徑（ 2009 年版）一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為輸卵管妊娠（ ICD-10 ： O00.101 ）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0 201/66.0202 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2.婦科檢查：宮頸舉

28、痛、附件包塊。3.輔助檢查： 尿 hCG 陽性或血 hCG 值升高，超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般支持治療：輸液、輸血（必要時(shí)） 。2.手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。3.手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。17婦科臨床路徑（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10 ：O00.101輸卵管妊娠疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天。1.所

29、必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血-hCG 和尿 hCG ；（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（5 ）盆、腹腔B 超，心電圖，胸部X 片。2.根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫?按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院1-2 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻。18婦科臨床路徑2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：石

30、蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血-hCG 、血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有急診手術(shù)指征入院后應(yīng)立即施行手術(shù)。2.因診斷不明確，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。3.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。19婦科臨床路徑二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 輸卵管妊娠（ ICD-10 ： O00.101）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202 ）患者姓名 ：性別 ：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 天時(shí)間住院第 1天住院第 2天（手術(shù)日）住院第 3 天 ( 術(shù)后第 1 日 ) 詢問病史及體格檢查 手術(shù) 上級醫(yī)師查房， 注意病情變化 完成病歷書寫 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病 完成常規(guī)病歷書寫 開檢查單理學(xué)檢查 注意腹腔引流量主 上級醫(yī)師查房 術(shù)者完成手術(shù)記錄