第二章_社區(qū)護(hù)理程序.ppt

1、,案例總結(jié),評估：時間、自行車、路程等 診斷：可能無法按時上課 計劃：打電話、求助別人等 實(shí)施： 評價：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)嗎？有效解決問題？措施 無效？等,第二章 社區(qū)護(hù)理程序,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握 社區(qū)護(hù)理程序的概念 社區(qū)護(hù)理程序的步驟 個人、家庭、社區(qū)護(hù)理評估的內(nèi)容及方法 熟悉 社區(qū)護(hù)理程序的理論基礎(chǔ),第一節(jié),概述,一、概念,程序(procedure) 為進(jìn)行某活動或過程所規(guī)定的途徑。 護(hù)理程序（nursing process） 是一種有計劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。,概念,社區(qū)護(hù)理程序（community nursing procedure） 社區(qū)護(hù)

2、理人員以系統(tǒng)理論、人的基本需要理論、信息交流理論和解決問題理論為基礎(chǔ)，通過社區(qū)護(hù)理的評估、診斷、計劃、實(shí)施、評價5個步驟，系統(tǒng)科學(xué)地解決護(hù)理問題的一種工作方法。 是社區(qū)護(hù)理人員從事社區(qū)護(hù)理工作時必需的工作手段。,對象：生活在社區(qū)的，存在或潛在有健康問題的個人、家庭和社區(qū),特點(diǎn)：應(yīng)用護(hù)理程序的五個步驟對社區(qū)病人、問題或危機(jī)家庭以及社區(qū)群體和環(huán)境的健康進(jìn)行護(hù)理。 個人、家庭和社區(qū)，在評估、診斷、實(shí)施、評價上各有其 特殊性。,二、護(hù)理程序的發(fā)展史,1955年（Lydia Hall） 首先提出按程序進(jìn)行護(hù)理工作； 1960年Johnson 等專家提出“護(hù)理程序是由一系列步驟組成的”：三步驟護(hù)理程序 評

3、估、計劃、評價 1967年發(fā)展為 ：四步驟護(hù)理程序 評估、計劃、實(shí)施、評價、 1973年美國護(hù)士會（ANA）規(guī)定：五步驟護(hù)理程序 評估、診斷、計劃、實(shí)施、評價,三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ),理 論 應(yīng) 用,一般系統(tǒng)論 理論框架、思維方法、工作方法 需要層次論 指導(dǎo)分析資料、提出護(hù)理問題、 信息交流論 收集資料、實(shí)施計劃、解決問題過程 解決問題論 確認(rèn)問題，尋求解決方案、評價效果,一般系統(tǒng)理論,美籍奧地利生物學(xué)家 貝塔朗菲（Bertalanffy） 1937年提出,系統(tǒng)系統(tǒng)模式圖,系統(tǒng)分類,按系統(tǒng)與環(huán)境的關(guān)系 開放系統(tǒng)（open system）：與周圍環(huán)境不斷進(jìn)行著物質(zhì)、能量和信息交換的系統(tǒng)。 閉合系

4、統(tǒng)（close system）：指不與周圍環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)、能量、信息交換的系統(tǒng)。,開放系統(tǒng)的組成,輸入: input 輸出: output 反饋: feedback,系統(tǒng)轉(zhuǎn)換過程,開放系統(tǒng),輸出,輸入,（物質(zhì)、信息、能量）,（物質(zhì)、信息、能量）,護(hù)理程序系統(tǒng)模式,評估 診斷 計劃 實(shí)施,輸入,輸出,評價,（患者的資料、設(shè)備）,（護(hù)理后患者的 健 康資料）,未達(dá)到預(yù)定目標(biāo),達(dá)到預(yù)定目標(biāo),反饋,再收集資料,終止,反饋,人的基本需要理論（hierarchy of needs theory）,美國心理學(xué)家 Abraham Maslow,Higher-order needs,Lower-order nee

5、ds,Needs for self-actualization,Self-esteem needs,Love and belongingness needs,safety needs,Physiological needs,生理需要（physiological needs）,進(jìn)食、飲水、運(yùn)動、休息、睡眠、覺醒、排泄和性等。,安全需要 （safety needs）,生命、財產(chǎn)、職業(yè)和心理安全。,愛與歸屬的需要 （love and belonging-ness needs）,歸屬、 關(guān)懷、 溫暖、 友誼、 愛情、 奉獻(xiàn)等,自尊的需要（self-esteem needs）,被人尊重、賞識、認(rèn)可，有聲

6、譽(yù)、 成就、有影響等。,自我實(shí)現(xiàn)的需要 （needs of self-actualization）,個人的潛能得到充分發(fā)揮，并從中得到滿足,護(hù)理對象的基本需要,生理需要 護(hù)理工作的重點(diǎn) 安全需要 避免危險因素，增加安全感 愛和歸屬關(guān)系的需要 更加強(qiáng)烈 尊重的需要 尊重護(hù)理對象，提供心理支持 自我實(shí)現(xiàn)的需要 最難滿足,信息發(fā)出者：是指發(fā)出信息的主體，可以是個人、群體或組織。 信息：指能夠傳遞并能被接受者的感覺器官所接受的觀點(diǎn)、思想、情感等，包括語言和非語言的行為以及這些行為所傳遞的所有影響。信息是溝通的最基本要素和靈魂。信息傳遞途徑：指信息傳遞的手段或媒介，又稱信道。信息接受者：指接收信息的主體

7、。 反饋：即溝通雙方彼此間的回應(yīng)。,信息交流理論,信息交流理論,解決問題理論,問題解決是指由一定情景引起的，按照一定的目標(biāo)，應(yīng)用各種認(rèn)知活動、技能等，經(jīng)過一系列思維操作，使問題得以解決的過程。 問題解決是個體利用問題條件，應(yīng)用自身已儲存的知識操縱信息，經(jīng)過一系列中間狀態(tài)，克服障礙，得到問題的答案。它不是所學(xué)知識的直接運(yùn)用，而是對知識進(jìn)行一定的整合和轉(zhuǎn)換，對面臨的新問題提出一個新的解決方案。它是思維最一般的形式，是人類適應(yīng)環(huán)境、解決生存與發(fā)展中各種問題的基本方式。解決問題是高級形式的學(xué)習(xí)活動。,四、社區(qū)護(hù)理程序的基本步驟,社區(qū)護(hù)理程序,各步驟之間的相互關(guān)系,評估/收集資料,分析資料/診斷,護(hù)理計

8、劃措施,實(shí)施護(hù)理計劃/措施,評價活動,第一節(jié) 社區(qū)護(hù)理評估,社區(qū)護(hù)理評估,立足于社區(qū)，收集、記錄、核實(shí)、分析、整理社區(qū)內(nèi)個人、家庭、群體及其社區(qū)的健康狀況資料的過程，以判斷護(hù)理對象、家庭、社區(qū)的現(xiàn)存的和潛在的健康問題，以便為下一步社區(qū)護(hù)理計劃的制定奠定基礎(chǔ)。 包括兩個方面： 收集資料 對收集到的資料進(jìn)行整理和分析,社區(qū)護(hù)理評估,一、個人健康的評估 個人是家庭的重要組成部分，個人健康是家庭健康的根本，因此應(yīng)該對家庭中的個人進(jìn)行細(xì)致而全面的評估。 （1）內(nèi)容 一般資料： 現(xiàn)病史： 即往健康狀況 生活狀況及自理程度 護(hù)理體檢 心理社會狀況,（2）方法 觀察法 交談法：正式交談 非正式交談 護(hù)理查體（

9、護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動度，感知等為重點(diǎn)） 查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn),視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等 聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等 觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等 嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味,正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。 例如入院后的采集病史。,非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。,二、家庭的評估 家庭評估是為了了解家庭的結(jié)構(gòu)和功能狀況，分析家庭與個人健康之間的相互作用，以便了解家庭健康需求，為制定家庭護(hù)理計劃提供依據(jù)。 （1）內(nèi)容 1994年家庭護(hù)理學(xué)者Euisoo

10、k Kim根據(jù)亞洲家庭特點(diǎn)提出了從8個方面進(jìn)行家庭評估： 家庭基本資料 家庭結(jié)構(gòu)及生活周期 維持家庭的系統(tǒng) 相互作用及交流 支持 應(yīng)對及適應(yīng) 健康管理 居住環(huán)境,家 庭 結(jié) 構(gòu) 評 估,家庭結(jié)構(gòu)圖（family genogram） 提供整個家庭的構(gòu)成及結(jié)構(gòu)、健康問題、家庭人口學(xué)信息、家庭生活事件、社會問題和信息的圖示 以家譜的形式展示家庭疾病史及家庭成員的相互關(guān)系,腦出血 62歲,1997,第1代,第2代,第3代,家 庭 功 能 評 估,1 、家庭圈 護(hù)理對象畫一個大圈，再在里邊畫小圈，每個圈代表自己和他認(rèn)為重要的人 圈的大小代表權(quán)威性或重要性的大小 圈之間的距離代表親疏程度,家庭圈示意圖,P

11、,父,母,兄,反映護(hù)理對象對家庭的看法，在家庭中的地位 以及和其他成員的關(guān)系,護(hù)理對象是一位31歲的單身男子，父 親主宰全家，護(hù)理對象較自卑，極少 請求家庭幫助 F-父親，M-母親 S-姐妹，P-病人,M,S,F,P,護(hù)理對象是一位22歲的男青年，全家人關(guān)系親密 F-父親，M-母親 S-姐妹，P-病人,M,S,F,P,2、家庭關(guān)懷度指數(shù) APGAR問卷 適應(yīng)度（A）；合作度（P）；成熟度(G） ；情感度（A） ；親密度（R） Smilkstein,1978年, 快速檢測家庭功能的主觀評價問卷 第一部分：測量個體對家庭功能的整體滿意度 第二部分：了解個人與家庭成員間關(guān)系,家 庭 功 能 評 估,

12、家庭功能APGAR評估問卷 （一）,總分10-7分家庭功能良好；4-6分中度障礙；0-3分嚴(yán)重障礙,家庭功能APGAR評估問卷 （二）,家 庭 功 能 評 估,3、McMaster家庭評估模型（McMaster Model of Family Functioning, MMFF） 家庭執(zhí)行基本任務(wù)，應(yīng)具備的幾個能力 解決問題的能力；溝通能力；角色分配；情感反應(yīng)；情感介入；行為控制 問卷：家庭功能評定（Family Assessment Device,FAD）,家庭社會關(guān)系圖（ECOMAP圖）,反映家庭成員間及成員與社區(qū)組織和他人之間的關(guān)系 幫助護(hù)士整體的認(rèn)識家庭基本情況 由一個大圓和周圍數(shù)個小

13、圓組成 圖中圈的大小表示資源的多少，不同的連線表示聯(lián)系的強(qiáng)度,家庭ECOMAP圖,家庭,社會 擴(kuò)展家庭 社區(qū)領(lǐng)導(dǎo),文化,醫(yī)療 護(hù)士 家庭醫(yī)生,教育,經(jīng)濟(jì),宗教 地方宗 教首領(lǐng),例：,王新和劉然平時主要精力和時間是工作，孩子在幼兒園，周末王新常和朋友聚會，劉然帶孩子去母親那里，有時去社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行健康查體，偶爾和朋友小聚。劉然工作不是很如意。常壓力重重。,工作,朋友,幼兒園,社區(qū) 醫(yī)院,朋友,母親,家庭的評估,（2）方法 觀察法：觀察家庭環(huán)境和家庭成員間的交流溝通狀況等。 交談法：通過和家庭成員的交談，了解患者或有健康問題的人的健康狀況、家庭狀況和與家庭成員間的關(guān)系等。,2、資料收集的方法 觀察法

14、 文獻(xiàn)法 調(diào)查法,文獻(xiàn)法 查看社區(qū)檔案、統(tǒng)計資料等,調(diào)查法 社區(qū)實(shí)地調(diào)查 重點(diǎn)人物訪談 問卷調(diào)查 社區(qū)討論會,社區(qū)實(shí)地調(diào)查 社區(qū)護(hù)理人員利用個人感官主動收集社區(qū)的資料，了解社區(qū)特征的方法。 社區(qū)人群的生活狀況、健康需求、地理位置、環(huán)境特征、公共設(shè)施配備，廢氣、廢水、廢渣處理情況、有無污染等。 要求不同觀察者進(jìn)行社區(qū)實(shí)地調(diào)查，或者同一觀察者進(jìn)行多次的社區(qū)實(shí)地調(diào)查，綜合兩次或兩次以上的考察結(jié)果，以減少主觀造成的偏差。,四、資料分析,資料歸類與復(fù)核 資料分析與比較,是對有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)： 1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料如居民說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料 2）缺乏客觀資料支持的可疑資料 3）找出

15、異常,復(fù)查核實(shí),1.一般運(yùn)用計算機(jī)分析軟件對所收集資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。 2.定量資料，與相似社區(qū)、省市和全國資料進(jìn)行比較。 3.定性資料，根據(jù)問題的頻率確定問題的嚴(yán)重程度。,分析,第二節(jié) 社區(qū)護(hù)理診斷,與醫(yī)療診斷的區(qū)別,與合作性問題的區(qū)別,優(yōu)先順序,陳述方式,構(gòu)成要素,概念,書寫注意事項,護(hù)理診斷,社區(qū)護(hù)理診斷是對個人、家庭、群體或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)及其相關(guān)因素的陳述，并且這些反應(yīng)可以通過護(hù)理干預(yù)得以改變，從而導(dǎo)向健康的方向。,社區(qū)護(hù)理診斷構(gòu)成要素,社區(qū)護(hù)理問題P (Problem) 相關(guān)因素E (Etiology) 癥狀與體征S (Sign or symptom),護(hù)理診斷的陳述

16、方式,三段式陳述：用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E） P護(hù)理診斷的名稱 E相關(guān)因素 S臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征 社區(qū)嬰兒死亡率過高（P）:與家長喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)（E）；嬰兒死亡率達(dá)2%（S） 體溫過高(P)：與肺部感染有關(guān)(E);T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱(S),二段式陳述：用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E) 護(hù)理診斷名稱（P） 相關(guān)因素（E） 有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床(E)有關(guān) 社區(qū)老年人缺乏照顧（P）：與社區(qū)空巢老人較多、缺乏養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（E）有關(guān),護(hù)理診斷的陳述方式,一段式陳述 只有P，多用于健康的護(hù)理診斷 潛在的精神健康增強(qiáng) 潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng) 社區(qū)兒童營養(yǎng)狀況良好,

17、護(hù)理診斷的陳述方式,書寫護(hù)理診斷時的注意事項,盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱 相關(guān)因素陳述用“與-有關(guān)”的方式 相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確 清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) 與痰液粘稠有關(guān) 知識缺乏的特殊陳述方式 知識缺乏：缺乏-方面的知識 知識缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識,書寫護(hù)理診斷時的注意事項,避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素 活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān) 當(dāng)相關(guān)因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料,合作性問題潛在并發(fā)癥（potential complication，PC）,1983年Lynda Carpenito提出了“合作性問

18、題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測護(hù)理，屬于合作性問題。,合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題,合作性問題的陳述方式： 潛在并發(fā)癥：出血 潛在并發(fā)癥：肺栓塞 潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,1.嚴(yán)重性：危險因素危害較大的優(yōu)先 2.可預(yù)防性 ：具備有效控制的手段 3.有效性 ：通過護(hù)理

19、干預(yù)可以改變的因素 4.可行性：得到關(guān)注和支持，有可利用的資源,排列原則,排列護(hù)理診斷順序,排列護(hù)理診斷順序,1984年默克提出的 優(yōu)先順序和量化八項標(biāo)準(zhǔn),0分表示不太重要；1分表示重要；2分表示非常重要； 總和分?jǐn)?shù)，得分越高，表示該問題越急需解決。,不能直立坐起或臥位,照顧者不耐煩、經(jīng)常失眠,社區(qū)居民種高血壓發(fā)病率高達(dá)11%,缺乏高血壓影響因素的相關(guān)知識,第三節(jié) 社區(qū)護(hù)理計劃,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類： 首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,首優(yōu)問題：威脅護(hù)理對象生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。 中優(yōu)問題

20、：不直接威脅護(hù)理對象生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題,目標(biāo)分類,1.短期目標(biāo)（short-term goals）: 指一周內(nèi)可達(dá)到的目標(biāo)。2.長期目標(biāo)(long-term goals): 指一周以上甚至數(shù)月之久才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。,確定社區(qū)護(hù)理目標(biāo),預(yù)期目標(biāo)是通過各種護(hù)理干預(yù)后，期望個人、家庭、群體的健康狀況所能達(dá)到的結(jié)果。,是指護(hù)理對象或其某一部分的特征。 指主語將要完成的行動，必須用行為動詞來說明。 指主語完成該行為所達(dá)到的程度。 指主語完成該行為時所處的特定條件。,主語,謂語,行為標(biāo)準(zhǔn),狀語,陳述方式,目標(biāo)舉例,4天后 護(hù)理對象 借助雙拐 能行走 100

21、m 時間狀語 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 一周內(nèi) 護(hù)理對象 能夠識別 10種含鐵食物 時間狀語 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 3天內(nèi) 產(chǎn)婦 學(xué)會 給新生兒撫觸操作 時間狀語 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn),1.目標(biāo)以護(hù)理對象為中心。 2.每個目標(biāo)都應(yīng)有明確針對性。3.目標(biāo)切實(shí)可行，在護(hù)理對象的能力范圍之內(nèi)。4.目標(biāo)是可評價和測量的。 5.互動性和協(xié)調(diào)性 。,陳述要求,構(gòu)成護(hù)理計劃,案例：,父親79歲，因腦溢血致右下肢癱瘓臥床1年多，生活不能自理，目前在家中有女兒護(hù)理。護(hù)理者（女兒）出現(xiàn)腰痛。我們在家庭訪視中發(fā)現(xiàn)盡管病人（父親）下肢有部分活動能力，但在移動時，其女兒為了不讓父親多用力，把全部的重力壓在自己身上

22、。同時也發(fā)現(xiàn)父親對女兒的依賴性很強(qiáng)，不主動做力所能及的事，把所有的事情都留給女兒去做。此外，病人的床太低，導(dǎo)致護(hù)理者護(hù)理時彎腰過度。,（一）個人健康護(hù)理計劃,1、護(hù)理目標(biāo)： 短期： 3天后病人學(xué)會床上移動身體，會用健側(cè)肢體鍛煉癱瘓側(cè)肢體； 長期： 2年內(nèi)病人癱瘓側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)。 2、護(hù)理措施：有計劃地康復(fù)鍛煉。,（二）家庭健康護(hù)理計劃,1、護(hù)理目標(biāo)： 短期： 當(dāng)天女兒認(rèn)識到床位太低是產(chǎn)生腰痛的原因，把床調(diào)整到適合護(hù)理的高度； 1周內(nèi)父親能認(rèn)識到應(yīng)做些力所能及的事，這樣不僅促進(jìn)自己身體的康復(fù)，還能減輕女兒的負(fù)擔(dān)； 2周內(nèi)女兒主訴腰痛和疲勞減輕。 長期： 1個月內(nèi)，女兒能夠正確認(rèn)識父親下肢的殘

23、存功能，讓父親利用殘存功能做力所能及的事情。,2、護(hù)理措施： 進(jìn)行健康教育； 進(jìn)行保健指導(dǎo)，教家屬護(hù)理臥床病人的技巧； 促進(jìn)家庭成員參加護(hù)理，使他們感覺到參加護(hù)理的好處。,(三)社區(qū)健康護(hù)理計劃,1、護(hù)理目標(biāo)： 短期： 1年內(nèi)社區(qū)70%的高血壓患者能說出不良生活習(xí)慣與高血壓和并發(fā)癥的關(guān)系； 2-3年內(nèi)70%的高血壓患者的生活方式向有利于健康的方向發(fā)展。 長期： 5年內(nèi)社區(qū)高血壓患病率下降7%,2、護(hù)理措施 制定相關(guān)政策； 舉辦各種學(xué)習(xí)班和討論會； 定期體檢，并給予相應(yīng)的保健指導(dǎo)； 制定社區(qū)健康的規(guī)劃，并對其進(jìn)行監(jiān)督、評價和反饋。,第四節(jié) 社區(qū)護(hù)理計劃的實(shí)施,實(shí)施（Implementation）,實(shí)施前的準(zhǔn)備 做什么(what) 誰去做(who) 怎樣做(how) 何時做(when) 實(shí)施時營造氣氛 執(zhí)行護(hù)理