支氣管哮喘.課件

支氣管哮喘,誰來拯救我的新娘,第一幕,24歲的李小姐自小總愛打噴嚏流鼻涕，咳嗽，偶爾還有胸悶、氣短，但一般都能自行緩解。近4年來打噴嚏流鼻涕、咳嗽癥狀較前發(fā)作頻繁，而且每年春季都會有一次發(fā)作伴隨胸悶、氣短，感覺呼氣費力，每于上述癥狀發(fā)作時，到社區(qū)診所就診，給予抗感染治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。1年前郵購“特效藥”口服，一直沒有噴嚏、咳嗽及胸悶、氣短發(fā)作，但李小姐發(fā)現(xiàn)自己近一年來的食欲明顯增加，體重增加了7.5Kg。下個月李小姐要結(jié)婚，為了婚禮上的自己看上去不那么胖，她于1個月前停止服用“特效藥”。1天前李小姐受涼后出現(xiàn)鼻塞，打噴嚏，感覺呼吸困難，并且逐漸加重，自己能聽見嗓子有“拉弦兒”聲，尤其夜間更加明顯。李小姐來到醫(yī)院就診，門診王大夫接診了他，王大夫詳細詢問了李小姐的發(fā)病情況及相關(guān)病史，李小姐對桃子、芒果及牛肉過敏，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認結(jié)合、乙肝等傳染病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認藥物過敏史。父親死于哮喘，無其他遺傳代謝類疾病。,1.從上述情況中你能找到哪些關(guān)鍵信息?2.可能哪些疾病導致了患者這些癥狀？3.你的初步診斷是什么?4.需要為患者做哪些進一步的檢查（體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查）？5.該患者可能的病因是什么？,第二幕,王大夫給李小姐做了詳細的體格檢查，記錄如下; BP 136/76mmHg，R 26次/分，P 96次/分，T 37.2。神清，輪椅推入病房，查體合作，周身皮膚黏膜潮濕，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，雙肺叩診呈清音，可聞及彌漫的哮鳴音，呼氣相為主，偶可聞及喉鳴，未聞及濕啰音，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。李小姐的相關(guān)輔助檢查結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 10.9109/L，N 83%，E% 8.3%，Hb 120g/L,PLT 145109/L；血氣分析：動脈氧分壓 68mmHg，二氧化碳分壓32mmHg，pH 7.47；胸部CT示雙肺紋理增強，未見滲出影；肺功能檢查示：FEV1 67%，F(xiàn)EV1/FVC 70%，吸入支氣管舒張劑后FEV1 88%。,1.查體有何異常?2.血氣分析的結(jié)果有何異常？3.肺功能檢查結(jié)果有何意義？4.血常規(guī)檢查結(jié)果有何異常？5.綜合以上檢查結(jié)果，你得出的診斷可能有哪些？,第三幕,王大夫向李小姐耐心解釋了病情，建議李小姐住院治療。但李小姐說自己的婚禮定在2天后，她很著急，不想住院，可是又希望自己能在2天內(nèi)完全恢復，保證婚禮順利進行不受影響。王大夫評估了李小姐的病情，遂同意她每天來急診室做復方異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德霧化，同時給予甲潑尼龍40mg日一次口服，孟魯司特鈉日一次睡前口服，布地奈德福莫特羅吸入劑(160/4.5g)日二次吸入，并且可以于喘息癥狀加重的時候加吸一次。李小姐按照王大夫的醫(yī)囑服藥，2天后她的喘息癥狀幾乎緩解，僅在勞累后略感氣短。婚禮當天李小姐自己感覺好極了，她非常感謝王大夫，并于婚禮結(jié)束后再次來到急診室，王大夫?qū)λM行了查體，聽診雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，王醫(yī)生建議李小姐停止服用甲潑尼龍，繼續(xù)吸入布地奈德福莫特羅吸入劑一個月后再來復診，調(diào)整用藥劑量。,1.給予復方異丙托溴銨及布地奈德的原因？2.給予甲潑尼龍及孟魯司特鈉的原因？3.根據(jù)什么可以判定李小姐可以停止服用甲潑尼龍？,呼吸困難的病因及鑒別診斷,呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。1.肺源性呼吸困難 肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起，分三個類型：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費力，可見三凹征，常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音。常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等。（3）混合性呼吸困難：吸氣期及呼氣期均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺、可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。,2.心源性呼吸困難：主要是由于左心衰和（或）右心衰引起，尤其是左心衰時呼吸困難更為嚴重3.中毒性呼吸困難：代謝性酸中毒可導致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。某些藥物（嗎啡類、）、化學毒物（一氧化碳、亞硝酸鹽）中毒也可引起呼吸困難。,4.神經(jīng)精神因素：（1）神經(jīng)性呼吸困難主要由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血少的刺激，使得呼吸變?yōu)槁?，并常有呼吸?jié)律的改變，如抽泣樣呼吸等。常見于重癥顱腦疾患。 （2）精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆氣樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐，常見于癔癥患者。5.血源性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸淺，心率快，常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白,哮喘的病因與發(fā)病機制,1.氣道免疫-炎癥機制：外源性變應(yīng)原進入患者體內(nèi)，產(chǎn)生IgE抗體吸附于肥大細胞和嗜堿細胞表面。當變應(yīng)原再次進入體內(nèi)與IgE抗體結(jié)合后，過敏反應(yīng)可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。另外變應(yīng)原會導致大量的炎癥介質(zhì)和細胞因子，構(gòu)成與炎癥細胞相互作用的復雜網(wǎng)絡(luò)，導致氣道慢性炎癥。2.氣道高反應(yīng)性：氣道對各種刺激因子如感染、藥物、運動呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)。3.氣道重構(gòu)：氣道上皮細胞年夜化增生、平滑肌肥大、增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等。4.神經(jīng)-受體失衡學說：哮喘患者、M1、M3和P物質(zhì)受體功能增強，而2、M2和血管活性腸肽受體功能不足。,一 哮喘的重要體征典型的支氣管哮喘急性發(fā)作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。二 哮喘患者相關(guān)輔助檢查1.肺功能:FEV1、FEV1/預計值百分比、FEV1/FVC均下降。2.血常規(guī)：過敏性哮喘患者可有嗜酸性粒細胞增高，如并發(fā)感染可有白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。3.血氣：輕度哮喘發(fā)作，氧分壓及二氧化碳分壓均降低，pH升高，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；重度哮喘，可有氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，pH降低，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；若缺氧嚴重，可合并代謝性酸中毒。,診斷標準,（1）反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所致的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項中至少一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；晝夜呼氣峰流速變異率20%。符合（1）-（4）或（4）-（5）者可診斷哮喘。,哮喘急性發(fā)作期嚴重程度分級,急性發(fā)作期指喘息、氣急、胸悶、或咳嗽等癥狀突然發(fā)生活癥狀加重，伴有呼氣流量下降?？煞譃檩p度、中度、重度和危重4級。輕度：步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。中度:稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值60%-80%，血氧飽和度為91%-95%。重度：休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快120次/分，奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值45mmHg，血氧飽和度小于等于90%。危重：患者不能講話，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，嚴重低氧血癥和高碳酸血癥，pH降低。,哮喘的鑒別診斷,左心衰竭引起的呼吸困難：患者多有心臟基礎(chǔ)疾病，陣發(fā)性咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，胸部X線可見心臟增大，肺瘀血征。一時難以鑒別時可霧化吸入支氣管舒張劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多見于中老年人，有長期吸煙、接觸有害氣體病史及慢性咳嗽史，喘息常年存在，可有肺氣腫體征。鑒別常有困難，可視其對支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性加以鑒別。如患者同時具有哮喘和慢阻肺特征，可診斷哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。,上氣道阻塞：中央型支氣管肺癌、氣管、支氣管結(jié)核、復發(fā)性多軟骨炎等氣到疾病或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄伴感染，可出現(xiàn)累死哮喘樣呼吸困難或喘鳴，肺部可聞及哮鳴音，可根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細胞學、細菌學檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）：常以反復哮喘發(fā)作為特征，可咳出棕褐色粘稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸性粒細胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲霉。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支氣管成囊狀或柱狀擴張。,支氣管哮喘自測題,診斷哮喘的主要依據(jù),反復發(fā)作的呼吸困難伴哮鳴音血中嗜酸細胞增高肺功能檢查氣道激發(fā)實驗陽性皮膚敏感實驗陽性,速發(fā)性哮喘主要免疫炎癥細胞,肥大細胞血小板巨噬細胞T淋巴細胞中性粒細胞,哮喘急性發(fā)作血氣PaCO2增高提示,病情好轉(zhuǎn)病情惡化出現(xiàn)呼堿出現(xiàn)心衰沒有臨床意義,外源性哮喘錯誤的是,常在童年、青少年發(fā)病有已知的過敏原多有家族史為 I 型變態(tài)反應(yīng)多由體內(nèi)感染引起,皮質(zhì)激素治療哮喘的機理，錯誤的是,抑制炎癥反應(yīng)增加B受體和PGE受體的數(shù)量減少組胺合成抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX、PAF合成抑制膽堿能受體,某患者，反復夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起，坐起后呼吸困難減輕，最大可能：,支氣管哮喘慢性支氣管炎支氣管肺癌肺氣腫心源性哮喘,中度哮喘患者，判斷哮喘程度較準確的指標？,心律快 110次分房性早搏 2次分血壓升高 14890房室傳導阻滯奇脈,女性，20歲，哮喘急性發(fā)作，為了客觀評價病情，最簡單和客觀的檢查方法是：,拍胸片測PEF測最大通氣量MTV動脈血氣心電圖,哮喘史，突發(fā)呼吸困難，煩躁不安，大漢，持續(xù)5小時，靜點氨茶堿無緩解。BP12080，HR 130。雙肺布滿哮鳴音。處理應(yīng)選擇。,大劑量青霉素嗎啡皮下肌注靜推強心藥靜脈祛痰藥靜脈激素,哮喘發(fā)作好轉(zhuǎn)出院，醫(yī)囑長期用藥應(yīng)選擇,口服抗生素強的松氨茶堿口服B2興奮劑聯(lián)合吸入激素吸入激素,哮喘藥物的作用機理,抑制磷酸二酯酶，減少cAMP水解抑制膽堿能受體，減少cGMP濃度阻止鈣進入肥大細胞穩(wěn)定肥大細胞膜，阻