46，XY單純性腺發(fā)育不全的治療（附2例報(bào)告）.doc

46，XY單純性腺發(fā)育不全的治療（附2例報(bào)告）【摘要】目的探討46，XY單純性腺發(fā)育不全病人的病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。方法對(duì)2例染色體核型為46，XY單純性腺發(fā)育不全病人的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果2例病人的生長(zhǎng)和智力發(fā)育均正常，兩臂與地平行伸展開(kāi)兩手中指的距離等于身高。原發(fā)閉經(jīng)，青春期有女性第二性征發(fā)育，有陰毛、腋毛，乳房發(fā)育可。病人均有陰道,行人工周期月經(jīng)治療有效。2例行腹腔探查術(shù)，術(shù)中均可見(jiàn)到發(fā)育不良的子宮、發(fā)育欠佳的輸卵管、條索狀性腺組織以及實(shí)性包塊。手術(shù)切除包塊及條索狀性腺組織，病理診斷均為無(wú)性細(xì)胞瘤。結(jié)論對(duì)生殖器官發(fā)育不良病人應(yīng)常規(guī)行染色體檢查；對(duì)46，XY單純性腺發(fā)育不全病人應(yīng)盡早切除性腺，通過(guò)性激素替代治療提高病人生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】染色體人性腺發(fā)育不全46XY染色體畸變ABSTRACTObjectiveTostudythecauses,clinicalmanifestationsandtherapyofpure46,XYgonadaldisgenesis.MethodsClinicaldataoftwocaseswithpure46,XYgonadaldisgenesiswereanalyzed.ResultsOnexamination:normalgrowthandintelligence,primaryamenorrhea,normalsecondarysexcharacters,normalvagina,normalbreastsandexternalgenitaliawererecorded.Adysplasticuterusandfallopiantubes,streakgonads,andsolidmasswereseenatlaparotomyforthetwopatients.Themassandstreakgonadswereresectedforhistologywiththediagnosisofdisgerminoma.ConclusionChromosomeexaminationshouldbeconductedasaroutineforpatientswithpoorlydevelopedgenitalorgan.Forthosewithpure46,XYgonadaldisgenesis,thesexglandshouldberemovedearly,toimprovetheirqualityoflifebyhormonereplacementtherapy.KEYWORDSChromosomes,human；Gonadaldysgenesis,46,XY；Chromosomeaberration46，XY單純性腺發(fā)育不全屬男性假兩性畸形，大多數(shù)病人以原發(fā)性閉經(jīng)及不孕就診，而其性腺易發(fā)生惡變，應(yīng)引起臨床重視。因本病臨床少見(jiàn)，對(duì)其可能認(rèn)識(shí)不足，容易延誤診斷及治療。本文對(duì)2例該病病人的臨床資料進(jìn)行分析，以期提高該病的診治水平。1臨床資料1.1病例報(bào)告例1，29歲，已婚，因原發(fā)性閉經(jīng)，不孕3年，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年于2007年11月入住我院。病人因無(wú)自發(fā)月經(jīng)初潮，9年前服用乙菧酚月經(jīng)初潮，量少，無(wú)痛經(jīng)。4年前超聲檢查示幼稚子宮，行人工周期月經(jīng)治療可來(lái)潮。3年前性激素檢查：卵泡刺激素（FSH）23.99U/L,黃體生成素（LH）12.00U/L,雌二醇（E2）20.39ng/L,睪酮（T）0.354g/L,催乳素（PRL）560mU/L。2年前超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。染色體檢查:核型為46，XY。病人拒絕手術(shù)探查。此次因肌瘤生長(zhǎng)迅速而入院手術(shù)探查。追問(wèn)病史，病人17歲時(shí)陰毛、腋毛發(fā)育，乳房發(fā)育稍早。體格檢查：身高162cm，體質(zhì)量65kg，女性外貌，智力正常，兩臂與地平行伸展開(kāi)兩手中指的距離（簡(jiǎn)稱指距）等于身高，喉結(jié)不明顯，乳房發(fā)育正常，雙側(cè)乳頭略小，乳暈淺。婦科檢查：陰毛少，大陰唇欠飽滿，小陰唇發(fā)育一般，陰道通暢，宮頸小，光滑，宮體如孕3個(gè)月大，形態(tài)不規(guī)則。B超檢查示：子宮后壁見(jiàn)6.6cm6.0cm低回聲結(jié)節(jié)，外突，其內(nèi)見(jiàn)鈣化灶；雙側(cè)卵巢探查不清。泌尿系B超示：右腎竇分離約1.7cm，右輸尿管上段擴(kuò)張約0.6cm（右腎輕度積水）。盆腔CT示：盆腔內(nèi)不規(guī)則軟組織包塊陰影，與子宮分界不清，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影。再次染色體檢查：核型為46，XY。例2，21歲，未婚。以原發(fā)性閉經(jīng)于2007年2月入我院就診。病人述15歲出現(xiàn)陰毛及乳房發(fā)育。查體：身高164cm，體質(zhì)量55kg,完全女性外貌，智力正常，指距大于身高，無(wú)喉結(jié)，乳房有發(fā)育，乳頭略小。婦科檢查:陰毛稀少，小陰唇發(fā)育欠佳，陰道長(zhǎng)度約8cm。超聲及CT檢查未見(jiàn)異位睪丸，子宮存在，未探及卵巢。染色體檢查：核型為46，XY。性激素檢查：FSH73.00U/L,LH24.00U/L,E25ng/L,T46.05g/L,P0.53g/L，PRL7.82g/L。1.2治療方法及結(jié)果例1行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：盆腔內(nèi)實(shí)性包塊，大小約12cm10cm10cm，外形欠規(guī)則，表面不平滑，前方與大網(wǎng)膜粘連包繞，分離后發(fā)現(xiàn)為右附件區(qū)包塊侵犯子宮，雙側(cè)輸卵管組織大小約7cm1cm1cm，其下方見(jiàn)乳白色條索狀物，未探及明顯睪丸及卵巢組織?？焖倩罱M織病理檢查結(jié)果為無(wú)性細(xì)胞瘤。術(shù)中行子宮和雙附件切除及大網(wǎng)膜切除。術(shù)后病理檢查結(jié)果示右附件無(wú)性細(xì)胞瘤，并子宮及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，左側(cè)條索狀組織內(nèi)見(jiàn)少許卵泡膜細(xì)胞；輸卵管未見(jiàn)特殊。術(shù)后4個(gè)月性激素檢測(cè)：FSH49.29U/L,LH10.88U/L,E218.59ng/L,T0.42g/L,P0.92g/L，PRL4.53g/L。術(shù)后給予PEB方案化療，已化療5次。病人現(xiàn)一般情況良好。例2行腹腔鏡盆腔探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮體較小，雙側(cè)輸卵管存在，左附件區(qū)見(jiàn)直徑4cm的包塊，觸及有堅(jiān)韌外膜；右附件區(qū)有2cm1cm質(zhì)軟包塊，余未見(jiàn)明顯異常。行雙側(cè)附件切除。術(shù)后病理檢查示：右附件無(wú)性細(xì)胞瘤，伴有耗盡的性母細(xì)胞瘤。術(shù)后1年性激素檢測(cè)：FSH29.54U/L,LH96.86U/L,E2<；5ng/L,T0.289g/L,PRL14.03g/L。術(shù)后一直用性激素周期療法，5個(gè)月有月經(jīng)來(lái)潮。2討論XY單純性腺發(fā)育不全屬男性假兩性畸形，較為少見(jiàn)。染色體核型為46,XY的個(gè)體發(fā)育為男性需要兩個(gè)條件:睪丸決定因子促使睪丸形成,然后睪丸分泌苗勒管抑制因子(MIS)和T。MIS抑制輸卵管和子宮的發(fā)育,而T經(jīng)5還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮(DHT)后促使男性外生殖器發(fā)育。胚胎早期的睪丸分泌睪酮和MIS，前者使中腎管發(fā)育成男性生殖器，后者使副中腎管退化。在胚胎發(fā)育過(guò)程中性染色體雖然正常，但由于某種因素導(dǎo)致胚胎早期睪丸停止發(fā)育，不分泌睪酮和副中腎管抑制因子時(shí)，則中腎管由于缺乏睪酮刺激導(dǎo)致退化，未能向男性發(fā)育，而副中腎管未被MIS抑制發(fā)育為輸卵管、子宮與陰道上段，外生殖器不受雄激素影響發(fā)育成女性外陰。其臨床表現(xiàn)為女性內(nèi)外生殖器官，雙側(cè)條索狀性腺，染色體為46，XY，臨床稱為XY單純性腺發(fā)育不全。因由SWYER于1955年首次描述，故又稱SWYER綜合征。目前認(rèn)為，46,XY單純性腺發(fā)育不全的主要病因是由于SRY(Y基因性決定區(qū))基因的異?；騍RY蛋白作用所必需的另一種基因的功能喪失。有研究表明，在男性分化過(guò)程中,在有睪丸、睪丸正常分泌T、T能正常發(fā)揮作用的3個(gè)條件下,中腎管分化為男性內(nèi)生殖器官。泌尿內(nèi)生殖竇分化為男性內(nèi)生殖器的過(guò)程也依賴于T及其轉(zhuǎn)化而來(lái)的DHT的作用。而在男性青春期發(fā)育即維持男性性成熟和第二性征生殖調(diào)節(jié)過(guò)程中，T同樣起關(guān)鍵作用。如果睪丸及其功能缺陷,或T和DHT不能發(fā)揮正常作用,則不論遺傳性別如何,其內(nèi)生殖器官將缺如或發(fā)育不完全,外生殖器官表現(xiàn)為女性1。文獻(xiàn)報(bào)道，46,XY單純性腺發(fā)育不全病人的生長(zhǎng)和智力正常，社會(huì)性別為女性。部分病人可能上肢長(zhǎng)，指距大于身高；臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，青春期大都無(wú)女性第二性征發(fā)育，陰毛、腋毛無(wú)或稀少，乳房發(fā)育不良。內(nèi)外生殖器發(fā)育幼稚，有輸卵管、子宮與陰道。用雌-孕激素序貫療法治療有月經(jīng)來(lái)潮。本文2例病人社會(huì)性別為女性，都有第二性征的發(fā)育，只是發(fā)育較晚，乳房的發(fā)育一般，乳頭發(fā)育小，外陰發(fā)育基本正常，1例結(jié)婚病人性生活和諧。2例病人的雌激素水平極低，血清促性腺激素水平升高，術(shù)后升高尤為明顯，可能與性腺無(wú)性細(xì)胞瘤的切除有關(guān)；T不高，所以2例病人沒(méi)有明顯男性體征。此類病人需與完全性雄激素不敏感綜合征和46,XY的172羥化酶缺乏鑒別。XY單純性腺發(fā)育不全病人乳房發(fā)育不良,有陰道和子宮,人工周期月經(jīng)治療有撤退出血,性腺為條索樣組織；完全性雄激素不敏感綜合征病人的乳房發(fā)育,陰道呈盲端,無(wú)子宮形成,人工周期月經(jīng)治療無(wú)反應(yīng),性腺為發(fā)育不良的睪丸；而172羥化酶缺乏病人雖亦無(wú)乳房發(fā)育,陰道呈盲端,人工周期月經(jīng)治療無(wú)反應(yīng),但病人常伴有高血壓、低鉀血癥。這3類病人染色體均為46,XY,外生殖器均表現(xiàn)為女性,但由于病因不同,臨床表現(xiàn)有所差別。含Y染色體的性腺發(fā)育不全病人性腺發(fā)生腫瘤的可能性較大。有資料顯示，異常性腺極易發(fā)生腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生率高達(dá)2560，以性母細(xì)胞瘤和無(wú)性細(xì)胞瘤多見(jiàn)，大多發(fā)生在兒童期和青春期，可能與條索狀性腺的異常組織和腹腔內(nèi)環(huán)境相互促進(jìn)而誘發(fā)，也可能與其基因突變有關(guān)2。本文2例病人中1例2年前即發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，因誤診為子宮肌瘤而未引起重視，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)性腺無(wú)性細(xì)胞瘤屬晚期，已侵犯子宮和網(wǎng)膜組織；另1例術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)包塊，只為進(jìn)一步確診行腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件為無(wú)性細(xì)胞瘤。所以，目前主張盡早切除雙側(cè)性腺以防惡變。SCHELLHAS3復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后報(bào)道，在性腺發(fā)育不良25例病人中，有15例染色體組型46，XY者惡變?yōu)闊o(wú)性細(xì)胞瘤。有研究表明，病人于青春期后年齡越大，惡變機(jī)會(huì)越多4。因此，一旦確診，宜及早切除雙側(cè)性腺，即使是條索狀性腺亦應(yīng)切除。目前，對(duì)46,XY單純性腺發(fā)育不全的治療主張采用性激素替代治療，到達(dá)青春期后，應(yīng)給予周期性雌-孕激素替代治療以促進(jìn)女性第二性征的發(fā)育或月經(jīng)來(lái)潮，并預(yù)防骨質(zhì)疏松。對(duì)其發(fā)育不良性腺主張及早手術(shù)切除。孫愛(ài)軍等5行腹腔鏡下性腺切除術(shù)17例，取得滿意效果。腹腔鏡可代替剖腹探查行性腺探查、性腺活檢、切除有惡變可能的性腺等。另外，已有XY單純性腺發(fā)育不全病人通過(guò)供卵和體外胚胎移植（試管嬰兒）成功妊娠的報(bào)道6。CHEN等7報(bào)道1例XY單純性腺發(fā)育不全病人切除雙側(cè)性腺后，行雌-孕激素替代治療，應(yīng)用供卵及胚胎移植成功獲得足月雙胞胎?？梢?jiàn)，術(shù)中預(yù)防性切除雙側(cè)性腺，保留子宮，術(shù)后行周期性雌-孕激素替代療法，借助先進(jìn)的輔助生殖技術(shù)，此類病人有望獲得生育?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1郁琦,鹿卿,孫愛(ài)軍,等.XY單純性腺發(fā)育不全10例分析J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(9):685-687.2COUTINAS,HAMYA,FONDEVILLAM,etal.Pure46XYgonadaldysgenesisJ.JGyneeolObstetBiolReprod,1996,25(8):792-796.3SCHELLHASHF.Malignantpotentia