抗菌藥物管理

1、.,抗菌藥物管理： 科學(xué)、務(wù)實、持久 楊 帆 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,.,提 綱,背景、宗旨與策略； 技術(shù)指標(biāo)； 管理； 常見誤區(qū)； 給臨床藥師的建議；,.,背景,我國的抗菌藥物濫用極其嚴(yán)重： 短期看過度用藥確實更“安全”； 不當(dāng)利益； 醫(yī)療開支、不良反應(yīng)、耐藥等問題由社會、患者買單； 我國臨床分離菌耐藥性世界領(lǐng)先，沿海地區(qū)是重災(zāi)區(qū)； 避免抗菌藥濫用、遏制細菌耐藥刻不容緩！,.,衛(wèi)生部強勢推行,衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治電視電話會議（2011年月日）； 衛(wèi)生部關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整理活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政號文）； 2011年10月14日電話會議繼續(xù)推動！ 空前重視、

2、規(guī)定嚴(yán)苛，數(shù)字化目標(biāo)； 明確整治活動第一階段為3年；,.,衛(wèi)生部強勢推行,2012年1月中旬專家會討論今年整治方案； 2012年2月15日“指導(dǎo)原則”修訂會； 衛(wèi)生部3月6日發(fā)布2012年整治方案； 5月4日抗菌藥物管理信息化現(xiàn)場會； 5月發(fā)布抗菌藥物管理辦法（部長令）； 5月15日全國電話會議； 7月20、24和26日全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法宣貫培訓(xùn)會議； 下半年全國檢查；,.,2013年動向,1月25日專家會制定今年整治方案； 基本考核框架同前2年以保持政策延續(xù)性； 注重： 深度：提高實效； 廣度：非中心城市醫(yī)院，一級醫(yī)院，民營醫(yī)院； 持續(xù)性：如何制度化、常態(tài)化； 增加對II類切口預(yù)防

3、用藥的考評； 檢查形式：飛行檢查？,.,宗旨與策略,宗旨： 減少濫用，阻遏耐藥； 安全、有效、經(jīng)濟地治療患者； 三好一滿意； 策略： 借整治活動?xùn)|風(fēng)； 在觀念上撥亂反正！ 科學(xué)、務(wù)實、持久。避免一陣風(fēng)、一刀切、矯枉過正、以鄰為壑或弄虛作假； 應(yīng)抗菌藥管理和醫(yī)院感染防控雙管齊下！,.,抗菌藥物濫用與細菌耐藥惡性循環(huán),.,打破惡性循環(huán),抗菌藥物 合理應(yīng)用,改進院感 防控措施,.,科學(xué)與政策依據(jù),科學(xué)依據(jù)： 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則是最高科學(xué)依據(jù)，但偏重原則而非具體臨床診治指南； 各類感染的國、內(nèi)外診治指南是重要參考，但要注意地區(qū)流行病學(xué)差異和指南質(zhì)量問題； 政策依據(jù)： 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法具最

4、高行政權(quán)威（法規(guī)）； 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案； 與抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等沖突的指南、臨床路徑均應(yīng)修正；,.,提 綱,背景、宗旨與策略； 技術(shù)指標(biāo)； 管理； 常見誤區(qū)； 給臨床藥師的建議；,.,衛(wèi)生部嚴(yán)格限制抗菌藥物品種,目的：優(yōu)化處方集結(jié)構(gòu)、驅(qū)除劣藥； 有幾項規(guī)定過嚴(yán)： 品種三級醫(yī)院限50種，二級醫(yī)院35種更少； 碳青霉烯類不超過3個品規(guī)； 抗真菌藥物不超過5個品種； 可能波及常用、主流藥物，會影響臨床需要； 兒科劑型？ 必須遵守，但應(yīng)在游戲規(guī)則下減少其弊端(允許向衛(wèi)生局申請增加品種)； 不要忘記宗旨，舍本逐末；,.,抗菌藥物的選擇,藥物被

5、醫(yī)生選擇取決于以下因素合力： SFDA批準(zhǔn)藥物上市（適應(yīng)證）； 發(fā)改委、物價局定價； 衛(wèi)生部、衛(wèi)生局定基本藥物目錄； 醫(yī)保局定醫(yī)保目錄； 各地藥品招標(biāo)； 藥廠推銷活動； 醫(yī)院采購（藥事委員會）； 醫(yī)生的醫(yī)療和價值取舍； 醫(yī)院和醫(yī)生是最后一道防線；,.,選用原則與策略,應(yīng)該以臨床需要為中心； 先將抗菌藥物按品種分類，選擇安全、優(yōu)效、經(jīng)濟的品種（抗菌活性、藥動學(xué)、不良反應(yīng)、日費用）； 取舍分級：必須保留，最好保留，可以保留，剔除； 藥事委員會討論（藥學(xué)、感染、呼吸、血液、ICU等專科主導(dǎo)) ； 考慮醫(yī)院學(xué)科設(shè)置； 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)（不合理定價進一步助長了濫用）；,.,不合理定價助長濫用：一代頭孢,.,不

6、合理定價助長濫用：二代頭孢,同工不同酬？,.,類別、品種合理,抗菌藥物類別多元化： 不同結(jié)構(gòu)、作用機制分擔(dān)抗菌藥物選擇壓力，延緩耐藥； 盡量保證每類藥物有其代表品種； 勿忘無人推銷的類別：SMZco、青霉素、呋喃妥因、磷霉素； 同類藥物品種數(shù)適度： 同類品種對于延緩耐藥并無意義； 不同品種可能各有其特點； 一定原則下（安全、療效、價格相仿）遷就醫(yī)生處方習(xí)慣； 過多可導(dǎo)致管理成本增高、不正當(dāng)促銷而濫用；,.,確保主流品種和一品雙規(guī),同類藥物的比較與取舍，確保主流品種（常用、優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多、主流指南推薦） ； 確保一品雙規(guī)： 品牌(質(zhì)量）與仿制品（價格）滿足不同需求； 兼顧國際（研發(fā)、

7、學(xué)術(shù)）、國內(nèi)制藥公司（國企生存、推動價格競爭）利益； 兩種品規(guī)應(yīng)該有品質(zhì)和價格的差異； 兒科劑型應(yīng)該單獨計算品規(guī)；,.,慎重選擇抗菌藥物,一家醫(yī)院的抗菌藥物處方集反映該院的學(xué)術(shù)、管理乃至醫(yī)德水平； 一個醫(yī)生的抗菌藥物處方習(xí)慣反映其學(xué)術(shù)、醫(yī)德水平； 醫(yī)院抗菌藥物處方集的優(yōu)化是合理應(yīng)用的重要基礎(chǔ)；,.,抗菌藥物分級管理,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素分為： 非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； 限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； 特殊使用級：具有以下情形之一的抗菌藥物： 具有明

8、顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 需要嚴(yán)格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 價格昂貴的抗菌藥物。 是管理概念，有別于臨床“首選、備選”概念；,.,抗菌藥物分級管理,目的：通過權(quán)限限制減少抗菌藥物濫用！ 醫(yī)院根據(jù)省級目錄制定本院分級目錄，應(yīng)注意： 公布并保證醫(yī)師知曉分級管理目錄； 特殊使用類授權(quán)：職稱、專科； 可設(shè)定醫(yī)囑系統(tǒng)限制； 化為行政管制不合適：低效、形式化； 對特殊使用級藥物應(yīng)重點監(jiān)控： 對耐藥性上升影響大； 成本高； 不良反應(yīng)多； 碳青霉烯類是重中之重！,.,預(yù)防用藥,類切口手術(shù)預(yù)防用藥 30%： 該指標(biāo)未考慮醫(yī)院科室構(gòu)

9、成； 檢查時會規(guī)定抽樣手術(shù)種類; 應(yīng)著重適應(yīng)證是否合理； 介入、甲狀腺、乳腺的手術(shù)不預(yù)防用藥； 品種：頭孢唑林、頭孢呋辛為主； 外科手術(shù)預(yù)防用時間術(shù)前30分鐘至2小時： 需要與麻醉科、手術(shù)室協(xié)調(diào)； 力爭擇期手術(shù)全部做到； I類切口手術(shù)預(yù)防用藥 24小時： 按指南心臟手術(shù)可48h； 多數(shù)醫(yī)院需要大幅改進；,.,預(yù)防用藥改進措施,不要為自己違規(guī)找借口： 我的病人重； 我們的環(huán)境臟； 我一直這樣做的； 規(guī)則意識需要強化，抗菌藥物治療、預(yù)防應(yīng)用原則： 有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可； 已被醫(yī)政管理部門定為規(guī)章； 預(yù)防感染的措施遠不止抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用； 誰主張誰舉證； 預(yù)防用藥醫(yī)囑系統(tǒng)單列，限制

10、品種、療程； 可參考熱病、指導(dǎo)原則；,.,抗菌藥物使用率和使用強度,門診患者抗菌藥物處方比例 20%; 住院患者抗菌藥物使用率 60% ； 抗菌藥物使用強度力爭 40ddd： DDD（daily defined dose，限定日劑量）； 100 床日 病人使用抗菌藥物的DDD總和數(shù)； 劑量大于WHO限定日劑量，聯(lián)合用藥； 達標(biāo)困難，但可以大幅降低； 因醫(yī)院、科室而異，不可一刀切；,.,抗菌藥物使用率和使用強度：對策,力爭目標(biāo)治療（確定病原學(xué)診斷，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示給藥）： 提高療效、減少不良反應(yīng)； 可大幅減少抗菌藥物使用強度，減低成本； 接受抗菌藥物治療性應(yīng)用住院患者微生物標(biāo)本送檢率： 使用

11、限制類藥物者50%； 特殊使用類藥物者80%； 減少經(jīng)驗治療（根據(jù)流行病學(xué)推測可能病原體并選擇藥物）： 建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強效抗菌藥為代價； 療效差，不良反應(yīng)多治療，成本高； 常常需要聯(lián)合用藥； 糾正經(jīng)驗用藥是臨床水平高的錯誤觀念！ 尤其要降低特殊使用類藥物使用強度！,.,抗菌藥物使用率和使用強度：對策,避免不必要聯(lián)合，如使用有抗厭氧菌活性藥物時仍聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑： 碳青霉烯類； 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方； 頭霉素類（頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢米諾）； 氧頭孢烯類（拉氧頭孢，氟氧頭孢）； 及時停藥； 合理外科預(yù)防用藥可以大幅降低DDD；,.,提 綱,背景、宗旨與策略； 技

12、術(shù)指標(biāo)； 管理； 常見誤區(qū)； 給臨床藥師的建議；,.,落實抗菌藥物管理責(zé)任制,院長為第一責(zé)任人； 院長與科主任簽訂責(zé)任狀； 根據(jù)監(jiān)測調(diào)整責(zé)任目標(biāo)； 科室和員工綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo) ；,.,管理體制,成立抗菌藥物管理工作小組； 多部門合作，各盡所長： 醫(yī)務(wù)處 藥劑科：藥師揚長避短，重宏觀與制度、慎微觀； 院感科 感染科 信息科 部分專科醫(yī)院忽視藥學(xué)管理、院感防控（包括臨床微生物），相關(guān)專業(yè)人員水準(zhǔn)差；,.,抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、考核,衛(wèi)生部規(guī)定對醫(yī)師進行培訓(xùn)、考核，為臨床科室提供技術(shù)指導(dǎo)； 內(nèi)容：合理應(yīng)用原則，藥事管理規(guī)章，醫(yī)院感染防控； 平臺多樣化：院周會、學(xué)術(shù)講座、醫(yī)院網(wǎng)

13、絡(luò)、院感宣傳周等 ； 點面結(jié)合： 面向全院內(nèi)容； 重點科室宣講（感染、耐藥高發(fā)科室）； 明確抗菌藥物管理的意義； 互動與反饋：與相關(guān)科室一起發(fā)現(xiàn)問題，討論改進措施； 考核合格方可處方：網(wǎng)絡(luò)考試最為方便、可行；,.,監(jiān)控與分析,對各項抗菌藥物使用指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)控： 根據(jù)本院情況有針對性的監(jiān)控； 加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥： 提出藥物選擇建議（謹(jǐn)慎停用藥物）； 進一步提高微生物標(biāo)本送檢率； 及時、正確分析監(jiān)控數(shù)據(jù)（包括調(diào)整監(jiān)控策略）； 多種形式（點面結(jié)合）向全院發(fā)布監(jiān)控數(shù)據(jù)；,.,反饋與干預(yù),沒有反饋、干預(yù)，監(jiān)測毫無價值； 干預(yù)： 醫(yī)師處方點評； 對問題科室、個人提出整改要求 ； 限制處方權(quán)

14、、經(jīng)濟處罰； 違規(guī)藥物停用； 以權(quán)威指南為依據(jù)，讓數(shù)據(jù)說話！ 持續(xù)改進：監(jiān)測-發(fā)現(xiàn)問題改進；,.,信息化,信息化可以大幅提高效率： 網(wǎng)上培訓(xùn)、考核； 醫(yī)囑權(quán)限、預(yù)防用藥限制； 監(jiān)控； 統(tǒng)計信息公開； 處罰、獎勵公布； 與信息科密切溝通；,.,提 綱,背景、宗旨與策略； 技術(shù)指標(biāo)； 管理； 常見誤區(qū)； 給臨床藥師的建議；,.,誤區(qū)一,抗菌藥物品種多=濫用，品種越少越好？,.,評論,認(rèn)為品種越少越好（品種多 使用多、濫用）； 李鬼趕走李逵； 一些重要品種乃至類別（尤其無人推廣藥物）落選處方集：如青霉素G，芐星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西環(huán)素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶; 新藥進

15、入困難：達托霉素，替加環(huán)素 造成不能滿足臨床合理需要；,.,誤區(qū)二,抗菌藥物使用強度（ddd）越低越好？,.,使用量、使用強度的意義,指標(biāo)DDD (daily defined dose，限定日劑量)使不同藥物的使用量可比和可累計； 指標(biāo)ddd（DDDs/100床*日）使得各醫(yī)院、科室抗菌藥物的使用強度可比； 但是仍存在不足；,.,例一,社區(qū)獲得性肺炎治療： 頭孢曲松2g vgtt qd+阿奇霉素0.5 vgtt qd = 2 DDDs 莫西沙星0.4 vgtt qd =1 DDDs 誰更合理？,.,例二,腹腔感染治療方案： 頭孢噻肟2g vgtt bid+甲硝唑0.5 vgtt bid =2

16、DDDs； 氨芐西林-舒巴坦3 vgtt q8h=3 DDDs 亞胺培南1.0 vgtt bid =1 DDDs； 誰更合理？,.,評論,WHO對一些藥物DDD值的規(guī)定不盡符合臨床實際(如氨芐西林)； 使用量規(guī)定未考慮不同藥物的臨床定位； 避免為達到ddd目標(biāo)而采取不合理行為（偏向某些藥物，給藥劑量不足）； 衛(wèi)生部對此亦有關(guān)注；,.,誤區(qū)三,抗感染經(jīng)驗治療應(yīng)從窄譜、廉價藥物開始？,.,經(jīng)驗治療 Vs 病原治療,經(jīng)驗治療（Empirical therapy）； 根據(jù)流行病學(xué)推測可能的病原體及敏感性選用藥物； 建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強效抗菌藥為代價； 病原治療（或目標(biāo)治療

17、pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy）； 根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物； 理想之選：使用更少藥物，更安全、有效和經(jīng)濟；,.,經(jīng)驗治療,選擇經(jīng)驗治療原因或理由：培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性；病原譜窄、藥敏可推測時； 根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南，對患者分層（感染部位，醫(yī)院或社區(qū)，年齡，危險因素，嚴(yán)重程度等）； 分析可能的病原菌、藥物敏感性和風(fēng)險程度（能否容忍失敗），決定治療方案（需要覆蓋的病原體和耐藥菌）； 例如IDSA/ATS的社區(qū)獲得性肺炎治療指南推薦方案：從阿奇霉素口服直至碳青霉烯類+環(huán)丙沙星靜滴；,.,誤區(qū)四,青霉素皮試應(yīng)該以擬用青霉素

18、品種做皮試液？ 青霉素過敏患者應(yīng)用頭孢菌素類應(yīng)該以擬用頭孢菌素做皮試？,.,青霉素皮試,我國規(guī)定無論口服或注射應(yīng)用青霉素類藥物均需要進行青霉素皮試； 青霉素皮試主要預(yù)告過敏性休克（IgE介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)）： 青霉素皮試液應(yīng)為青霉素G 和青霉噻唑-多賴氨酸，分別預(yù)測大小抗原決定簇引起的變態(tài)反應(yīng)； 以青霉素類其他品種進行皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測作用；,.,頭孢菌素皮試,頭孢菌素皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測作用； 我國藥典未規(guī)定應(yīng)用頭孢菌素需皮試； 青霉素與頭孢菌素交叉過敏發(fā)生率10%，有報道約3%，且與第二代及以上頭孢菌素交叉過敏更少（側(cè)鏈對； 青霉素皮試陽性或非嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，在確有指征可以應(yīng)用頭孢菌素； 注意藥物質(zhì)量不高（雜質(zhì)）所造成的過敏；,.,評論,這類看