臨床路徑護(hù)理模式在肝硬化腹水中的實施效果分析.doc

臨床路徑護(hù)理模式在肝硬化腹水中的實施效果分析李晶晶，鄒優(yōu)蘭，黃雪霞（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣西中醫(yī)肝病治療中心，廣西南寧530023）摘要：目的：通過對肝硬化腹水臨床路徑護(hù)理模式實施情況分析，評價臨床路徑護(hù)理模式應(yīng)用于臨床的效果。方法：選擇我院110例肝硬化腹水患者，隨機(jī)分為治療組55例與對照組55例，治療組采取臨床路徑護(hù)理模式管理，對照組采取傳統(tǒng)護(hù)理管理，觀察兩組患者在住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、健康知識掌握情況及患者滿意度的差異。結(jié)果：治療組患者的平均住院時間為14.64.6天，住院總費(fèi)用為12656.6487.5元，患者滿意度為98.25.2分，健康知識掌握度評分為28.63.8分，對照組分別為17.45.2天，14670.4524.3，93.56.4分，25.23.7分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：采用臨床路徑護(hù)理模式管理肝硬化腹水患者能顯著縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的滿意度及健康知識掌握度。關(guān)鍵詞：肝硬化腹水；臨床路徑；護(hù)理AnalysisoftheimplementationeffectofclinicalnursingpathwayinCirrhosisAscitespatientsLi-jingjing,Huang-xuexia,Zou-youlan（Thefirstaffiliatedhospital,GuangxiTraditionalChineseMedicalUniversity,Nanning,Guangxi,530023.P.R.China）AbstractObjective:ToevaluatetheimplementationeffectofclinicalnursingpathwayinCirrhosisAscitespatients.Methods:110casesofCirrhosisAscitespatientswererandomlydividedintotreatmentgroupandthecontrolgroup,thetreatmentgrouptreatwiththeclinicalnursingpathwayprogram,thecontrolgrouptreatwiththetraditionalprogram,wereobservedinlengthofstay,medicalcosts,healthknowledgetograspthesituationanddifferencesinpatientsatisfaction.Results:Treatmentgroup,theaveragelengthofstaywas14.64.6days,thetotalcostofhospitalizationis12656.6487.5yuan,patientsatisfactionis98.25.2points,healthknowledgescoreof28.63.8pointsinthecontrolgroupwere17.45.21days,14670.4524.3Yuan,93.56.4points,25.23.7points,thedifferencewasstatisticallysignificant（P0.05）.Conclusions:UsingclinicalnursingpathwaymanagementofCirrhosisAscitespatientscansignificantlyshortenthelengthofhospitalstay,reducemedicalcosts,improvepatientsatisfactionanddegreeofhealthknowledge.Keyword:CirrhosisAscites；clinicalpathway；Nurse肝硬化腹水（CirrhosisAscites）是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生腹水的疾病，是肝硬化患者肝功能由代償期進(jìn)入失代償期的主要標(biāo)志之一。由于該病病情較重，治療的藥物及方法費(fèi)用偏高，加之病情久治不愈，需反復(fù)住院治療，導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常沉重。臨床路徑（ClinicalPathways，CP）最早由美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（TheNewEnglandMedicalCenter，NEMC）的KarenZander護(hù)土和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后，該模式受到了全世界醫(yī)學(xué)界的重視，不斷完善與推廣1。本肝病科對肝硬化腹水患者臨床路徑護(hù)理模式管理，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：1.資料與方法1.1病例選擇：1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)者2；（3）年齡在18歲-65歲之間者；（4）未合上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征及原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（5）依從性較好者。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合乙肝肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）由丙型肝炎、酒精性、自身免疫性、原發(fā)性肝癌等病因誘發(fā)的腹水患者；（3）合并有肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）合并結(jié)合性腹膜炎、肺部感染者；（5）合并合并嚴(yán)重其他心、腦、腎疾病者。1.1.3病例資料：于2010年1月至2011年12月共納入來源于廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的110例肝硬化患者，治療組55例，對照組55例。治療組男47例，女8例，平均年齡38.314.6歲，乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化10例，Child-PughB級33例，Child-PughC級22例；對照組男49例，女6例，平均年齡39.213.1歲，乙肝肝硬化36例，丙肝肝硬化8例，酒精性肝硬化11例，Child-PughB級35例，Child-PughC級20例。兩組患者的年齡、性別、病因構(gòu)成、肝臟儲備功能等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05）。1.2治療護(hù)理方法：對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理、治療方案管理：（1）對患者進(jìn)行傳統(tǒng)的健康教育，傳統(tǒng)的健康教育從入院到出院共2次，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，宣教后沒有相應(yīng)的評估護(hù)理，每次宣教的內(nèi)容較多，針對性不強(qiáng)。（2）給予患者健康指導(dǎo)，包括臥床休息、控制過量水和鈉鹽的攝入；（3）給予呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，白蛋白糾正低蛋白血癥，還原型谷胱甘肽等護(hù)肝等對癥治療。治療組則參照2009年國家衛(wèi)生部制訂的肝硬化腹水臨床路徑進(jìn)行護(hù)理管理：（1）制訂臨床護(hù)理路徑表：由護(hù)士長組織部分高年資有經(jīng)驗的護(hù)士開會，分配任務(wù)，并查閱文獻(xiàn)、調(diào)查病歷、收集資料，與患者及家屬交流，充分了解患者對疾病的認(rèn)知程度，根據(jù)患者的不同階段存在不同的健康教育問題和需求，并結(jié)合醫(yī)生的治療計劃，制定臨床護(hù)理路徑表，包括健康宣教護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、治療護(hù)理等路徑表；（2）成立臨床護(hù)理路徑小組：對小組成員開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，制定職責(zé)，使他們掌握臨床路徑的要求和工作模式；（3）臨床護(hù)理路徑的實施：臨床路徑小組成員在接診時，按照標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)入臨床路徑的肝硬化腹水患者。根據(jù)所設(shè)計的臨床路徑表，進(jìn)入臨床路徑，并與醫(yī)生、醫(yī)技科室合作取得他們的配合。護(hù)士根據(jù)路徑表的指示及患者需求對其進(jìn)行反復(fù)評估、教育、評價直至患者理解并采取有利于疾病康復(fù)的行為。（4）在臨床路徑的實施過程中，責(zé)任護(hù)士會同經(jīng)治醫(yī)師會等人員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況以及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行詳細(xì)分析、處理和記錄。臨床路徑中的服務(wù)項目，在項目完成后，執(zhí)行人或負(fù)責(zé)人在相應(yīng)的簽名欄簽名。患者出院前，及時將病人滿意度調(diào)查表收回，與臨床路徑表格、變異分析表一起，交給臨床路徑專項負(fù)責(zé)人。臨床護(hù)理路徑實施小組根據(jù)路徑運(yùn)行情況，定期組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論分析，查找路徑中存在的不盡合理的內(nèi)容，變異的原因及處理方法，將修訂意見反饋給臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)小組，定期組織有關(guān)專家對反饋意見集中研究，對臨床護(hù)理路徑文本進(jìn)行必要的完善。1.4觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)為（1）總住院時間，（2）住院直接醫(yī)療費(fèi)用：主要為床位費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。次要指標(biāo)為（1）患者滿意度評分：按照課題組擬定的病人對醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行治療前后評估，以100分為滿分。（2）健康知識掌握度評分：根據(jù)病種的不同設(shè)制健康知識掌握情況評分表，包括10個方面的內(nèi)容，每項分為知道、部分知道、不知道三個答案，分別計3，2，1分，總分為30分，得分越高，說明對健康知識的掌握情況越好。1.5出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹脹癥狀緩解；（2）腹圍減?。唬?）體重穩(wěn)步下降；（4）無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。1.6統(tǒng)計分析：應(yīng)用Spss18.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，治療前后比較用配對t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P0.05為差異有顯著性。2.結(jié)果2.1兩組患者住院時間、患者滿意度及健康知識掌握度比較臨床護(hù)理路徑組住院時間為14.64.6天，患者滿意度為98.25.2分，健康知識掌握評分為28.63.8分，對照組分別為17.45.2天，93.56.4分，25.23.7分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。見表1。表1兩組患者住院時間、患者滿意度及健康知識掌握度比較（xSD）分組N住院時間（天）患者滿意度健康知識掌握度對照組5517.45.293.56.425.23.7臨床路徑組5514.64.698.25.228.63.8注：與對照組比較P0.05。2.2兩組患者住院費(fèi)用比較臨床護(hù)理路徑組患者護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)均較對照組顯著性下降，其中下降幅度最大的為藥費(fèi)、檢查費(fèi)。與對照組比較，總住院費(fèi)用人均減少約13.9%.（約2000元），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。表2兩組患者住院費(fèi)用比較（元，xSD）分組N護(hù)理費(fèi)床位費(fèi)藥費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)總住院費(fèi)用對照組5573.54.21013.2134.58625.5428.63478.3254.21453.5266.314670.4524.3臨床路徑組5558.74.6889.597.87842.3364.52612.3232.51227.3277.212656.6487.5注：與對照組比較P0.05。3.討論肝硬化腹水是乙肝肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的標(biāo)志之一，是各種因素引起的肝臟損傷的終末階段，具有病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，治療難度大，病死率高，病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等特點(diǎn)。因此，如何提高肝硬化腹水患者臨床防治水平，降低其醫(yī)療費(fèi)用，是目前國內(nèi)、外肝病學(xué)者亟待解決的公共衛(wèi)生難題。臨床路徑針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，進(jìn)行治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用，是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的新醫(yī)療服務(wù)模式3。臨床護(hù)理路徑的基本功能有：臨床護(hù)理路徑表使護(hù)理人員依據(jù)路徑對患者進(jìn)行從入院到出院的健康教育，避免疏漏，減少護(hù)理服務(wù)工作者的失誤、重復(fù)和拖拉，提高效率，有利于提高護(hù)理工作質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑可以通過減少無效的服務(wù)降低住院天數(shù)，更有效地利用衛(wèi)生資源。臨床護(hù)理路徑能夠改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)相互交流。臨床護(hù)理路徑能夠促進(jìn)質(zhì)量管理，增加對醫(yī)生、護(hù)士及患者對臨床結(jié)局和服務(wù)效果的認(rèn)識。臨床護(hù)理路徑能夠及早發(fā)現(xiàn)診斷和治療中的問題并迅速加以糾正和處理。本研究表明，采用臨床護(hù)理路徑管理肝硬化腹水患者平均住院時間為14.64.6天，較傳統(tǒng)治療方法縮短約2.8天，總住院費(fèi)用為12656.6487.5元，較傳統(tǒng)護(hù)理模式總住院費(fèi)用人均減少約13.9%.（約2000元），其中下降幅度最大的為藥費(fèi)、檢查費(fèi)。研究同時表明，臨床護(hù)理路徑管理能顯著提高患者的滿意度及健康知識掌握度，從而實現(xiàn)了規(guī)范醫(yī)護(hù)行為，提高護(hù)理服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)：1DowneyLM,IresonCL,SlavovaS,etal.Definingelementso