感染性休克的護(hù)理查房21316.ppt

1、護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),病例介紹,患者姓名：楊某 性別：女 年齡：25歲 主訴：發(fā)熱、咽痛、頭暈頭疼5天，嘔吐5次，腹瀉1次 現(xiàn)病史：入院前5天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛、頭暈頭疼、間斷嘔吐等癥狀，于2013-6-22收入呼吸內(nèi)科。因6月25日出現(xiàn)呼吸急促、腹部疼痛、高熱、血壓低，頭暈頭痛加重由呼吸科轉(zhuǎn)入ICU。 入ICU的處理：立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，深靜脈置管、CVP、ABP監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況給予擴(kuò)容，去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)波動(dòng)較大予患者PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力血變化。PICCO：提示高心輸出量，低外周阻力。目前患者神志清楚，精神差。訴腹

2、部疼痛無(wú)其他不適。,入ICU體格檢查,T：38.4 HR：135次/分 R：44次/分 NBP：83/54mmHg 聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低聞及少許濕羅音 腹部觸診全腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。 血?dú)夥治觯篜H：7.39 moll/L PO2：64 mmHg PCO2:27mmHg HCO3:14.2 moll/L,入ICU 輔助檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：17.58%109/L， HB:103g/L,，血小板：54109/L，白蛋白：21.2g/l 凝血酶原時(shí)間：14.3秒，纖維蛋白原：9.05g/L，活化部分凝血活酶39.7秒 肌酐：59mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：24U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1

3、6U/L 留取血培養(yǎng)，痰培養(yǎng) 心超示：左房大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈高壓 肺部CT示：雙肺感染，少許心包積液，雙側(cè)胸腔中等量積液,診斷及治療,入院診斷： 重癥肺炎：呼吸衰竭 感染性休克 目前治療：予抗生素抗感染，抑酸、化痰、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。,知識(shí)回顧,1、休克、休克的血流動(dòng)力學(xué)分型 2、感染性休克 3、感染性休克的常見(jiàn)病因臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥,知識(shí)回顧,休克定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。 休克血流動(dòng)力學(xué)分型：,感染

4、性休克,定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。 臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn),我是主要病因哦,感染性休克,并發(fā)癥： 1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥 2、腎功能：少尿，無(wú)尿電解質(zhì)紊亂 3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病 4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙 5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓 6、 凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾,主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),病史演變呼吸系統(tǒng),病史演變血

5、氣分析,病史演變循環(huán)系統(tǒng),病史演變凝血系統(tǒng),病史演變感染指標(biāo)變化趨勢(shì)圖,病史演變肝功變化趨勢(shì)圖,病史演變,6-26請(qǐng)普外科會(huì)診不考慮急腹診 6-27普外科及婦科會(huì)診不考慮急腹診及婦科急診 診斷性腹腔穿刺無(wú)異常 7-10轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科 7-20出院,主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),護(hù)理診斷,有出血的危險(xiǎn),氣體交換受損,清理呼吸道無(wú)效,體溫過(guò)高,組織灌注不足,首優(yōu)問(wèn)題,水電解質(zhì)紊亂,護(hù)理診斷,知識(shí)缺乏,睡眠形態(tài)改變,舒適的改變,語(yǔ)言溝通障礙,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),中優(yōu)問(wèn)題,有皮膚受損的危險(xiǎn),其他護(hù)理診斷,1、有誤吸的危險(xiǎn) 2、有發(fā)生ICU綜合征的可能 3 、恐懼、焦慮 4、有意外拔管的危險(xiǎn),主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),首

6、優(yōu)護(hù)理措施,氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān) 目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在 正常范圍 措施： 1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。 2、做好機(jī)械通氣的護(hù)理 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。 4、病人休克糾正后，床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況,首優(yōu)護(hù)理措施,組織灌注不足-外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。 目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常 措施： 1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體

7、征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況 4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng),首優(yōu)護(hù)理措施,清理呼吸道無(wú)效-與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸、 咳痰無(wú) 有關(guān) 目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢 措施： 1、 Q2h翻身拍背吸痰，鼓勵(lì)病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽(tīng)診雙肺呼吸音， 保持呼吸道通暢 3.做好氣道的溫化和濕化、按需吸痰。,首優(yōu)護(hù)理措施,體溫過(guò)高-與疾病本身及感染有關(guān) 目標(biāo): 體溫維持在正常范圍 措施： 1. 監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次，密切觀察其變化 2

8、、高熱時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫 3、注意保持病室的溫度和濕度，及時(shí)更換汗液浸濕的衣被，做好皮 膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,首優(yōu)護(hù)理措施,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感染、休克有關(guān) 目標(biāo)：生化指標(biāo)正常 措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2、Q12h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,感染性休克在ICU的重點(diǎn)觀察及護(hù)理,感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)是什么？ 護(hù)理工作中應(yīng)該如何做好氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張？ 護(hù)理工作中如何減少血壓波動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定？ 患者凝血功能差血小

9、板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項(xiàng)？ 如何對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理 如何給病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)改變：低血容量、高心排血量、心肌功能抑制、周?chē)苁鎻?氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張,氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張,VAP的預(yù)防：,角度顯示,氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張,肺不張的預(yù)防,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,交班重點(diǎn)寫(xiě)明配置的方法及濃度 根據(jù)PICCO提供的數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥物的用量 查看深靜脈的管路 血管活性藥物管理 雙泵換藥，換藥方法遞增遞減法 測(cè)量CVP 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)翻身的注意事項(xiàng),血液系統(tǒng),病人的意識(shí)瞳孔變化 減少穿刺 觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、皮下出血的情況 病人有肺動(dòng)脈高壓輸液的速度早40滴/min 輸入大量血液制品后應(yīng)測(cè)量CVP 血小板輸入的注意事項(xiàng) 觀察病人無(wú)輸血反應(yīng)及其他不適 輸注半小時(shí)后復(fù)測(cè)病人血常規(guī)及凝血,心理護(hù)理,做好入室宣教 接班時(shí)介紹自己詢問(wèn)及關(guān)心病人講解今天的天氣變化等 插管后病人無(wú)法口述使用常見(jiàn)不適及問(wèn)題讓病人指出，解決病人的不適及擔(dān)憂 給病人講解所有檢測(cè)治療手段的必要性 以及使用小劑量嗎啡泵入減輕病人的不適 做操作時(shí)給病人解釋?zhuān)砩喜僮骷斜ＷC病人足夠的休息，關(guān)燈 整理病人的頭發(fā)及保護(hù)病人的隱私,康復(fù)訓(xùn)練,被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 床上做到床旁做 從坐到站立