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文檔簡介

1、.,抗菌藥物管理: 科學(xué)、務(wù)實、持久 楊 帆 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,.,提 綱,背景、宗旨與策略; 技術(shù)指標(biāo); 管理; 常見誤區(qū); 給臨床藥師的建議;,.,背景,我國的抗菌藥物濫用極其嚴(yán)重: 短期看過度用藥確實更“安全”; 不當(dāng)利益; 醫(yī)療開支、不良反應(yīng)、耐藥等問題由社會、患者買單; 我國臨床分離菌耐藥性世界領(lǐng)先,沿海地區(qū)是重災(zāi)區(qū); 避免抗菌藥濫用、遏制細菌耐藥刻不容緩!,.,衛(wèi)生部強勢推行,衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治電視電話會議(2011年月日); 衛(wèi)生部關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整理活動的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政號文); 2011年10月14日電話會議繼續(xù)推動! 空前重視、

2、規(guī)定嚴(yán)苛,數(shù)字化目標(biāo); 明確整治活動第一階段為3年;,.,衛(wèi)生部強勢推行,2012年1月中旬專家會討論今年整治方案; 2012年2月15日“指導(dǎo)原則”修訂會; 衛(wèi)生部3月6日發(fā)布2012年整治方案; 5月4日抗菌藥物管理信息化現(xiàn)場會; 5月發(fā)布抗菌藥物管理辦法(部長令); 5月15日全國電話會議; 7月20、24和26日全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法宣貫培訓(xùn)會議; 下半年全國檢查;,.,2013年動向,1月25日專家會制定今年整治方案; 基本考核框架同前2年以保持政策延續(xù)性; 注重: 深度:提高實效; 廣度:非中心城市醫(yī)院,一級醫(yī)院,民營醫(yī)院; 持續(xù)性:如何制度化、常態(tài)化; 增加對II類切口預(yù)防

3、用藥的考評; 檢查形式:飛行檢查?,.,宗旨與策略,宗旨: 減少濫用,阻遏耐藥; 安全、有效、經(jīng)濟地治療患者; 三好一滿意; 策略: 借整治活動?xùn)|風(fēng); 在觀念上撥亂反正! 科學(xué)、務(wù)實、持久。避免一陣風(fēng)、一刀切、矯枉過正、以鄰為壑或弄虛作假; 應(yīng)抗菌藥管理和醫(yī)院感染防控雙管齊下!,.,抗菌藥物濫用與細菌耐藥惡性循環(huán),.,打破惡性循環(huán),抗菌藥物 合理應(yīng)用,改進院感 防控措施,.,科學(xué)與政策依據(jù),科學(xué)依據(jù): 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則是最高科學(xué)依據(jù),但偏重原則而非具體臨床診治指南; 各類感染的國、內(nèi)外診治指南是重要參考,但要注意地區(qū)流行病學(xué)差異和指南質(zhì)量問題; 政策依據(jù): 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法具最

4、高行政權(quán)威(法規(guī)); 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案; 與抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等沖突的指南、臨床路徑均應(yīng)修正;,.,提 綱,背景、宗旨與策略; 技術(shù)指標(biāo); 管理; 常見誤區(qū); 給臨床藥師的建議;,.,衛(wèi)生部嚴(yán)格限制抗菌藥物品種,目的:優(yōu)化處方集結(jié)構(gòu)、驅(qū)除劣藥; 有幾項規(guī)定過嚴(yán): 品種三級醫(yī)院限50種,二級醫(yī)院35種更少; 碳青霉烯類不超過3個品規(guī); 抗真菌藥物不超過5個品種; 可能波及常用、主流藥物,會影響臨床需要; 兒科劑型? 必須遵守,但應(yīng)在游戲規(guī)則下減少其弊端(允許向衛(wèi)生局申請增加品種); 不要忘記宗旨,舍本逐末;,.,抗菌藥物的選擇,藥物被

5、醫(yī)生選擇取決于以下因素合力: SFDA批準(zhǔn)藥物上市(適應(yīng)證); 發(fā)改委、物價局定價; 衛(wèi)生部、衛(wèi)生局定基本藥物目錄; 醫(yī)保局定醫(yī)保目錄; 各地藥品招標(biāo); 藥廠推銷活動; 醫(yī)院采購(藥事委員會); 醫(yī)生的醫(yī)療和價值取舍; 醫(yī)院和醫(yī)生是最后一道防線;,.,選用原則與策略,應(yīng)該以臨床需要為中心; 先將抗菌藥物按品種分類,選擇安全、優(yōu)效、經(jīng)濟的品種(抗菌活性、藥動學(xué)、不良反應(yīng)、日費用); 取舍分級:必須保留,最好保留,可以保留,剔除; 藥事委員會討論(藥學(xué)、感染、呼吸、血液、ICU等專科主導(dǎo)) ; 考慮醫(yī)院學(xué)科設(shè)置; 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)(不合理定價進一步助長了濫用);,.,不合理定價助長濫用:一代頭孢,.,不

6、合理定價助長濫用:二代頭孢,同工不同酬?,.,類別、品種合理,抗菌藥物類別多元化: 不同結(jié)構(gòu)、作用機制分擔(dān)抗菌藥物選擇壓力,延緩耐藥; 盡量保證每類藥物有其代表品種; 勿忘無人推銷的類別:SMZco、青霉素、呋喃妥因、磷霉素; 同類藥物品種數(shù)適度: 同類品種對于延緩耐藥并無意義; 不同品種可能各有其特點; 一定原則下(安全、療效、價格相仿)遷就醫(yī)生處方習(xí)慣; 過多可導(dǎo)致管理成本增高、不正當(dāng)促銷而濫用;,.,確保主流品種和一品雙規(guī),同類藥物的比較與取舍,確保主流品種(常用、優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多、主流指南推薦) ; 確保一品雙規(guī): 品牌(質(zhì)量)與仿制品(價格)滿足不同需求; 兼顧國際(研發(fā)、

7、學(xué)術(shù))、國內(nèi)制藥公司(國企生存、推動價格競爭)利益; 兩種品規(guī)應(yīng)該有品質(zhì)和價格的差異; 兒科劑型應(yīng)該單獨計算品規(guī);,.,慎重選擇抗菌藥物,一家醫(yī)院的抗菌藥物處方集反映該院的學(xué)術(shù)、管理乃至醫(yī)德水平; 一個醫(yī)生的抗菌藥物處方習(xí)慣反映其學(xué)術(shù)、醫(yī)德水平; 醫(yī)院抗菌藥物處方集的優(yōu)化是合理應(yīng)用的重要基礎(chǔ);,.,抗菌藥物分級管理,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素分為: 非限制使用級:經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物; 限制使用級:經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較大,或者價格相對較高的抗菌藥物; 特殊使用級:具有以下情形之一的抗菌藥物: 具有明

8、顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用的抗菌藥物; 需要嚴(yán)格控制使用,避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物; 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物; 價格昂貴的抗菌藥物。 是管理概念,有別于臨床“首選、備選”概念;,.,抗菌藥物分級管理,目的:通過權(quán)限限制減少抗菌藥物濫用! 醫(yī)院根據(jù)省級目錄制定本院分級目錄,應(yīng)注意: 公布并保證醫(yī)師知曉分級管理目錄; 特殊使用類授權(quán):職稱、專科; 可設(shè)定醫(yī)囑系統(tǒng)限制; 化為行政管制不合適:低效、形式化; 對特殊使用級藥物應(yīng)重點監(jiān)控: 對耐藥性上升影響大; 成本高; 不良反應(yīng)多; 碳青霉烯類是重中之重!,.,預(yù)防用藥,類切口手術(shù)預(yù)防用藥 30%: 該指標(biāo)未考慮醫(yī)院科室構(gòu)

9、成; 檢查時會規(guī)定抽樣手術(shù)種類; 應(yīng)著重適應(yīng)證是否合理; 介入、甲狀腺、乳腺的手術(shù)不預(yù)防用藥; 品種:頭孢唑林、頭孢呋辛為主; 外科手術(shù)預(yù)防用時間術(shù)前30分鐘至2小時: 需要與麻醉科、手術(shù)室協(xié)調(diào); 力爭擇期手術(shù)全部做到; I類切口手術(shù)預(yù)防用藥 24小時: 按指南心臟手術(shù)可48h; 多數(shù)醫(yī)院需要大幅改進;,.,預(yù)防用藥改進措施,不要為自己違規(guī)找借口: 我的病人重; 我們的環(huán)境臟; 我一直這樣做的; 規(guī)則意識需要強化,抗菌藥物治療、預(yù)防應(yīng)用原則: 有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù); 被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可; 已被醫(yī)政管理部門定為規(guī)章; 預(yù)防感染的措施遠不止抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用; 誰主張誰舉證; 預(yù)防用藥醫(yī)囑系統(tǒng)單列,限制

10、品種、療程; 可參考熱病、指導(dǎo)原則;,.,抗菌藥物使用率和使用強度,門診患者抗菌藥物處方比例 20%; 住院患者抗菌藥物使用率 60% ; 抗菌藥物使用強度力爭 40ddd: DDD(daily defined dose,限定日劑量); 100 床日 病人使用抗菌藥物的DDD總和數(shù); 劑量大于WHO限定日劑量,聯(lián)合用藥; 達標(biāo)困難,但可以大幅降低; 因醫(yī)院、科室而異,不可一刀切;,.,抗菌藥物使用率和使用強度:對策,力爭目標(biāo)治療(確定病原學(xué)診斷,根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示給藥): 提高療效、減少不良反應(yīng); 可大幅減少抗菌藥物使用強度,減低成本; 接受抗菌藥物治療性應(yīng)用住院患者微生物標(biāo)本送檢率: 使用

11、限制類藥物者50%; 特殊使用類藥物者80%; 減少經(jīng)驗治療(根據(jù)流行病學(xué)推測可能病原體并選擇藥物): 建立在概率權(quán)衡上,保證有效概率常常以選用廣譜、強效抗菌藥為代價; 療效差,不良反應(yīng)多治療,成本高; 常常需要聯(lián)合用藥; 糾正經(jīng)驗用藥是臨床水平高的錯誤觀念! 尤其要降低特殊使用類藥物使用強度!,.,抗菌藥物使用率和使用強度:對策,避免不必要聯(lián)合,如使用有抗厭氧菌活性藥物時仍聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑: 碳青霉烯類; 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方; 頭霉素類(頭孢西丁,頭孢美唑,頭孢米諾); 氧頭孢烯類(拉氧頭孢,氟氧頭孢); 及時停藥; 合理外科預(yù)防用藥可以大幅降低DDD;,.,提 綱,背景、宗旨與策略; 技

12、術(shù)指標(biāo); 管理; 常見誤區(qū); 給臨床藥師的建議;,.,落實抗菌藥物管理責(zé)任制,院長為第一責(zé)任人; 院長與科主任簽訂責(zé)任狀; 根據(jù)監(jiān)測調(diào)整責(zé)任目標(biāo); 科室和員工綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo) ;,.,管理體制,成立抗菌藥物管理工作小組; 多部門合作,各盡所長: 醫(yī)務(wù)處 藥劑科:藥師揚長避短,重宏觀與制度、慎微觀; 院感科 感染科 信息科 部分專科醫(yī)院忽視藥學(xué)管理、院感防控(包括臨床微生物),相關(guān)專業(yè)人員水準(zhǔn)差;,.,抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、考核,衛(wèi)生部規(guī)定對醫(yī)師進行培訓(xùn)、考核,為臨床科室提供技術(shù)指導(dǎo); 內(nèi)容:合理應(yīng)用原則,藥事管理規(guī)章,醫(yī)院感染防控; 平臺多樣化:院周會、學(xué)術(shù)講座、醫(yī)院網(wǎng)

13、絡(luò)、院感宣傳周等 ; 點面結(jié)合: 面向全院內(nèi)容; 重點科室宣講(感染、耐藥高發(fā)科室); 明確抗菌藥物管理的意義; 互動與反饋:與相關(guān)科室一起發(fā)現(xiàn)問題,討論改進措施; 考核合格方可處方:網(wǎng)絡(luò)考試最為方便、可行;,.,監(jiān)控與分析,對各項抗菌藥物使用指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)控: 根據(jù)本院情況有針對性的監(jiān)控; 加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥: 提出藥物選擇建議(謹(jǐn)慎停用藥物); 進一步提高微生物標(biāo)本送檢率; 及時、正確分析監(jiān)控數(shù)據(jù)(包括調(diào)整監(jiān)控策略); 多種形式(點面結(jié)合)向全院發(fā)布監(jiān)控數(shù)據(jù);,.,反饋與干預(yù),沒有反饋、干預(yù),監(jiān)測毫無價值; 干預(yù): 醫(yī)師處方點評; 對問題科室、個人提出整改要求 ; 限制處方權(quán)

14、、經(jīng)濟處罰; 違規(guī)藥物停用; 以權(quán)威指南為依據(jù),讓數(shù)據(jù)說話! 持續(xù)改進:監(jiān)測-發(fā)現(xiàn)問題改進;,.,信息化,信息化可以大幅提高效率: 網(wǎng)上培訓(xùn)、考核; 醫(yī)囑權(quán)限、預(yù)防用藥限制; 監(jiān)控; 統(tǒng)計信息公開; 處罰、獎勵公布; 與信息科密切溝通;,.,提 綱,背景、宗旨與策略; 技術(shù)指標(biāo); 管理; 常見誤區(qū); 給臨床藥師的建議;,.,誤區(qū)一,抗菌藥物品種多=濫用,品種越少越好?,.,評論,認(rèn)為品種越少越好(品種多 使用多、濫用); 李鬼趕走李逵; 一些重要品種乃至類別(尤其無人推廣藥物)落選處方集:如青霉素G,芐星青霉素,苯唑西林或氯唑西林,磷霉素,多西環(huán)素,呋喃妥因,SMZ-TMP,氟胞嘧啶; 新藥進

15、入困難:達托霉素,替加環(huán)素 造成不能滿足臨床合理需要;,.,誤區(qū)二,抗菌藥物使用強度(ddd)越低越好?,.,使用量、使用強度的意義,指標(biāo)DDD (daily defined dose,限定日劑量)使不同藥物的使用量可比和可累計; 指標(biāo)ddd(DDDs/100床*日)使得各醫(yī)院、科室抗菌藥物的使用強度可比; 但是仍存在不足;,.,例一,社區(qū)獲得性肺炎治療: 頭孢曲松2g vgtt qd+阿奇霉素0.5 vgtt qd = 2 DDDs 莫西沙星0.4 vgtt qd =1 DDDs 誰更合理?,.,例二,腹腔感染治療方案: 頭孢噻肟2g vgtt bid+甲硝唑0.5 vgtt bid =2

16、DDDs; 氨芐西林-舒巴坦3 vgtt q8h=3 DDDs 亞胺培南1.0 vgtt bid =1 DDDs; 誰更合理?,.,評論,WHO對一些藥物DDD值的規(guī)定不盡符合臨床實際(如氨芐西林); 使用量規(guī)定未考慮不同藥物的臨床定位; 避免為達到ddd目標(biāo)而采取不合理行為(偏向某些藥物,給藥劑量不足); 衛(wèi)生部對此亦有關(guān)注;,.,誤區(qū)三,抗感染經(jīng)驗治療應(yīng)從窄譜、廉價藥物開始?,.,經(jīng)驗治療 Vs 病原治療,經(jīng)驗治療(Empirical therapy); 根據(jù)流行病學(xué)推測可能的病原體及敏感性選用藥物; 建立在概率權(quán)衡上,保證有效概率常常以選用廣譜、強效抗菌藥為代價; 病原治療(或目標(biāo)治療

17、pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy); 根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物; 理想之選:使用更少藥物,更安全、有效和經(jīng)濟;,.,經(jīng)驗治療,選擇經(jīng)驗治療原因或理由:培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性;病原譜窄、藥敏可推測時; 根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南,對患者分層(感染部位,醫(yī)院或社區(qū),年齡,危險因素,嚴(yán)重程度等); 分析可能的病原菌、藥物敏感性和風(fēng)險程度(能否容忍失敗),決定治療方案(需要覆蓋的病原體和耐藥菌); 例如IDSA/ATS的社區(qū)獲得性肺炎治療指南推薦方案:從阿奇霉素口服直至碳青霉烯類+環(huán)丙沙星靜滴;,.,誤區(qū)四,青霉素皮試應(yīng)該以擬用青霉素

18、品種做皮試液? 青霉素過敏患者應(yīng)用頭孢菌素類應(yīng)該以擬用頭孢菌素做皮試?,.,青霉素皮試,我國規(guī)定無論口服或注射應(yīng)用青霉素類藥物均需要進行青霉素皮試; 青霉素皮試主要預(yù)告過敏性休克(IgE介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)): 青霉素皮試液應(yīng)為青霉素G 和青霉噻唑-多賴氨酸,分別預(yù)測大小抗原決定簇引起的變態(tài)反應(yīng); 以青霉素類其他品種進行皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn),亦無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測作用;,.,頭孢菌素皮試,頭孢菌素皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn),亦無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測作用; 我國藥典未規(guī)定應(yīng)用頭孢菌素需皮試; 青霉素與頭孢菌素交叉過敏發(fā)生率10%,有報道約3%,且與第二代及以上頭孢菌素交叉過敏更少(側(cè)鏈對; 青霉素皮試陽性或非嚴(yán)重過敏反應(yīng)者,在確有指征可以應(yīng)用頭孢菌素; 注意藥物質(zhì)量不高(雜質(zhì))所造成的過敏;,.,評論,這類看

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