胸部物理治療的應(yīng)用課件.ppt

1、胸部物理治療的應(yīng)用,福建省立醫(yī)院護(hù)理部 林惠珠,概述,胸部物理治療的概念 胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥 胸部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用,胸部物理治療的評估 胸部物理治療技術(shù) 胸部物理治療技巧 胸部物理治療的有效評價(jià),胸部物理治療在國外已開展了30年 20世紀(jì)70年代初期呼吸理療僅發(fā)展在初級階段，呼吸理療的概念也僅在于基本的翻身、拍背、吸痰等。 80年代，呼吸理療的發(fā)展已經(jīng)有了很大的進(jìn)展，功能和服務(wù)領(lǐng)域在不斷擴(kuò)大。 90年代呼吸理療更趨完善，更具系統(tǒng)性。已發(fā)展為醫(yī)院中不可缺少的一個(gè)重要部門（物理治療部門）。,胸部物理治療的概念,方法: 體位引流、拍背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)。 作用： 清除氣道分

2、泌物。 降低大氣道阻力，有利于肺的擴(kuò)張。 降低小氣道阻力，增加肺的順應(yīng)性，減少局部損傷和細(xì)菌的侵襲力。 促進(jìn)肺的再擴(kuò)張，增加局部灌注。從而有效的吸入O2，呼出CO2，改善通氣，使肺組織健康無阻塞，使呼吸肌肉強(qiáng)壯，改善肺部狀況。,目標(biāo)： 為改善缺氧，減少呼吸做功，改善氧合，幫助維持足夠的肺容量，降低呼吸道感染的發(fā)病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，將肺部狀況改善。,胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥： 無力咳嗽或因咳嗽而體力衰竭的患者，當(dāng)出現(xiàn)有過多或不正常分泌物滯留時(shí)。 分泌物阻塞引起的肺不張，可能伴有動(dòng)脈血氧下降，意識改變，氣管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)。 呼吸或全身肌肉營養(yǎng)不良。,

3、禁忌癥： 肋骨損傷 嚴(yán)重支氣管痙攣或哮喘發(fā)作 肺膿瘍或氣胸?zé)o胸腔引流 高顱內(nèi)壓，不穩(wěn)定的血液動(dòng)力情況。 肺出血或凝血病 異物吸入或特別的呼吸困難,肺部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用,長期臥床 重癥肺炎 分泌物阻塞引起大片肺不張 各種嚴(yán)重呼吸道衰竭疾患 呼吸衰竭 嚴(yán)重脊柱畸形肺部容量受限 連體嬰兒 ARDS 機(jī)械通氣的使用,此外，較長時(shí)間的全身麻醉刺激引起支氣管痙攣、分泌物增加、纖毛運(yùn)動(dòng)差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不張，使肺通氣量下降，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留，長期肺不張或反復(fù)發(fā)作的肺炎可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。,肺部

4、物理治療（CPT）能改善通氣，使呼吸肌肉收縮擴(kuò)張良好，有效清除大、小氣道分泌物，降低氣道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的順應(yīng)性，減少細(xì)菌的侵襲力。促進(jìn)肺的再擴(kuò)張，增加局部灌注，從而改善缺氧減少呼吸做功，幫助維持足夠的肺容量，促進(jìn)肺部體征的改善。,胸部物理治療的評估,病史回顧 首先是病史的評估，它可提供疾病的有關(guān)信息，如：特征、癥狀、用藥史、治療史、病情的發(fā)展。 可獲得X線片。CT、MRI等檢查結(jié)果有助于診斷或胸廓的特殊區(qū)域的疾病。明確了胸部物理治療的操作范圍，了解患者的主要問題和疾病有價(jià)值的信息。,體格檢查 一、望診 一般觀察： 生命體征、臨床表現(xiàn)、神志、面色、畸形、

5、傷口位置、癱瘓、水腫（外周/末梢）異常姿勢?；颊吲浜锨闆r、靜脈及動(dòng)脈異常，引流管、各類儀器設(shè)備使用情況。 特殊觀察: 頭部與頸部可觀察鼻翼扇動(dòng)點(diǎn)頭呼吸、紫紺。呼吸運(yùn)動(dòng)可進(jìn)行肺部、腹部的觀察，了解呼吸是否規(guī)范，有無異常呼吸及呼吸凹陷情況。,二、觸診 感覺兩側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對稱，胸廓、腹部運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)感受是否有分泌物積聚。 三、聽診 呼吸音 聽診順序 分泌物 咳嗽,氣管呼吸音,機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音。 特點(diǎn)：粗糙，響亮而且高調(diào)，吸氣相與呼氣相幾乎相等。 部位：胸外氣管部位。,支氣管呼吸音,機(jī)制：吸人空氣在聲門、氣管或在支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)生的“ha ”的音響

6、。 特點(diǎn)：強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相較呼氣相短，且呼氣音較吸氣強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。 部位：喉部，胸骨上窩，背部第6 、7 頸椎及第l 、2 胸椎附近，且越靠近氣管區(qū)，音響越強(qiáng)，音調(diào)越低。,支氣管肺泡呼吸音,機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。 特點(diǎn)：支氣管性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮，呼氣音性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，在吸氣與呼氣之間有極短暫的間隙，吸氣相與呼氣相大致相同。 部位：胸骨兩側(cè)第1 、2 肋間隙，肩腳間區(qū)第3 、4 胸椎水平及肺尖前后部。,肺泡呼吸音,機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。 特點(diǎn)：嘆息樣的或柔和吹風(fēng)

7、樣的“fu 一fu ”音，吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長，呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，一般在呼氣終止前，呼氣聲即先消失。 部位：大部分肺野。,干啰音與濕啰音區(qū)別,干啰音聽診特點(diǎn)：性質(zhì)部位易改變，持續(xù)時(shí)間長、音調(diào)高，具有樂音樣性質(zhì)，呼氣時(shí)明顯。 濕啰音聽診特點(diǎn)：部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。,胸部物理治療技術(shù),體位引流 拍背 震顫 咳嗽 氣道抽吸 呼吸練習(xí),施行胸部理療技術(shù)前、需要先掌握患著的需要及根據(jù)患者肺部病變部位（胸片、聽診）。 協(xié)助患者采取合適的體位以有利于分泌物引流。,體位引流,胸部聽診、對肺部進(jìn)行評估,取舒適體位,手成空拳,有節(jié)律的拍

8、擊所需引流部位的胸壁,拍打的動(dòng)作從腕部到需放松肩部和肘部,嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯狀,以“大魚際肌”和“小魚際肌”配合進(jìn)行拍背,協(xié)助患者清除氣道分泌物，有利于肺的擴(kuò)張,再次胸部聽診、對肺部進(jìn)行評價(jià),做好記錄,拍背流程：,手成空掌有節(jié)律性的拍擊所需引流部位的胸壁，拍打的動(dòng)作時(shí)從腕部到需放松肩部和肘部。嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯狀（中間手指抬起，疊于第三手指上）以“大魚際肌”和“小魚際肌”配合進(jìn)行拍背。拍背頻率是：兒童和成人大約60次/分鐘。對重癥嬰兒和易引起支氣管者痙攣頻率應(yīng)慢。,拍背：,拍背：,拍背：錯(cuò)誤的方法,拍背：,拍背：,拍背：,拍背：,拍背

9、未保暖,拍背：,拍背：,注意事項(xiàng)： 患者的皮膚需以一薄層的衣服蓋住。 拍背技術(shù)不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。 不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。 餐后1小時(shí)后進(jìn)行，嬰兒應(yīng)在喂奶后1-2小時(shí)后進(jìn)行。,當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)皮膚情況、凝血病、骨質(zhì)疏松、佝僂病、心律不齊、出現(xiàn)呼吸暫停、心動(dòng)過緩、治療中煩躁、皮下水腫、顱內(nèi)壓高、腦出血、肺水腫、嚴(yán)重的心功能不全等情況時(shí)。胸部物理治療不適合執(zhí)行。,注意事項(xiàng)：,震顫,震顫是將一種細(xì)微抖動(dòng)的壓力間歇性的施于胸部，產(chǎn)生波能。治療者在患者呼氣時(shí)或吸氣前施力于患者肋骨和軟組織處，震顫的力量根據(jù)患者的年齡大小和病情而決定。拍背和震動(dòng)應(yīng)聯(lián)合使用。能刺激咳嗽、促進(jìn)痰液的排出。,咳嗽,原理

10、咳嗽是去除肺部分泌物的一個(gè)重要機(jī)制。深吸氣，聲門關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，聲門打開，腹肌收縮，快速排出空氣，形成了咳嗽?？人圆豢偸窃谖鼩馇?，如異物進(jìn)入喉，可立即刺激咳嗽，排除異物，防止進(jìn)入氣道。如各種病理因素使纖毛運(yùn)動(dòng)受到影響，可能影響分泌物的排出，這時(shí)更應(yīng)幫助患者有效咳嗽。,刺激咳嗽的方法,氣道抽吸 目的：為了清除氣道分泌物，保持氣道通 暢，保證供氧、防止肺部并發(fā)癥。 抽吸的過程中可能產(chǎn)生合并癥： 氣管支氣管損傷、缺氧、心血管的變 化、肺不張、顱內(nèi)壓的變化、氣胸、 細(xì)菌感染等。,注意： 吸痰管的外徑不應(yīng)超過氣道內(nèi)徑的50%（1/2)。 吸引間隔時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要而定。 操作中動(dòng)作輕

11、柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意無菌操作。,胸部物理治療技巧,一般活動(dòng)：由于患者長期患有呼吸道疾病，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)行活動(dòng)?？山虒?dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，重癥者應(yīng)更換體位，活動(dòng)軀干、四肢，防止肺部并發(fā)癥。 下床行走：病情穩(wěn)定的患者，在手術(shù)后鼓勵(lì)早期下床行走，促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)。,游戲法,吹氣球： 肥皂泡、長笛卷、風(fēng)車、吹紙 或棉花球等，在進(jìn)行游戲的同 時(shí)也得到了呼吸練習(xí)。,2020/10/10,45,可編輯,霧化吸入法,幫助氣道濕化有利于分泌物引流。 支氣管痙攣者可在霧化中加入支氣管擴(kuò)張劑，在胸部物理治療前20分鐘霧化。 用激素、抗生素霧化須在胸部物理治療后（氣道分泌物清除）進(jìn)行。有利于藥物的吸收。,手術(shù)前后應(yīng)

12、用,手術(shù)前指導(dǎo)呼吸練習(xí)，讓患者掌握呼吸練習(xí)技巧，有利于術(shù)后做呼吸練習(xí)。 手術(shù)后物理治療 目的： 保持足夠的通氣，幫助清除氣道分泌物，減少肺不張和胸肺感染，促進(jìn)下肢循環(huán)，防止術(shù)后靜脈血栓形成。 保持活動(dòng)，盡量早期下床活動(dòng)，預(yù)防定位殘障（心臟手術(shù)）。 預(yù)防攣縮，如跟腱、腘繩肌腱、肩部、頸部等。,技巧：,給予呼吸練習(xí)指導(dǎo)，促進(jìn)深呼吸，解釋咳嗽的重要性，鼓勵(lì)患者咳嗽，防止肺部并發(fā)癥，同時(shí)有效控制疼痛。 幼兒可通過游戲法采取多種形式的呼吸練習(xí)，直到患者足以合作，積極參與呼吸練習(xí)，促使肺擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間。,技巧：,機(jī)械吸痰： 插入深度1520cm，兩次抽吸間隔3分鐘。神志清楚的病人，疾病不易

13、咳出時(shí)，可以協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨，引起反射性咳嗽把痰咳出,吸痰時(shí)機(jī),吸痰操作過于頻繁易造成窒息，低氧血癥、肺不張、氣管粘膜損傷等諸多并發(fā)癥，并會增加肺部感染的機(jī)會。,吸痰時(shí)機(jī),傳統(tǒng)的吸痰方式的是按時(shí)吸痰，每2h1次，leyn等認(rèn)為護(hù)士應(yīng)適時(shí)吸痰，根據(jù)患者不同情況如痰液的粘稠度、痰液量、吸痰能力等決定吸引的頻率。,吸痰時(shí)機(jī),研究表明：在不行常規(guī)氣道滴液或沖洗情況下對69例新生兒行物理治療（翻身、拍背及體位引流）后10-15min后吸痰，與對照組相比取得了較滿意的效果。,吸痰時(shí)機(jī),而最近有文獻(xiàn)報(bào)道：體位更換前清除口腔分泌物可減少早發(fā)型VAP的發(fā)生率。,吸痰技巧,胸部震動(dòng)法：機(jī)械通氣患者由于不能有效地咳

14、嗽，通常面臨著肺泡塌陷及并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 有文獻(xiàn)報(bào)道：肺泡塌陷在腹部手術(shù)插管患者中發(fā)生率可達(dá)23%-30%，如不能及時(shí)治療，可進(jìn)展為呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合癥，從而延長通氣時(shí)間并增加病死率至33-71%。 大量研究表明：體位引流合并胸部叩擊、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨脹不全的最佳方法。,吸痰技巧,Chen等采用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明：機(jī)械胸部震動(dòng)排痰配合每2h翻身能有效提高通氣患者氣道分泌物的清除率、預(yù)防肺塌陷的發(fā)生、主張每隔4h機(jī)械排痰1次。 徐瑾媛等：將震動(dòng)排痰機(jī)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組痰液量較之對照組有明顯減少，氧合較好（p0.05），改善了患者呼吸功能。,吸痰技巧,胸部擠壓是指

15、患者呼氣時(shí)給予擠壓胸壁，呼氣末放松，達(dá)到移動(dòng)并清除氣道分泌物，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)呼吸，提高肺泡通氣的目的。 國外有研究：發(fā)現(xiàn)胸部擠壓對機(jī)械通氣患者氧合、通氣或痰液清除率并無影響，不推薦常規(guī)使用。 國內(nèi)最近一項(xiàng)研究表明：胸背擠壓吸痰法可改善機(jī)械通氣的COPD患者缺氧，減少吸痰次數(shù)，降低肺不張發(fā)生率。,吸痰技巧,因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者痰液性狀，呼吸機(jī)呼吸波形，患者氧合等綜合評價(jià)，把握好吸痰時(shí)機(jī)，配合相應(yīng)的胸部震動(dòng)及擠壓法，以達(dá)到氣道管理的最佳效果。,吸痰深部與吸痰負(fù)壓,吸痰深度：淺部吸痰、深部吸痰 淺部吸痰指吸痰導(dǎo)管插入一定深度，并不超過套管的終末端。 深部吸痰指吸痰管超過了氣道套管的終末端直至遇到阻力

16、。 新生兒吸痰時(shí)未保護(hù)其氣管支氣管粘膜免受損傷，常要測量吸痰管長度。（成人中卻較少討論）,張巧妮等：比較兩種吸痰深度，對臨床相關(guān)指標(biāo)的影響，得出深部吸痰較淺部吸痰效果好，能顯著降低氣道阻力，延長吸痰間隔時(shí)間，減少吸痰次數(shù)，該結(jié)果也顯示深部吸痰肺部感染發(fā)生率略低于淺部吸痰。（深部與淺部吸痰結(jié)合起來是否能降低不良反應(yīng)發(fā)生率及VAP發(fā)生率成為今后研究的一個(gè)方向）,吸痰負(fù)壓,吸痰過程中負(fù)壓的選擇至關(guān)重要，過高可致氣管痙攣和氣道粘膜損傷等并發(fā)癥，過低則達(dá)不到徹底清除痰液的目的。國內(nèi)外對吸痰負(fù)壓的選擇并不一致，美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實(shí)踐指南中指出負(fù)壓吸引范圍是13.0-20.0Kpa，我國衛(wèi)生部規(guī)

17、定負(fù)壓范圍是20.0-26.7Kpa。,吸痰負(fù)壓,沈梅芬等：對腦外傷氣切患者不同痰液粘稠度的負(fù)壓選擇進(jìn)行了研究，得出、度痰液的適宜吸引負(fù)壓分別為13.3-16.0Kpa，24.0-26.7Kpa和33.3Kpa可控制Spo2下降時(shí)間，有效降低吸痰所致低氧血癥及呼吸粘膜損傷。,吸痰負(fù)壓,李曉芳等：比較小負(fù)壓（20.0Kpa，）和大負(fù)壓（ 20.0Kpa, 26.7Kpa）對急性呼吸窘迫綜合癥患者的血流動(dòng)力和血氧飽和度影響均較小。因此，主張同等情況下使用小負(fù)壓,體位,根據(jù)患者病情、病情穩(wěn)定的盡可能采取半臥位，即抬高床頭30-45，有利于食物靠動(dòng)力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物滯留，利于胃內(nèi)容物

18、排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生，同時(shí)可以減輕心肺負(fù)壓。 一吸（霧化吸入） 二打（翻身、拍背） 三吸（吸痰）,氣管按壓法,協(xié)助患者取平臥位或坐位，護(hù)士立于患者右側(cè)，用左手托住患者頸后部，囑患者放松，右手輕放于患者的頸前，用右手拇指于患者環(huán)狀軟骨下緣開始沿著氣管側(cè)壁實(shí)施下滑移動(dòng)式按壓至胸骨上窩處，按壓力度由輕到重，以能引發(fā)患者咳嗽反射為宜。,環(huán)狀軟骨加壓,定義：是指全麻誘導(dǎo)期壓迫環(huán)狀軟骨以壓閉食管，防止胃食管內(nèi)容物返流入咽部以預(yù)防發(fā)生吸入性肺炎的一種方法。 是臨床麻醉尤其急診麻醉中對飽胃病人進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作。 環(huán)狀軟骨加壓應(yīng)用于臨床

19、麻醉已有四十余年。,技巧：,胸部叩擊的方法： 操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底自上而下，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)律的叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊13分鐘。叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯(cuò)誤。,胸部物理治療的有效評價(jià),需要評估患者的吸痰量是否增加，在治療后的聽診應(yīng)發(fā)現(xiàn)胸廓沒有痰音； 患者的癥狀改善氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓無增加； 緩解肺擴(kuò)張不全，減少呼吸做功及呼吸困難。增加呼氣流速；,拍背：,拍背：,誤 吸,1拍背前是否有對患者進(jìn)行肺部聽診 ？ A. 是 B. 否 2平均每天為患者拍背幾次？

20、A. 1次 B. 2次 C. 3次 D. 3次以上 E. 視病情而定 3每次一側(cè)肺部拍背幾分鐘為宜？ A. 10分鐘,4最佳拍背時(shí)機(jī) ？ A. 飯前 B. 成人飯后1小時(shí)內(nèi)，嬰幼兒1- 2小時(shí)內(nèi) C. 成人飯后1小時(shí)后，嬰幼兒1-2小時(shí)后 D.不固定時(shí)機(jī) E. 其他 5拍背頻率：新生兒 次/分，兒童或成人 次/分，重癥病人 次/分。 6拍背時(shí)病人最適宜的體位？ A俯臥位 B仰臥位 C側(cè)臥位 D半坐臥位 E坐位 F其他,7拍背時(shí)有哪些注意事項(xiàng)（多選） A以一層薄的衣服蓋住，以免損傷皮膚，并 注意保暖。 B拍背以不產(chǎn)生疼痛或不適為準(zhǔn)，不應(yīng)在傷 口處或胸腔引流管處進(jìn)行拍背。 C當(dāng)嬰兒處于低氧水平，肋骨骨折，咯血， 肺栓塞等情況不能進(jìn)行拍背。 D拍背時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)