氣管切開護理查房.ppt

1、一例呼吸衰竭合并重癥肺結(jié)核氣管切開患者的護理,徐州市傳染病醫(yī)院 吳小玲,前 言,由于氣管切開可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開本身就容易導致肺部感染 。【1】,氣管切開術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物 ，以利于肺部感染的控制。【3】,【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及對策J中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，2：99100 【2】胡婧顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因及護理對策J北方藥學，2012，9(9)：114115 【3】許立民 ，孔磊 ，盤曉

2、榮 ，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預防治療J.中華醫(yī)院感染學雜志 ，2011，21(24) ：5287-5290,有文獻報道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達32.9-88.3,氣管切開可導致各種細菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部加之患者自身機體抵抗能力的嚴重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生。【2】,一.氣管切開的知識介紹,二.患者資料,三.護理,四.護理中存在的思考,目 錄,氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。,定義,1.呼吸調(diào)節(jié)功能 吸O2排

3、CO2的通道，平滑肌收縮、 舒張，調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。 2.清潔功能 粘液、纖毛協(xié)同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣 管對機械性刺激較敏感； 肺葉支氣管以下的感受器對化學性刺激較敏感。,氣管支氣管主要生理功能,保持呼吸道通暢， 保證有效通氣。,氣管切開的目的,咽喉部手術(shù)時為保持 呼吸道通暢也常行預 防性氣管切開。,1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。,適應證,2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進行機械通氣

4、。,3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導致呼吸道阻塞。,氣切術(shù)后常見的并發(fā)癥,出血,皮下氣腫,傷口感染,內(nèi)套管阻塞,脫管,縱膈氣腫和氣胸,人工氣道對病人的影響,干擾正常的抵抗力，導致下呼吸道感染的正常防御機制被破壞 抑制了正常的咳嗽反射 影響病人的語言交流，導致溝通障礙 病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制,7月24日，因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天收于17:00入結(jié)核三區(qū) PH:7.512 SO2:93%血紅蛋白：88g/l,7月25日18時50分患者突發(fā)呼吸驟停，心率血壓下降，呼之不應，BP：37/17m

5、mHg P:40次/分,7月25日19時17分，經(jīng)積極搶救，P108次/分，SPO270-80%,7月25日20時14分，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)ICU進一步治療,患者入我科治療前的簡介,Patient data,患者劉保江，男，71歲，因“因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天”入院。醫(yī)療診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核、呼吸衰竭。,塵肺病史，治療史不詳； 2月前因胸椎骨折臥床休息 顱腦CT示雙側(cè)基底區(qū)小腔隙，腦萎縮；,無藥物過敏史,Patient data,平車推入病室 被動體位 神志不清 營養(yǎng)狀況差,T:37.4 （腋表） R:30次/分 P:138次/分 BP:55/25 SPO2:65%,鼻飼流質(zhì) 腸內(nèi)營養(yǎng)1

6、000ml/天，,Patient data,生活自理能力評分4分，級，生活完全依賴,跌倒墜床評分5分，有發(fā)生跌倒/墜床的危險,壓瘡評分12分，有發(fā)生壓瘡的危險,Patient data,正常,表情淡漠 無法語言交流 無不良嗜好,退休員工 家庭支持良好,Patient data,7月25日 氣管插管，呼吸機輔助通氣,模式壓力控制PRVC;插胃 管尿管 7月26日 右側(cè)腹股溝處置入雙腔中心靜脈導管，血紅蛋白73g/l, 輸入o型少白紅懸4u 8月2日 感染性休克，白蛋白低，輸入O型血漿600ml 8月3日 更換中心靜脈導管置入于左側(cè)，仍為感染性休克，白蛋白低,輸入O型血漿600ml，患者出現(xiàn)發(fā)熱3

7、8.5，P140 SO289%,尿量少，入超1000ml。于安乃近退熱，西地蘭強心，利尿劑應用 8月4日 血壓白蛋白仍偏低，輸入O型血漿600ml 8月5日 經(jīng)皮行氣管切開術(shù)，持續(xù)呼吸機輔助通氣，夜間T38.5， 安乃近，冰袋應用 8月6日 間斷發(fā)熱，對癥處理 8月8日 請外院呼吸科專家會診調(diào)整用藥 8月12日 要求轉(zhuǎn)院，簽字出院,病史資料,實驗室檢查,血氣分析,pH：7.357.45 7.45：堿中毒 Pa02：80100mmHg。 60mmHg提示I型呼吸衰竭。 輕度缺氧：6080mmHg 中度缺氧：4060mmHg PaCO2 ：3545mmHg 通氣不足： 50mmHg提示型呼衰， 8

8、0mmHg提示肺性腦病 通氣過度：發(fā)熱、哮喘、癔癥,血氣分析,2,清理呼吸道無效：與痰多、粘稠有關(guān),3,4,營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要：與長期低熱、進食少、組織損傷、機體消耗大有關(guān),皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān),護理診斷,1,語言溝通障礙：與氣管切開有關(guān),6,潛在并發(fā)癥：二重感染、DVT、脫管、,5,有誤吸的危險,2,分泌物及時排出，氣道通暢,3,4,滿足所需熱卡,皮膚完整,護理目標,1,盡量減少語言溝通障礙，選擇其他的有效溝通方式,6,不出現(xiàn)護理并發(fā)癥,5,不發(fā)生誤吸,保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度5060；,1,2,3,護理措施,保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽;,做好基礎(chǔ)護理。每2h

9、翻身、叩背1次，保持床單元清潔，平整，防止 有褶皺易形成壓瘡；,吸痰護理。及時清除氣管切開處的分泌物，吸痰時應遵循無菌原則 ，選擇合適的吸痰管，將吸痰管反折無負壓下插入氣管內(nèi)15-17cm 處，松開反折部分控制負壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出。吸痰時 間不超過15 s次，總吸痰時間不超過3 min;,注意觀察痰液的量及性質(zhì)。如痰液量明顯增加或痰變粘稠等，應考 慮感染加重的可能;,4,5,呼吸機輔助通氣，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機模式,6,7,護理措施,密切觀察病情變化 。嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征， 尤其是患者的血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化。,妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用約

10、束帶。,8,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染。加強手衛(wèi)生。,9,10,11,口腔護理，2次/d.(口腔的細菌有機會被送到肺部，增加肺部感染的 風險）【1】,遵醫(yī)囑合理使用抗生素,加強營養(yǎng)，提高自身免疫力。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液1500ml/d,定期遵 醫(yī)囑輸注白蛋白。,嚴密觀察口腔黏膜、糞便、尿液、痰液的性狀，及時留取可疑標本 送檢。,12,13,護理措施,【1】Osmon SB，Kollef MHPrevention of pneumonia in the hospital SettingJCLlN chest Med，200526(1)：135142,氣切護理,1.氣切傷口護理。常規(guī)對切口進行消

11、毒護理3次d。切口局部應盡量保持干燥與清潔，換藥時注意觀察傷口有無出血、皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液浸漬應立刻更換。室內(nèi)的急救設(shè)備除氧氣、吸引器之外還要配備定期消毒備用的氣管切開包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時使用。,2.氣道濕化。持續(xù)加溫加濕濕化,3.嚴防氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班檢查固定有無松動，固定松緊度以能穿過一指為宜。,1.翻身吸痰時暫停鼻飼泵 2.鼻飼前，確認胃管在位，通暢 3.鼻飼時，床頭抬高3045 4.定期抽胃殘留4h100ml暫停,防誤吸,1.觀察早期DVT癥狀。觸摸足背動脈、皮膚溫度，觀察皮膚顏色、腫脹情況，有無異常，被動牽拉足趾是否疼痛，測量雙下肢髕上

12、、髕下及踝上10cm處的周徑，如兩側(cè)周徑差大于0.5cm，及時通知醫(yī)生進行診斷。,2.保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。,3.注意雙下肢的保暖，以利于靜脈回流。,4.被動運動：踝泵運動。,防DVT,護理評價（2017年8月12日）,患者氣道通暢，未發(fā)生堵塞,患者滿足每日所需熱卡，未發(fā)生低血糖,患者未發(fā)生壓瘡,患者能采取點頭等動作進行簡單溝通,患者未發(fā)生誤吸,患者未出現(xiàn)護理并發(fā)癥,氣管切開患者堵管拔管方法的循證,Heffner【1】認為拔管條件包括上呼吸道梗阻得以解除，氣道分泌物得到控制，無需機械通氣，咳嗽有力及不存在誤吸。,Hernandez等【2】報道的拔管標準為成功連續(xù)脫機2

13、4h ，解除氣道阻塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每h吸痰次數(shù) 次，低誤吸率。,劉玲玲等【3】選擇拔管指征為更換金屬氣管套管后患者生命體征穩(wěn)定，能自主呼吸，無痰或少痰，體溫正常，咳嗽反射存在，無嚴重氣道梗阻。,拔管的指征,國際關(guān)于拔管的標準指征尚無統(tǒng)一定論，目前主要靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗來指導拔管,【1】Heffner JE The technique of weaning from tracheostomyCriteria for weaning ； practical measures to prevent 0 failureJ J Crit Illn ，2010 ，10（10）：729-73

14、3 【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539 【3】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開術(shù)后直接拔管的臨床研究J.中國康復 .2014,10(5):359-361.,拔管前的準備,【1】Halum SL ，Ting JY ，Plowman EK ，et al A multiinsti

15、tutional analysis of tracheotomy complicationsJ Laryngoscope，2012,122（1）：38-45. 【2】頓志平，尚景瑞，馬傳青，等氣管切開術(shù)后氣管狹窄七例臨床分析J 臨床誤診誤治，2011,24（10）：49-50.,因此對置管時間超過 個月者，拔管前可行胸部CT 三維重建，以檢測長期置管有無造成嚴重氣管狹窄或氣管斷裂。,Halum 等【1】研究表明氣道狹窄是氣管切開術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥。,國內(nèi)有文獻報道氣道狹窄發(fā)生在氣管切開術(shù)后32-117d【2】。,拔管或堵管前首先應根據(jù)患者情況更換相應型號金屬套管 （臨床常用為7-10號），

16、待患者耐受、拔管條件成熟后再 行拔管。 Beard 等【2】 報道帶氣囊的氣管套管，不論氣囊充氣或排 氣時都會增加患者的呼吸做功，因此推薦當堵管或拔管時 須先更換為無氣囊套管，以提高患者拔管時的受力。,【1】Pandian V ，Miller CR ，Schiavi AJ ，et al Utilization of a Standardized Tracheostomy Capping and Decannulation Protocol to Improve Patient Safety J Laryngoscope ，2014 ，12（90）：51-76. 【2】Beard B ，Mona

17、co MJ Tracheostomy discontinuation ：impact of tube selection on resistance during tube occlusion J Respir Care ，1993,38（3）：267-270.,Gao 等【1】認為對不能耐受堵管的患者，為解決由套管引起的渦流阻力，在具備拔管條件時可以直接拔除氣管套管。,Hernandez 等【2】報道堵管具有較低的敏感性及特異性，有些不能耐受堵管或不經(jīng)過堵管的患者可以成功直接拔管。,Wasserzug等【4】研究結(jié)果顯示24 例頭頸腫瘤術(shù)后患者直接拔管全部成功，拔管成功率100% 。,Shr

18、estha 等【5】用漸進式拔管及直接拔管兩種方法研究了118 例重度顱腦損傷患者的拔管效果，結(jié)果顯示直接拔管一樣具有可行性。,直接拔管的文獻支持,劉玲玲【6】等研究顯示直接拔管組與堵管組拔管成功率均為96.16 （失敗率僅3.84 ，2%-5%的失敗率在臨床上是可認可的【3】）。,【1】Gao C ，Zhou L ，Wei C ，et al The evaluation of physiologic decannulation readiness according to upper airway resistance measurementJ.Otolaryngol Head Neck S

19、urg ，2008,139（4）：535-540. 【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J.Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539 【3】Stelfox HT ，Crimi C ，Berra L ，et al Determinants of tracheostomy decannulation ： an international survey J Crit Care ，2008,12（1）：26-39. 【4】Wasserzug O ，Adi N ，Cavel O ，et al Onestage decannulation procedure for patients undergoing oral and oropharyngeal oncological surgeries and prophylactic tracheotomyJ.Ope