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文檔簡介
1、病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1,病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即作出診斷,應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果,并結(jié)合患者具體情況及動態(tài)變化進(jìn)行綜合分析,做好鑒別。然后根據(jù)肝炎病毒學(xué)檢測結(jié)果做出病原學(xué)診斷,最后確診,2,一、臨床診斷,(一)臨床分型 1. 急性肝炎:(1)急性無黃疸型;(2)急性黃疸型。 2. 慢性肝炎:(1)輕度;(2)中度;(3)重度。 3. 重型肝炎:(1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。 4. 淤膽型肝炎。 5. 肝炎肝硬化,3,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),1. 急性肝炎: (1)急性無黃疸型
2、肝炎 流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者(特別是急性期)同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物(如血液、糞便)或有性接觸而未采取防護(hù)措施者。注射史是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。癥狀 指近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀,如乏力、食欲減退、惡心等。體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛,部分患者可有輕度脾腫大?;?yàn) 主要指血清ALT升高。病原學(xué)檢測陽性。,4,凡化驗(yàn)陽性,且流行病學(xué)史、癥狀和體征三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽性或化驗(yàn)及體征(或化驗(yàn)及癥狀)均明顯陽性,并排除其他疾病者可診斷為急性無黃疸型肝炎。
3、凡單項(xiàng)血清ALT升高,或僅有癥狀、體征,或有流行病學(xué)史及、三項(xiàng)中有一項(xiàng)陽性者,均為疑似病例。對疑似病例應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查(包括肝組織病理學(xué)檢查)做出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽性,且除外其他疾病者可確診。,5,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),(2)急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件,血清膽紅素17.1mol/L,或尿膽紅素陽性,并排除其他原因引起的黃疸,可診斷為急性黃疸型肝炎,6,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),2. 慢性肝炎:急性肝炎病程超過半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無
4、肝炎病史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎,或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析,亦可作出相應(yīng)診斷。為反映肝功能損害程度,慢性肝炎臨床上可分為: (1)輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如,肝功能指標(biāo)僅或項(xiàng)輕度異常; (2)中度 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間; (3)重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且無門靜脈高壓征者。,7,實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外,凡白蛋白32g/L,膽紅素大于倍正常值上限、凝血酶原活動度60%40%,膽堿
5、酯酶2500U/L,四項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎 超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考:(1)輕度 超檢查肝脾無明顯異常改變。(2)中度 超可見肝內(nèi)回聲增粗,肝臟和/或脾臟輕度腫大,肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)走行多清晰,門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。(3)重度 超檢查可見肝內(nèi)回聲明顯增粗,分布不均勻;肝表面欠光滑,邊緣變鈍,肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲;門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬;脾臟腫大;膽囊有時可見“雙層征”。,8,9,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),3. 重型肝炎: (1)急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病,周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現(xiàn)度以上(按度劃分)肝性腦病
6、,凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者,肝濁音界進(jìn)行性縮小,黃疸急劇加深;或黃疸很淺,甚至尚未出現(xiàn)黃疸,但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。 (2)亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病,15天至24周出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,同時凝血酶原時間明顯延長,凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者,黃疸迅速加深,每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍,首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者,稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候(包括胸水等)者,稱為腹水型。,10,(3)慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有:慢性肝炎或肝硬化病史;慢性乙型肝炎病毒攜帶史;無肝病史及無HBsAg攜帶史,但有慢
7、性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像學(xué)改變(如脾臟增厚等)及生化檢測改變者(如丙種球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);肝穿檢查支持慢性肝炎;慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析,應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,隨著病情發(fā)展而加重,達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動度低于40%,血清總膽紅素大于正常10倍),11,為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后,亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期:(1)早期 符合重型肝炎的基本條件,如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀,黃疸迅速加
8、深,血清膽紅素大于正常10倍,凝血酶原活動度40%30%,或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病,亦未出現(xiàn)腹水。(2)中期 有度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑),凝血酶原活動度30%20%。(3)晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度20%。,12,4. 淤膽型肝炎:起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺癥狀常較輕,皮膚瘙癢,大便灰白,常有明顯肝臟腫大,肝功能檢查血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,凝血酶原活動度60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上,血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽
9、酶,堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高,黃疸持續(xù)周以上,并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者,可診斷為慢性淤膽型肝炎。,13,5. 肝炎肝硬化:(1)肝炎肝纖維化 主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷,超檢查結(jié)果可供參考。超檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗,肝臟表面不光滑,邊緣變鈍,肝臟、脾臟可增大,但肝表面尚無顆粒狀,肝實(shí)質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸(HA)、型前膠原(PC-)、型膠原(-C)、層連蛋白(LN)四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性,但不能代表纖維沉積于肝組織的量。,14,(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果
10、,肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成,二者必須同時具備,才能診斷。代償性肝硬化 指早期肝硬化,一般屬Child-Pugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀,尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低,但仍35g/L,膽紅素35mol/L,凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高,AST可高于ALT,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高??捎虚T靜脈高壓癥,如輕度食管靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象,如血清白蛋白35g/L,A/G1.0,明顯黃疸,膽紅素35mol/L,ALT和
11、AST升高,凝血酶原活動度60%?;颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。,15,根據(jù)肝臟炎癥活動情況,可將肝硬化區(qū)分為:活動性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在,特別是ALT升高,黃疸、白蛋白水平下降,肝質(zhì)地變硬,脾進(jìn)行性增大,并伴有門靜脈高壓征。靜止性肝硬化 ALT正常,無明顯黃疸,肝質(zhì)地硬,脾大,伴有門靜脈高壓征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)診斷:超見肝臟縮小,肝表面明顯凹凸不平,鋸齒狀或波浪狀,肝邊緣變鈍,肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng),呈結(jié)節(jié)狀,門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬,肝靜脈變細(xì),扭曲,粗細(xì)不均,腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。,16,二、病原學(xué)診斷,(一)病原
12、學(xué)分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。 關(guān)于GBV-C/HGV和TTV的致病性問題尚有爭議,且目前國內(nèi)外尚無正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供檢測,因此,不宜將GBV-C/HGV和TTV納入常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測。,17,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),1. 甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HAV IgM陽性,可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAV IgM陽性時,判斷HAV重疊感染應(yīng)慎重,須排除類風(fēng)濕因子(RF)及其他原因引起的假陽性。接
13、種甲型肝炎疫苗后23周約8%20%接種者可產(chǎn)生抗-HAV IgM,應(yīng)注意鑒別。,18,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),2. 乙型肝炎:有以下任何一項(xiàng)陽性,可診斷為現(xiàn)癥HBV感染: 血清HBsAg陽性; 血清HBV DNA陽性; 血清抗-HBc IgM陽性; 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性,或HBV DNA陽性。,19,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),(1)急性乙型肝炎診斷 必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。診斷急性乙型肝炎可參考下列動態(tài)指標(biāo):HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs陽轉(zhuǎn);急性期抗-HBc IgM滴度高,抗-HBc IgG陰性或低水平。(2)慢性乙型肝炎診斷
14、臨床符合慢性肝炎,并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽性。(3)慢性HBsAg攜帶者診斷 無任何臨床癥狀和體征,肝功能正常,HBsAg持續(xù)陽性個月以上者。,20,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),3. 丙型肝炎:(1)急性丙型肝炎診斷 臨床符合急性肝炎,血清或肝內(nèi)HCV RNA陽性;或抗-HCV陽性,但無其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。(2)慢性丙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗-HCV陽性,或血清和/或肝內(nèi)HCV RNA陽性。,21,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),4.丁型肝炎:(1)急性丁型肝炎的診斷:急性HDV、HBV同時感染 急性肝炎患者,除急性HBV感染標(biāo)志陽性外
15、,血清抗-HDV IgM陽性,抗-HDV IgG低滴度陽性;或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDV RNA陽性。HDV、HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者,血清HDV RNA和/或HDVAg陽性,或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG陽性,肝內(nèi)HDV RNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽性。(2)慢性丁型肝炎診斷:臨床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持續(xù)高滴度,HDV RNA持續(xù)陽性,肝內(nèi)HDV RNA和/或HDVAg陽性。,22,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),5. 戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高,或抗-HEV陽性1:20,或斑點(diǎn)雜交法或逆轉(zhuǎn)錄聚合酶
16、鏈反應(yīng)法(RT-PCR)檢測血清和/或糞便HEV RNA陽性。目前抗-HEV IgM的檢測試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化,仍需繼續(xù)研究,但抗-HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。,23,(三)確立診斷,凡臨床診斷為急性、慢性、重型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬化病例,經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型的肝炎時即可確診。兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同時感染(co-infection)。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)上,又感染另一型肝炎病毒稱為重疊感染(super-infection)。,24,確診的肝炎病例命名是以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合,肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后。例如:(1)病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同時感染),急性黃疸型(或急性無黃疸型)。(2)病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重疊感染),慢性(中度),G2 S3(炎癥活動程度;纖維化程度)。(3)病毒性肝炎,丙型,亞急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)。(4)HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎病毒時可命名如下:病毒性肝炎,甲型(或戊型),急性黃疸型;HBsAg攜帶者。 對甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標(biāo)志均陰性者可診斷為:急性肝炎,病原未定;或慢性肝炎,病原未定。,25,三、組織病理學(xué)診斷,組織病理學(xué)檢查在肝臟疾病的診斷、分類及預(yù)后判定上
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