產(chǎn)科肺栓塞的識(shí)別和處理參考幻燈片.ppt

1、1,孕產(chǎn)婦肺栓塞的早期識(shí)別和處理,2,發(fā)生概況,歐美國(guó)家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.010.04；是同齡非妊娠婦女的5倍，產(chǎn)后2個(gè)月之內(nèi)發(fā)生率高于產(chǎn)前23倍； 國(guó)內(nèi)調(diào)查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?) 孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34發(fā)生在1 h內(nèi)，39在24h內(nèi)，27在35 d內(nèi)。,3,妊娠合并肺栓塞的高危因素,高凝狀態(tài) 靜脈淤滯 血管損傷,經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素,4,高危因素,年齡大于35歲； 長(zhǎng)期臥床孕婦 ； 體重增長(zhǎng)過(guò)多孕婦； 產(chǎn)次大于3次； 手術(shù)產(chǎn)；(急診剖宮產(chǎn)大于擇期) 出血，感染；,Incidence,clinical characteristics,and timing o

2、f objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730,5,國(guó)內(nèi)劉寶瑛等調(diào)查了18所醫(yī)院的孕產(chǎn)婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT發(fā)病率為0.052；PE發(fā)病率為0003； 圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、多產(chǎn)、輸血、妊娠合并癥、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥、產(chǎn)后出血、臥床時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)褥期多于妊娠期。,6,臨床表現(xiàn),猝死型； 急性肺心病型； 肺梗塞型； 不可解釋的呼吸困難；,7,主要癥狀,突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90；與

3、體位變化有關(guān)。 胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占7080； 咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50； 驚恐和頻死感，暈厥： 2030； 其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等,8,主要體征,呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次min。 紫紺：約20病例伴有紫紺。 周?chē)h(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。 急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約20患者有這些體征。 患側(cè)肺部可聞及濕噦音，有時(shí)還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。,非特異性,9,診斷,常見(jiàn)癥狀：無(wú)特異性； 突發(fā)原因不明的呼吸困難；90 胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛； 不明原因的心肺功能減退； 煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥

4、,急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關(guān)鍵信號(hào),誤診、漏診率高； 死亡率高,10,雖然肺栓塞沒(méi)有典型的癥狀，但是1424的肺栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。這類(lèi)肺栓塞死亡率約15，2/3患者死于發(fā)病的30分鐘之內(nèi)。,Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985,11,初篩檢查,D二聚體測(cè)定：明顯增高。敏感性為98，特異性為30。 動(dòng)脈血?dú)猓褐饕憩F(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過(guò)度通氣，導(dǎo)致二氧化碳分壓(PacO2)降低。 心電圖檢查：最

5、常見(jiàn)而且最早出現(xiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)速各種房性快速心律失常，如房顫。,12,初篩檢查,胸部x線檢查：其特異性差 肺動(dòng)脈阻塞征； 肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征； 肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等,13,初篩檢查,超聲心動(dòng)圖檢查： 二尖瓣開(kāi)放度減小；三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放度降低等； 右心室擴(kuò)大；右心室收縮、舒張幅度減弱； 室間隔偏移或矛盾運(yùn)動(dòng)；左、右心室內(nèi)徑比例減??； 肺動(dòng)脈擴(kuò)張；,14,確診試驗(yàn),放射性核素肺通氣灌注掃描(ventilationqerfusion，VQ) 能反映肺栓塞的特征性改變。 肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。 病變部位既無(wú)通氣也無(wú)血流灌注，可能為肺

6、實(shí)質(zhì)病變，不能診斷PE(肺梗死除外)。 肺通氣掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。 肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。 VQ是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法,15,確診試驗(yàn),螺旋CT：采用特殊技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)，對(duì)肺栓塞的診斷有決定性意義。 主要顯像有：充盈缺損、肺動(dòng)脈截?cái)嗉把鞑粚?duì)稱(chēng)等表現(xiàn)。陽(yáng)性率高達(dá)80 一90。 其最大優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、診斷率高。,16,確診試驗(yàn),磁共振顯像(MRI):對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。 肺動(dòng)脈造影: 血管腔內(nèi)充盈缺損； 肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象； 某一肺區(qū)域血流減少。 此種方法曾被視為PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ，可檢測(cè)到直徑

7、小至05 cm的血管。,17,這些檢查對(duì)胎兒安全嗎？,胸部X線、肺動(dòng)脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量0.5rad。 5 rad不會(huì)引起胎兒異?；蛄鳟a(chǎn)的增加。 妊娠l0一l7周時(shí)，此期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)最敏感。 哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15 h不應(yīng)哺乳，因這時(shí)99mTc在乳汁中大量分泌。,18,肺栓塞PE的診斷,19,治療:,給氧：氧濃度以維持PaO2在70100 mmHg為宜。 抗休克：留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心排血量、肺動(dòng)脈壓。 方法： 多巴胺510 ug(kg.min)、多巴酚丁胺3.510.0ug(kg.min)或去甲腎上腺素0.22.0ug(kg.min)， 維持

8、平均動(dòng)脈壓80mmHg，心臟指數(shù)2.5L/min.m2及尿量50 mlh。,治療恰當(dāng)、及時(shí)是影響預(yù)后的關(guān)鍵,20,對(duì)癥治療,止痛：?jiǎn)岱?10 mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50100 mg肌內(nèi)注射。 解痙：阿托品0.5l 靜脈注射或654-2 1020 mg肌內(nèi)注射，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣。必要時(shí)可l4小時(shí)注射1次。 心衰治療：西地蘭0.20.4 mg加入50葡萄糖溶液40 ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)于46小時(shí)重復(fù)用藥。,21,對(duì)癥治療,支氣管痙攣：氨茶堿025 g加入50葡萄糖液40 ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可用地塞米松l0 mg靜脈注射。 控制心律失常： 快速室性心律失常

9、，利多卡因50 100 mg靜脈注射，繼以12mgmin靜脈滴注。 快速房性心律失常，西地蘭0.20.4 mg加入50葡萄糖液2040ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5 mg加入50葡萄糖液2040 ml靜脈注射。,22,溶栓治療,溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注 逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。 鏈激酶(SK)負(fù)荷量25萬(wàn)U30 min，繼l0萬(wàn)Uh，維持72小時(shí)靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過(guò)胎盤(pán)，是常用的溶栓劑。 或尿激酶(UK)負(fù)荷量25萬(wàn)U1020min，繼20萬(wàn)Uh，維持24小時(shí)靜脈滴注。 以上兩種藥應(yīng)用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預(yù)防副反應(yīng)。,23,

10、抗凝治療, 肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時(shí)，每46小時(shí)行部分凝血活酶(APTT)檢查，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥710天，總劑量每天3600042000 U。,24,推薦用法：, 低分子肝素：是一種新型抗凝藥物，可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等，不影響出凝血時(shí)間。開(kāi)始劑量1mg/kg每12小時(shí)1次，分娩時(shí)減量至40mg，每12小時(shí)1次，產(chǎn)后46小時(shí)恢復(fù)同前劑,25,華法林：一般用于產(chǎn)后。 使用肝素的第1天即可開(kāi)始，每天口服5l0mg。以控制APTT為正常的1.52.5倍。 若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產(chǎn)后抗凝藥應(yīng)至少持續(xù)用3個(gè)月； 栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，至少需給予6個(gè)月的抗凝； 復(fù)發(fā)性PE或高危因素長(zhǎng)期存在的患者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更加延長(zhǎng)。,26,哪些孕婦需要預(yù)防PE?,心臟病病史的孕婦； 第三胎或多胎孕婦； 高齡或肥胖孕婦； 妊娠或產(chǎn)褥期臥床時(shí)間明顯延長(zhǎng)者； 行急診剖宮產(chǎn)，尤其合并其他危險(xiǎn)因素的孕婦；,27,如何預(yù)防？,藥物聯(lián)合分級(jí)加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預(yù)防血栓（2C級(jí)）； 血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的患者，建議產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防46周(2C級(jí))； 存在血栓危險(xiǎn)因素但是無(wú)靜脈栓塞病史的患者，不推薦產(chǎn)前 常