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文檔簡(jiǎn)介

1、護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),病例介紹,患者姓名:楊某 性別:女 年齡:25歲 主訴:發(fā)熱、咽痛、頭暈頭疼5天,嘔吐5次,腹瀉1次 現(xiàn)病史:入院前5天,患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,伴畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛、頭暈頭疼、間斷嘔吐等癥狀,于2013-6-22收入呼吸內(nèi)科。因6月25日出現(xiàn)呼吸急促、腹部疼痛、高熱、血壓低,頭暈頭痛加重由呼吸科轉(zhuǎn)入ICU。 入ICU的處理:立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,深靜脈置管、CVP、ABP監(jiān)測(cè),根據(jù)監(jiān)測(cè)情況給予擴(kuò)容,去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)波動(dòng)較大予患者PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力血變化。PICCO:提示高心輸出量,低外周阻力。目前患者神志清楚,精神差。訴腹

2、部疼痛無(wú)其他不適。,入ICU體格檢查,T:38.4 HR:135次/分 R:44次/分 NBP:83/54mmHg 聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音低聞及少許濕羅音 腹部觸診全腹部輕壓痛,無(wú)肌緊張及反跳痛。 血?dú)夥治觯篜H:7.39 moll/L PO2:64 mmHg PCO2:27mmHg HCO3:14.2 moll/L,入ICU 輔助檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù):17.58%109/L, HB:103g/L,,血小板:54109/L,白蛋白:21.2g/l 凝血酶原時(shí)間:14.3秒,纖維蛋白原:9.05g/L,活化部分凝血活酶39.7秒 肌酐:59mmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:24U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:1

3、6U/L 留取血培養(yǎng),痰培養(yǎng) 心超示:左房大,二尖瓣、三尖瓣輕度反流,肺動(dòng)脈高壓 肺部CT示:雙肺感染,少許心包積液,雙側(cè)胸腔中等量積液,診斷及治療,入院診斷: 重癥肺炎:呼吸衰竭 感染性休克 目前治療:予抗生素抗感染,抑酸、化痰、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。,知識(shí)回顧,1、休克、休克的血流動(dòng)力學(xué)分型 2、感染性休克 3、感染性休克的常見(jiàn)病因臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥,知識(shí)回顧,休克定義:休克是指因各種原因(如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)敏、心泵衰竭等)引起的急性血液循環(huán)障礙,微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少,從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。 休克血流動(dòng)力學(xué)分型:,感染

4、性休克,定義:是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。 臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn),我是主要病因哦,感染性休克,并發(fā)癥: 1、肺部并發(fā)癥:急性呼吸窘迫綜合癥,進(jìn)行性呼吸困難,低氧血癥 2、腎功能:少尿,無(wú)尿電解質(zhì)紊亂 3、肝功能:黃疸或是肝功能不全,肝性腦病 4、胃腸道:粘膜糜爛,潰瘍出血消化吸收障礙 5、心功能:心肌收縮力下降,心輸出量下降、低血壓 6、 凝血系統(tǒng):血小板進(jìn)行性下降,凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間,部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾,主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),病史演變呼吸系統(tǒng),病史演變血

5、氣分析,病史演變循環(huán)系統(tǒng),病史演變凝血系統(tǒng),病史演變感染指標(biāo)變化趨勢(shì)圖,病史演變肝功變化趨勢(shì)圖,病史演變,6-26請(qǐng)普外科會(huì)診不考慮急腹診 6-27普外科及婦科會(huì)診不考慮急腹診及婦科急診 診斷性腹腔穿刺無(wú)異常 7-10轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科 7-20出院,主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),護(hù)理診斷,有出血的危險(xiǎn),氣體交換受損,清理呼吸道無(wú)效,體溫過(guò)高,組織灌注不足,首優(yōu)問(wèn)題,水電解質(zhì)紊亂,護(hù)理診斷,知識(shí)缺乏,睡眠形態(tài)改變,舒適的改變,語(yǔ)言溝通障礙,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),中優(yōu)問(wèn)題,有皮膚受損的危險(xiǎn),其他護(hù)理診斷,1、有誤吸的危險(xiǎn) 2、有發(fā)生ICU綜合征的可能 3 、恐懼、焦慮 4、有意外拔管的危險(xiǎn),主要內(nèi)容,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),首

6、優(yōu)護(hù)理措施,氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān) 目標(biāo):病人微循環(huán)改善,呼吸道通暢,呼吸平穩(wěn),血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在 正常范圍 措施: 1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化,妥善固定氣管插管,保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰。 2、做好機(jī)械通氣的護(hù)理 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?,調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。 4、病人休克糾正后,床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,以改善肺部感染情況,首優(yōu)護(hù)理措施,組織灌注不足-外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。 目標(biāo):病人體液維持平衡,生命體征穩(wěn)定,尿量正常 措施: 1、迅速補(bǔ)充血容量,維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液,同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體

7、征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度,準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量,評(píng)估組織灌注及腎功能情況 4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差,血壓低,注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng),首優(yōu)護(hù)理措施,清理呼吸道無(wú)效-與氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸、 咳痰無(wú) 有關(guān) 目標(biāo):病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰,呼吸道通暢 措施: 1、 Q2h翻身拍背吸痰,鼓勵(lì)病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài),聽(tīng)診雙肺呼吸音, 保持呼吸道通暢 3.做好氣道的溫化和濕化、按需吸痰。,首優(yōu)護(hù)理措施,體溫過(guò)高-與疾病本身及感染有關(guān) 目標(biāo): 體溫維持在正常范圍 措施: 1. 監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次,密切觀察其變化 2

8、、高熱時(shí)給予物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫 3、注意保持病室的溫度和濕度,及時(shí)更換汗液浸濕的衣被,做好皮 膚護(hù)理,保持床單位清潔干燥 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,首優(yōu)護(hù)理措施,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感染、休克有關(guān) 目標(biāo):生化指標(biāo)正常 措施:1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率(律)變化,持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2、Q12h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀,維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,感染性休克在ICU的重點(diǎn)觀察及護(hù)理,感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)是什么? 護(hù)理工作中應(yīng)該如何做好氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張? 護(hù)理工作中如何減少血壓波動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定? 患者凝血功能差血小

9、板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些?輸入血液制品的注意事項(xiàng)? 如何對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理 如何給病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)改變:低血容量、高心排血量、心肌功能抑制、周?chē)苁鎻?氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張,氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張,VAP的預(yù)防:,角度顯示,氣道管理及促進(jìn)病人的肺復(fù)張,肺不張的預(yù)防,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,交班重點(diǎn)寫(xiě)明配置的方法及濃度 根據(jù)PICCO提供的數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥物的用量 查看深靜脈的管路 血管活性藥物管理 雙泵換藥,換藥方法遞增遞減法 測(cè)量CVP 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)翻身的注意事項(xiàng),血液系統(tǒng),病人的意識(shí)瞳孔變化 減少穿刺 觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、皮下出血的情況 病人有肺動(dòng)脈高壓輸液的速度早40滴/min 輸入大量血液制品后應(yīng)測(cè)量CVP 血小板輸入的注意事項(xiàng) 觀察病人無(wú)輸血反應(yīng)及其他不適 輸注半小時(shí)后復(fù)測(cè)病人血常規(guī)及凝血,心理護(hù)理,做好入室宣教 接班時(shí)介紹自己詢問(wèn)及關(guān)心病人講解今天的天氣變化等 插管后病人無(wú)法口述使用常見(jiàn)不適及問(wèn)題讓病人指出,解決病人的不適及擔(dān)憂 給病人講解所有檢測(cè)治療手段的必要性 以及使用小劑量嗎啡泵入減輕病人的不適 做操作時(shí)給病人解釋?zhuān)砩喜僮骷斜WC病人足夠的休息,關(guān)燈 整理病人的頭發(fā)及保護(hù)病人的隱私,康復(fù)訓(xùn)練,被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 床上做到床旁做 從坐到站立

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