如何做好理賠工作之理賠理念及基礎知識—保險公司早會分享培訓PPT模板課件演示文檔幻燈片資料.ppt

1、理賠理念及基礎知識,如何做好理賠工作,理賠的內涵與功能,內涵 壽險理賠是指處理與保險事故相關的給付作業(yè)。 保險金給付的審定是壽險理賠最核心的內容。 功能 實現(xiàn)保障 規(guī)范經營 創(chuàng)立品牌,理賠在壽險經營中的定位,促發(fā)展 出效益 “賠錢誰不會”,理賠的宗旨,服務：即主動、熱情、誠懇的工作態(tài)度，以及在最短合理期限內給付保險金； 最大限度地讓保戶得到其應得的保障。,理賠的原則,從實原則 一切從事實和證據出發(fā) 公平原則 維護保戶與公司雙方的正當權益 效率原則,樹立正確的理賠觀念,理賠與服務意識 理賠與經營意識 理賠與風險意識 理賠與競爭意識,理賠人員的角色定位,站在客觀公正的立場上代表保險公司行使善良管理

2、人職責,理賠人員的素質要求,相關經驗 專業(yè)水準 協(xié)調能力,理賠基礎知識,岳斌,三大重要原則,最大誠信原則 保險利益原則 近因原因,最大誠信原則,基本含義：保險雙方在簽訂和履行保險合同時，必須保持最大限度的誠意，互不欺騙和隱瞞；雙方都應恪守信用，善意、全面地履行自己的義務。 最大誠信原則的適用 ：保險合同的雙方 保險法相關規(guī)定,保險利益原則,保險利益及其效力 保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益。在人壽險中，保險利益依附于被保險人的人身，并且與保險合同的效力直接相聯(lián)。保險法第11條規(guī)定，投保人對保險標的應當具有保險利益；投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效。人身保險合同只

3、要求投保人在投保時具有保險利益，而在合同存續(xù)期及保險事故發(fā)生時對保險利益沒有要求。,保險利益原則,確立保險合同中的保險利益原則的主要目的是為了抑制道德危險的發(fā)生。如果投保人對其投保的保險標的沒有任何利害關系，易使投保人故意制造保險事故，牟取額外利益，從而產生道德危險。,保險利益原則,保險利益的構成要件 （1） 法律上認可的利益：保險利益必須是符合法律、符合社會公共秩序要求，為法律認可并受到法律保護的利益。 （2） 經濟上的利益 （3）確定的利益：必須是已經確定或能夠確定的利益，該利益不是當事人主觀估計的，而是事實上的利益，包括現(xiàn)有利益和期待利益。,保險利益原則,我國保險法第52條規(guī)定，投保人對

4、下列人員具有保險利益： 本人； 配偶、子女、父母（根據婚姻法的規(guī)定，子女可以婚生子女、非婚生子女、與繼父母形成撫養(yǎng)關系的繼子女。父母也可以包括養(yǎng)父母、或有撫養(yǎng)關系的繼父母）； 前項以外的與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬。 除上述規(guī)定上，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。,近因原則,近因原則的含義：近因并非時間或空間上最近的概念，而是指造成一事件的最直接、最有效的原因。近因原則是保險理賠過程中必須遵循的原則。保險事故的發(fā)生與損失事實的形成之間必須有直接因果關系的存在，否則不構成保險承擔保險責任的條件。,確定近因的方式,（1） 單一原因造成的損

5、失：如造成損失的原因只有一個，而這一原因又是保險人承保的風險，那么，這一原因就是損失的近因，保險人應負賠償或給付保險金的責任。反之，則不承擔保險責任。,確定近因的方式,（2） 多個原因造成的損失 造成損失的多個原因均是保險人的承保范圍，保險人承擔保險責任； 造成損失的原因中既有保險責任范圍內又有保險責任外的，則按下列規(guī)則處理： 如果前面的原因是保險責任范圍內的，后面的原因不是保險責任范圍內的，但后面的原因是前面原因導致的必然結果，則前面的原因是近因，保險人應負賠償責任； 如果前面的原因不是保險責任范圍內的，后面的原因是保險責任范圍內的，后面的原因是前面原因導致的必然結果，則近因不是保險責任范圍

6、內的，保險人不負賠償責任。,近因原則,近因原則的適用 近因原則在財產險中運用較多，在壽險中雖有涉及但比較少，主要體現(xiàn)在人身意外險中。近因原因既一項法律指導原則，也是一種理賠實務操作的原則，它能摒棄人類的主觀意識，用一個客觀的標準來判斷保險事故的性質。然而，近因原因在某些方面還存在一定的局限性，在保險法中也沒有具體的條款加以明確，它的法律地位還有待進一步確立。,保險責任及責任免除,（一） 保險責任 保險責任及其構成要件 （1）被保險人在保險期限內發(fā)生了合同約定之保險事故 被保險人遭受保險事故必須是一個客觀事實 保險事故必須在保險期限內發(fā)生 保險事故必須是相應人身保險合同約定范圍內的事故 （2）事

7、故造成被保險人實際人身損害的后果 （3）保險事故與損害后果之間存在因果關系,意外傷害保險責任的認定,（1） 意外事故 在人身保險中，意外事故是指在被保險人沒有預見到或違背被保險人意愿的情況下發(fā)生的外來、突發(fā)且劇烈的客觀事件。 本公司條款中對“意外事故”的釋義：指外來的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件。 本公司條款對“意外傷害”的釋義：指因遭受意外事故并以此為直接且單獨原因導致的身體傷害（包括殘疾、身故、燒傷、重要器官切除）。,意外事故,意外：意外是指對于被保險人的主觀狀態(tài)而言，指傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到或違背被保險人主觀意愿的。 沒有預見包括兩

8、種情況：事先無法預見（或者說不能預見），如飛機失事；事先能預見但由于疏忽而沒有預見，如觸電。 違背被保險人的主觀意愿也包括兩種情況：被保險人預見到傷害即將發(fā)生，在技術上已不能采取措施避免，如漁船在海上遇上暴風；被保險人已經預見到傷害即將發(fā)生，但是由于法律或職責上的規(guī)定，不能躲避。如民警抓捕歹徒時被殺。,意外事故,外來、突發(fā)且劇烈的事故 舉一例說明：被保險人甲，66歲，于外出旅游時，因擁擠被撞而跌倒在地，送醫(yī)院治療，當晚搶救無效死亡，醫(yī)療記載其因腦血管意外腦溢血死亡。,以下按意外事故的構成，可能發(fā)生的疑義，作一說明： 外來：自身以外的有效原因。它是指傷害發(fā)生之前，致害物已存在于被保險人的身體之外

9、，而不是在被保險人身體內部形成的，如結石、血栓等。通常外來的原因要大于內在身體的病因。本案例之外來的碰撞是輕微的外因而導致溢血，通常之人受此輕微碰撞不致于死亡，主要原因是自身原有之疾病導致死亡，故非意外死亡。,意外事故,意外事故,突發(fā)：在很短時間內突然發(fā)生，而不是較長時間內緩慢發(fā)生。只有并非出于被保險人的故意且不能預期的突發(fā)事故，才是意外。所以，鉛中毒、汞中毒等均不認為是意外傷害。 劇烈：慢性、反復性的原因所引致之事故，并非意外原因，如職業(yè)病中塵肺、空氣污染所引起的氣喘等均非意外事故。 直接且單獨原因：本案例主要、直接之原因是腦溢血，而非輕微的碰撞倒地。,意外事故,偶然發(fā)生的事故 在一般情況下

10、不會發(fā)生的事故。正因為如此，被保險人事先不能預見或很難預見，它的發(fā)性屬于意外。如果是必然發(fā)生或幾乎必然發(fā)生的事故，被保險人事先就應該已經預見到，它的發(fā)生就不屬于意外。例如，一個不會游泳的人，在沒有任何保護措施的情況下跳入深水游泳遭到淹溺，這是必然要發(fā)生的傷害，因而不屬于意外傷害。,傷害的三要素,致害物：直接造成傷害的物體或物質。 侵害對象：致害物侵害的客體。 侵害事實：致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險人身體的客觀事實。,責任免除,責任免除：是指被保險人或受益人的給付保險金請求不屬于保險責任范圍，被保險人有權依據法律和合同拒絕給付保險金。,法定免責事由,法定免責事由：是指保險法強制條

11、款所規(guī)定的保險人責任免除事項，具體涉及以下五個方面： （1） 違反告知義務保險法第17條規(guī)定 （2） 保險欺詐保險法第28條、65條第一款 （3） 故意行為保險法第65條 （4） 自殺行為保險法第66條 （5）犯罪行為保險法第66條,除外責任,除外責任：是指保險公司即使在合同有效的情形下，為維護社會公共道德或因發(fā)生率難以預估，對于若干導致死亡、傷殘或疾病之原因預先聲明不負給付保險金的責任。,條款中常見的除外責任,（1） 人壽保險合同的除外責任 被保險人醉酒、歐斗、吸毒； 被保險人駕駛無證或法律禁止的機動交通工具及無照或酒后駕駛機動交通工具； 被保險人患有愛滋病及其并發(fā)癥； 戰(zhàn)爭、軍事行動、內亂

12、或武裝暴亂； 核爆炸、核輻射或核污染。 （2） 健康保險合同的除外責任 （3）意外傷害保險合同的除外責任,受益權,受益權的概念與特征 概念：受益權是一種民事權利。人身保險合同中，是指經被保險人或投保人指定，并在合同中明確載明的受益人在保險事故發(fā)生時直接向保險人行使的保險金的請求權。 特征 （1）受益權的主體是享有保險金請求權的受益人。受益人為被保險人或投保人指定，受益權是通過被保險人或投保人處分自己的權利受讓而來的。 （2）受益權只有在保險事故發(fā)生時才能轉化為現(xiàn)實的權利。在未發(fā)生保險事故的時候，受益權只是一種期待權，同樣受到法律的保護。,受益權,受益權與繼承權 受益權與繼承權同是一種期待權，都

13、在他人死亡之后實現(xiàn)，但兩者的性質不同，適用的法律也不同。,受益權,受益人的指定和變更 （1）受益人的指定 人身保險合同的受益人由被保險人或投保人指定，投保人在指定時須經被保險人同意；被保險人為無民事行為能力人或限制行為能力人時，由其監(jiān)護人指定受益人。 保險法第61、62條 （2）受益人的變更 保險法第63條 注意： 僅在保險事故發(fā)生前，保險法賦予被保險人或者投保人變更受益人的權利 純年金保險、重大疾病保險及住院醫(yī)療保險的受益人為被保險人本人,受益權,幾種特殊情形下受益權的處理 （1）沒有指定受益人 保險法第64條 （2）被保險人在投保時指定受益人的，后又遺囑變更受益人的 投保人或被保險人在保險事故發(fā)生前又用遺囑的形式變更受益人的，須書面通知保險人才有效，否則，保險人仍按原保險單上指定之受益人給付保險金。,受益權,幾種特殊情形下受益權的處理 （3）受益人故意謀害被