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1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 老年人腹主動脈瘤 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,別名：,老年腹主動脈瘤。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,身體部位：,腹部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,科室：,心血管內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,簡介：,腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm)為老年性疾病之一，常發(fā)生于男性，發(fā)病年齡多在60歲以上。該病絕大多數(shù)在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，為威脅老年人生命的疾病之一，診療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，并應(yīng)長期隨診。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,病因：,老年人腹主動脈瘤原因_由什么原因引起老年人腹主動脈瘤 (一)發(fā)病

2、原因 老年患者腹主動脈瘤發(fā)生的原因絕大多數(shù)來自動脈粥樣硬化，約占95%。其他原因很少見，包括創(chuàng)傷、感染、動脈中層退行性變、先天性、非感染性主動脈炎及梅毒等。其中95%的腹主動脈瘤位于腎動脈水平以下，因而有利,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,病因：,于手術(shù)治療。 (二)發(fā)病機(jī)制 腹主動脈瘤多在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，這是由于動脈硬化的退行性變引起動脈中層彈力纖維變性，造成動脈壁薄弱、張力減退。在動脈血壓的持續(xù)作用下，動脈壁局部發(fā)生擴(kuò)張和膨大，當(dāng)其擴(kuò)張及膨大直徑超過3cm以上就可稱之為動脈瘤。此外，先天性動脈壁薄弱、動脈中,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,病因：,層肌纖維和彈力纖維發(fā)育不良，不能承

3、受動脈壓力;以及因炎癥性疾病，如梅毒、結(jié)核或多發(fā)性動脈炎等引起動脈壁的滋養(yǎng)血管栓塞，使動脈壁發(fā)生退行性變，均可導(dǎo)致動脈的擴(kuò)張及膨大。動脈瘤的病變主要發(fā)生在動脈內(nèi)膜和中層，是全層的擴(kuò)張膨大，但在渦流的作用下，也可使內(nèi)膜和中層破裂為夾層動脈瘤。此時動,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,病因：,脈瘤會迅速增大，出現(xiàn)臨床癥狀或原有癥狀加重，這是動脈瘤破裂的前兆，需緊急處理。 動脈瘤的管腔較正常動脈的管腔增大，血液從正常的動脈管腔奔流至管腔擴(kuò)大的動脈瘤腔時，產(chǎn)生渦流，此時在動脈瘤體部可捫及震顫并可聞及血管雜音。瘤體長期持續(xù)受動脈壓的影響，必然逐漸增大。又因瘤壁厚薄不均，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤

4、,病因：,總有一天瘤體會在血流的不斷沖擊下發(fā)生破裂，而導(dǎo)致動脈的瘤體破裂大出血。其病情進(jìn)展迅速，常常導(dǎo)致患者死亡。 另外，由于動脈瘤內(nèi)膜粗糙及渦流形成和血流相對緩慢，容易引起血栓形成，血栓機(jī)化后附于血管壁，稱為附壁血栓，有自我保護(hù)作用。血栓脫落后，可引起急性動脈栓塞，也可使瘤體遠(yuǎn)端栓塞，亦可繼發(fā)感染，促使動脈瘤破裂。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,癥狀及病史：,老年人腹主動脈瘤癥狀_老年人腹主動脈瘤有什么癥狀 多數(shù)腹主動脈瘤患者無任何癥狀，多在做常規(guī)體格檢查時發(fā)現(xiàn)，稱為安靜型腹主動脈瘤。隨著定期身體檢查的開展，發(fā)現(xiàn)這種類型的動脈瘤也逐漸增多。在有癥狀的病人中，常見的癥狀為腹部搏動性包塊。其

5、次是臍周或上腹部鈍痛，或僅感腹部不適。當(dāng)動,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,癥狀及病史：,脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛。有時動脈瘤增大，甚至 可 穿入十二指腸或空腸，從而產(chǎn)生消化道出血的表現(xiàn)。另外，瘤體增大，可產(chǎn)生一些壓迫癥狀，如壓迫膽總管出現(xiàn)黃疸;壓迫十二指腸引起腸梗阻;壓迫輸尿管引起腎絞痛或血尿;壓迫膀胱時，可能有尿頻、尿流呈波動狀等。 體檢時，在臍周或中上,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,癥狀及病史：,腹部可捫及有膨脹性搏動的腫塊，瘤體直徑420cm不等。疾病早期瘤體表面沒有壓痛，當(dāng)增大到一定程度時，可有不同程度的壓痛;并可聞及收縮期雜音。有的患者可有下肢缺血癥，如下肢血壓下降，脛

6、后動脈和足背動脈搏動減弱或消失等。瘤體壓迫髂靜脈時，可引起下肢腫脹，壓迫精索靜脈引起精索靜脈曲張,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,癥狀及病史：,腹主動脈瘤伴有高血壓者，可有明顯血壓升高。 老年患者伴有動脈粥樣硬化者，如果出現(xiàn)腹部不適并且腹部出現(xiàn)搏動性包塊應(yīng)高度懷疑腹主動脈瘤，需做輔助檢查，以作出早期診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,診斷：,老年人腹主動脈瘤鑒別診斷_如何診斷老年人腹主動脈瘤 動脈瘤應(yīng)注意與腹膜后腫塊和胰腺腫瘤相鑒別，后兩者有傳導(dǎo)性搏動感，但沒有膨脹感，腹主動脈瘤有特殊的膨脹感。通過腹部彩色多普勒檢查一般可以區(qū)分開來。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,并發(fā)癥：,老年人

7、腹主動脈瘤并發(fā)癥_老年人腹主動脈瘤有哪些并發(fā)癥 可并發(fā)黃疸、出血、腎絞痛、腸梗阻等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,老年人腹主動脈瘤治療方法_如何治療老年人腹主動脈瘤 (一)治療 1.手術(shù)適應(yīng)證 腹主動脈瘤破裂是致命的并發(fā)癥，很多資料表明，未手術(shù)治療的患者，約1/5的患者在1年內(nèi)發(fā)生動脈瘤破裂，約半數(shù)患者于5年內(nèi)破裂。一旦動脈瘤破裂，急診手術(shù)死亡率達(dá)20%30%，若手術(shù)不及時或行保,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,守治療其病死率高達(dá)80%以上，而早期手術(shù)治療的病死率只有5%左右。因此，目前比較一致的意見為，不論動脈瘤大小一旦診斷明確都應(yīng)積極手術(shù)治療。但因某種原因未手術(shù)治療

8、的患者在觀察期間，若出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)積極手術(shù)治療。 (1)腹主動脈瘤直徑達(dá)6cm。 (2)在連續(xù)觀察期間，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,瘤體增大0.4cm/年。 (3)動脈瘤內(nèi)有血栓形成者。 (4)引起重要動脈栓塞者。 (5)引起胃腸道或腹腔內(nèi)其他重要器官壓迫者。 (6)出現(xiàn)動脈瘤疼痛，為動脈瘤破裂的前兆，應(yīng)急診手術(shù)。 2.手術(shù)禁忌證 有下列情況者，應(yīng)禁止手術(shù)： (1)有心、肝、腎、肺或,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,腦等重要器官功能不良，不能耐受手術(shù)者。 (2)合并其他惡性疾病難以治愈者。 3.腹主動脈瘤合并腹腔內(nèi)惡性腫瘤的治療原則 老年患者是惡性腫瘤的高發(fā)人

9、群，因此，在腹主動脈瘤患者有一部分病人可能伴發(fā)有腹腔內(nèi)惡性腫瘤，對其治療原則尚有爭論。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除合并腎癌可同時手術(shù)處,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,理外，合并其他腫瘤者，應(yīng)權(quán)衡利弊。如果動脈瘤直徑超過6cm時，可先行動脈瘤切除;如結(jié)直腸癌腫塊較大，或呈局部進(jìn)展型、伴梗阻或穿孔傾向者，則宜先行腸切除術(shù)。 4.手術(shù)治療 (1)術(shù)前準(zhǔn)備： 全面評估重要器官的功能，有重要器官功能障礙者，積極治療，將其功能調(diào)整至最佳狀態(tài),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,提高手術(shù)耐受力。 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。 備血至少1600ml。 常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以備術(shù)中腸系膜下動脈結(jié)扎切斷后引起

10、結(jié)腸壞死而需行施行結(jié)腸切除術(shù)。 術(shù)前頭一天應(yīng)用抗生素。 術(shù)前留置導(dǎo)尿管和胃管。 (2)麻醉：一般采用全身麻醉或與連續(xù)硬膜外麻,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,醉并用，以減少肌肉松弛劑的應(yīng)用。術(shù)中需要阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時，應(yīng)采用低溫麻醉。麻醉師術(shù)前做好降壓準(zhǔn)備，以備在腹主動脈阻斷后血壓過度升高時應(yīng)用。 (3)手術(shù)方法： 腎動脈水平以下的腹主動脈瘤手術(shù)方法：取上腹部正中繞臍切口，自劍突下至恥骨聯(lián)合(圖1)，依次切開腹部,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,各層將腸管置于腹壁外，以手術(shù)紗墊小心保護(hù)，以免損傷。從小腸系膜根部左側(cè)，打開后腹膜，向上游離至 空腸起始部，向下游離至

11、雙髂總動脈，左腎靜脈橫跨腹主動脈前方，游離腹主動脈時注意避免損傷之。腹主動脈顯露后，在腎動脈水平以下游離瘤頸(圖2)，套止血帶以備阻斷血流用。然后沿瘤體左側(cè)向后游,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,離并逐一結(jié)扎、切斷左側(cè)腰動脈?？v行切開瘤體前壁，迅速取盡血栓和動脈硬化斑塊。根據(jù)動脈直徑大小，取16mm 或18mm 聚四氟乙烯人造血管或滌綸人造血管行腹主動脈-人造血管對端吻合術(shù)。用無損傷性血管縫合線，自后壁向前壁連續(xù)間斷外翻縫合(圖36)，該吻合口外常套一小段相同口徑的人造,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,血管，覆蓋保護(hù)。遠(yuǎn)心端吻合可做在腹主動脈上或直接與雙髂總動脈開口吻合，仍

12、做連續(xù)外翻縫合法(圖7)。腸系膜下動脈一般可結(jié)扎，在切開動脈瘤壁前先用小無創(chuàng)鉗夾住該動脈，待人造血管吻合結(jié)束后可觀察降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，若無缺血表現(xiàn)，可予結(jié)扎，否則需將其吻合在人造血管壁上。腹主動脈瘤瘤壁一般用,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,來包裹人造血管。也可切除瘤體后再做人造血管與腹主動脈及雙髂總動脈吻合術(shù)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,腎上腹主動脈瘤的手術(shù)方法：手術(shù)涉及胸腹主動脈，需開胸開腹，術(shù)中需阻斷胸主動脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈等，腹腔內(nèi)臟及脊髓等將暫時缺血，手術(shù)的危險性大，手術(shù)死亡率高。一般在有相當(dāng)技術(shù)力量和設(shè)備的專科醫(yī)院才能完成此手術(shù)。目前常,

13、內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,用的手術(shù)方法是經(jīng)左側(cè)第5、6 肋間的胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)后腹膜切開動脈瘤后壁，瘤內(nèi)血管重建的方法。此法較以往各類手術(shù)方法成功率高，操作較簡便、手術(shù)時間短，血管重建迅速，內(nèi)臟缺血時間短，出血相對較少，大大降低了手術(shù)死亡率。手術(shù)要點(diǎn)為打開胸腹腔，顯露胸腹主動脈及動脈瘤，從 腹膜后游離動脈,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,瘤體后壁，將左腎及左腎動脈推向右側(cè)，在左腎動脈后方34cm 處縱行切開腹主動脈瘤后壁，取盡血栓及斑塊，結(jié)扎部分腰動脈。內(nèi)臟動脈開口處和有出血可用Foley 導(dǎo)尿管或Fogarty 導(dǎo)管暫時阻斷，取人造血管一段，與胸主動脈行端端吻合術(shù)，

14、以2-0 的Proline 線縫一周，吻合口,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,外用一小段人造血管套疊保護(hù)。在人造血管上剪側(cè)孔，先后與第1 或第2 腰椎動脈、腹腔動脈和腸系膜上動脈，雙腎動脈吻合，最后完成人造血管與腹主動脈下端的端端吻合術(shù)，用動脈瘤外壁包裹人造血管。術(shù)中在重建各內(nèi)臟動脈時，每當(dāng)完成一個吻合口后，即可將阻斷鉗移向人造血管的下方，依次逐一恢復(fù)各動,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,脈的血流。 破裂性腹主動脈瘤的手術(shù)方法：一旦診斷明確，應(yīng)急診手術(shù)，保守治療效果不佳，死亡率高達(dá)80%以上。手術(shù)關(guān)鍵是如何迅速有效控制腹主動脈的近心端，以便控制出血，完成手術(shù)，挽救生命。打開

15、腹腔后，應(yīng)采取果斷措施控制出血，否則腹壓驟然降低，造成更大的破裂及出血，?？蓪?dǎo)致患者的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,死亡?？刂瞥鲅姆椒ㄓ校?A.先在胸膈上控制降主動脈的下端，然后再開腹手術(shù)。 B.直接進(jìn)腹，迅速打開小網(wǎng)膜，膈下控制腹主動脈，此法最為常用，迅速有效。 C.腎動脈上方，用手指或卵圓鉗夾紗布塊，壓迫腹主動脈，暫時控制出血措施，然后在膈下阻斷腹主動脈。 D.若腹主動脈,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,瘤已有明顯破口，可從該破口內(nèi)插入：Foley導(dǎo)尿管或Fogarty導(dǎo)管，球囊注水，阻塞腹主動脈近心端而控制出血。在控制出血后，再按上述方法從容完成主動脈瘤切除術(shù)或

16、人造血管吻合術(shù)。腹主動脈瘤破裂后，急診手術(shù)死亡率高達(dá)20%30%，明顯高于擇期手術(shù)。 5.術(shù)后處理 (1)為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,消除由于手術(shù)引起的動脈痙攣及預(yù)防血栓形成，術(shù)后頭一天給予罌粟堿靜脈注射，劑量為60mg/次，46h/次;同時靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，內(nèi)加入復(fù)方丹參2030ml，1次/d，連續(xù)57天。 (2)術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、中心靜脈壓及尿量，直到患者平穩(wěn)為止。同時注意監(jiān),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,測血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖和血尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 (3)若術(shù)中阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時間過長，除術(shù)中腹主動脈開放后靜脈滴

17、注一次20%的甘露醇250ml外，應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)每46h重復(fù)應(yīng)用一次。 (4)注意下肢血運(yùn)，條件許可時應(yīng)持續(xù)做無創(chuàng)傷性足趾的血氧飽和度,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,和脈搏的監(jiān)測，遇有下肢供血不全時，應(yīng)立即查找原因并及時處理。 (5)術(shù)后給予強(qiáng)有力的抗生素，預(yù)防切口及肺部感染。 (6)可能時應(yīng)早期適量活動，以有利于心肺功能的恢復(fù)。 (7)行人造血管植入術(shù)后，為預(yù)防血栓形成，術(shù)后應(yīng)每天服用腸溶性阿司匹林300mg、雙嘧達(dá)莫(潘生丁),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,治療：,25mg，應(yīng)用23個月后適當(dāng)減量。 (二)預(yù)后 由于血流不斷沖擊瘤體，導(dǎo)致破裂大出血是致死主要原因。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈瘤,預(yù)防：,老年人腹主動脈瘤預(yù)防_老年人腹主動脈瘤怎么調(diào)理 腹主動脈瘤是動脈硬化的并發(fā)癥之一，因此預(yù)防該病重點(diǎn)在于預(yù)防動脈硬化的形成及發(fā)現(xiàn)。具體包括限制動物脂肪和其他高膽固醇食物的攝入、戒煙酒、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。一旦腹主動脈瘤形成，應(yīng)嚴(yán)格戒酒、不宜劇烈運(yùn)動。避免煩躁及精神過度緊張，以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人腹主動脈