病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)PPT幻燈片.ppt

1、病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1,病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。然后根據(jù)肝炎病毒學(xué)檢測結(jié)果做出病原學(xué)診斷，最后確診,2,一、臨床診斷,（一）臨床分型 1. 急性肝炎：(1)急性無黃疸型；(2)急性黃疸型。 2. 慢性肝炎：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。 3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亞急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。 4. 淤膽型肝炎。 5. 肝炎肝硬化,3,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),1. 急性肝炎： (1)急性無黃疸型

2、肝炎 流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）或有性接觸而未采取防護(hù)措施者。注射史是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。癥狀 指近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大?；?yàn) 主要指血清ALT升高。病原學(xué)檢測陽性。,4,凡化驗(yàn)陽性，且流行病學(xué)史、癥狀和體征三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽性或化驗(yàn)及體征（或化驗(yàn)及癥狀）均明顯陽性，并排除其他疾病者可診斷為急性無黃疸型肝炎。

3、凡單項(xiàng)血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史及、三項(xiàng)中有一項(xiàng)陽性者，均為疑似病例。對疑似病例應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查（包括肝組織病理學(xué)檢查）做出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽性，且除外其他疾病者可確診。,5,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),(2)急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素17.1mol/L，或尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎,6,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無

4、肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為： (1)輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅或項(xiàng)輕度異常； (2)中度 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間； (3)重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。,7,實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于倍正常值上限、凝血酶原活動度60%40%，膽堿

5、酯酶2500U/L，四項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎 超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考：(1)輕度 超檢查肝脾無明顯異常改變。(2)中度 超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。(3)重度 超檢查可見肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。,8,9,(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù),3. 重型肝炎： (1)急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上（按度劃分）肝性腦病

6、，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。 (2)亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。,10,(3)慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢

7、性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動度低于40%，血清總膽紅素大于正常10倍）,11,為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后,亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加

8、深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度40%30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。(2)中期 有度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動度30%20%。(3)晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度20%。,12,4. 淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽

9、酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。,13,5. 肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纖維化 主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，超檢查結(jié)果可供參考。超檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實(shí)質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（HA）、型前膠原（PC-）、型膠原（-C）、層連蛋白（LN）四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。,14,(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果

10、，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。代償性肝硬化 指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍35g/L，膽紅素35mol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明顯黃疸，膽紅素35mol/L，ALT和

11、AST升高，凝血酶原活動度60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。,15,根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門靜脈高壓征。靜止性肝硬化 ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)診斷：超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。,16,二、病原學(xué)診斷,(一)病原

12、學(xué)分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。 關(guān)于GBV-C/HGV和TTV的致病性問題尚有爭議，且目前國內(nèi)外尚無正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供檢測，因此，不宜將GBV-C/HGV和TTV納入常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測。,17,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAV IgM陽性時，判斷HAV重疊感染應(yīng)慎重，須排除類風(fēng)濕因子（RF)及其他原因引起的假陽性。接

13、種甲型肝炎疫苗后23周約8%20%接種者可產(chǎn)生抗-HAV IgM，應(yīng)注意鑒別。,18,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),2. 乙型肝炎：有以下任何一項(xiàng)陽性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染： 血清HBsAg陽性； 血清HBV DNA陽性； 血清抗-HBc IgM陽性； 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。,19,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),(1)急性乙型肝炎診斷 必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。診斷急性乙型肝炎可參考下列動態(tài)指標(biāo)：HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs陽轉(zhuǎn)；急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG陰性或低水平。(2)慢性乙型肝炎診斷

14、臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽性。(3)慢性HBsAg攜帶者診斷 無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性個月以上者。,20,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),3. 丙型肝炎：(1)急性丙型肝炎診斷 臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCV RNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。(2)慢性丙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCV RNA陽性。,21,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的診斷：急性HDV、HBV同時感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外

15、，血清抗-HDV IgM陽性，抗-HDV IgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDV RNA陽性。HDV、HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和/或HDVAg陽性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG陽性，肝內(nèi)HDV RNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽性。(2)慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDV RNA和/或HDVAg陽性。,22,(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù),5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽性1:20，或斑點(diǎn)雜交法或逆轉(zhuǎn)錄聚合酶

16、鏈反應(yīng)法（RT-PCR）檢測血清和/或糞便HEV RNA陽性。目前抗-HEV IgM的檢測試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化，仍需繼續(xù)研究，但抗-HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。,23,(三)確立診斷,凡臨床診斷為急性、慢性、重型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬化病例，經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型的肝炎時即可確診。兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同時感染（co-infection）。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)上，又感染另一型肝炎病毒稱為重疊感染（super-infection）。,24,確診的肝炎病例命名是以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性黃疸型（或急性無黃疸型）。(2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2 S3（炎癥活動程度；纖維化程度）。(3)病毒性肝炎，丙型，亞急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎病毒時可命名如下：病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型；HBsAg攜帶者。 對甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標(biāo)志均陰性者可診斷為：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎，病原未定。,25,三、組織病理學(xué)診斷,組織病理學(xué)檢查在肝臟疾病的診斷、分類及預(yù)后判定上