針刀松解聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液注射治療臀肌攣縮癥療效觀察.doc

針刀松解聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液注射治療臀肌攣縮癥療效觀察高軍大1，徐創(chuàng)貴1，劉桂英2(1甘肅省民勤縣人民醫(yī)院；2甘肅省民勤縣婦幼保健院，甘肅民勤733300)【關(guān)鍵詞】針刀松解；臀；攣縮；消炎鎮(zhèn)痛液；注射臀肌攣縮癥是由于多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮（尤以臀大肌為主）而致髖關(guān)節(jié)處于外展、外旋位，髖關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋受限，臨床表現(xiàn)出特有的步態(tài)及體征的臨床癥候群。自1969年Volederrama首次報(bào)道以來(lái)1，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)記載很多，治療上多以開(kāi)放性手術(shù)為主，但治療費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，故針刀松解聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液注射治療在以外傷性和醫(yī)源性所致的臀肌攣縮癥中的應(yīng)用成為研究的熱點(diǎn)且頗具希望。1臨床資料病例選擇38例為本院2004年2月至2009年12月門診或住院患者。入選條件:臀部觸及攣縮束帶。步態(tài)異常：雙下肢呈外展外旋狀，跑步時(shí)出現(xiàn)“跳步征”。屈髖時(shí)的彈響。重型患者在并膝位時(shí)無(wú)法下蹲，兩膝分開(kāi)后才能下蹲，且臀部?jī)蓚?cè)凹陷，呈尖臀畸形，呈“蛙式位”腿下蹲。X線檢查可見(jiàn)股骨頸干角大于130，股骨小粗隆明顯可見(jiàn)。一般資料本組38例，男23例，女15例；年齡448歲，平均25歲；病程330個(gè)月，平均10個(gè)月；雙側(cè)26例，單側(cè)12例。26例有反復(fù)多次臀部肌肉注射藥物史，2例有臀部手術(shù)史，2例有既往臀部外傷史，1例為先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后合并臀肌攣縮癥，7例病因不清。臨床表現(xiàn)38例均有臀部攣縮束帶（1570mm）和步態(tài)異常。16例出現(xiàn)髖部彈響；10例表現(xiàn)雙膝分開(kāi)，不能靠擾；6例出現(xiàn)“劃圈征”；6例出現(xiàn)“蛙腿征”，即下蹲時(shí)呈外展外旋位，雙膝分開(kāi)，猶如蛙屈曲的后肢狀。檢查所見(jiàn)：臀肌萎縮，下蹲時(shí)臀部出現(xiàn)局限性凹陷或斜性的軟組織凹陷帶，觸之可及與臀部肌纖維相一致的硬韌攣縮束帶或包塊，有壓痛。所有患者不能蹺起二郎腿和仰臥，患肢中立位屈髖時(shí)有彈響；6例患者在并膝位無(wú)法下蹲，兩膝分開(kāi)后才能蹲下。6例患者屈髖功能完全喪失，嚴(yán)重影響生活。X線檢查，患者骨盆、股骨頸干角和前傾角有骨性畸形改變，甚至繼發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位。2治療方法用龍膽紫標(biāo)記治療點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，戴無(wú)菌手套，用型2號(hào)漢章針刀平行臀肌走行方向刺入，采用“一束三點(diǎn)”的辦法針刀松解。即臀肌攣縮束帶、臀肌起始點(diǎn)、臀肌抵止點(diǎn)及坐骨結(jié)節(jié)點(diǎn)。首先在臀肌攣縮束帶處可定13點(diǎn)。沿肌纖維走行方向用斜形切割、橫行分離或“Z”形切割法，要行縱向疏通、橫向剝離，最大限度地切開(kāi)瘢痕組織，直至瘢痕包塊縮小或消失；臀肌起始部松解點(diǎn)，即在髂后上棘與骶結(jié)節(jié)連線的稍內(nèi)處可定1-3點(diǎn)，用針刀切開(kāi)剝離，達(dá)到松解整個(gè)臀大肌起始部的目的，尤如骨科臀肌起始部松解移位術(shù)一樣；臀肌抵止部松解點(diǎn)，即在股骨上1/3背側(cè)面及在大轉(zhuǎn)子之下的髂脛束的內(nèi)側(cè)緣上，定1-3點(diǎn)，用針刀切開(kāi)剝離至刀下有松動(dòng)感后出刀。通過(guò)松解臀大肌起止點(diǎn)部，達(dá)到松解整個(gè)臀大肌的目的；坐骨結(jié)節(jié)點(diǎn)，此為臀大肌坐骨結(jié)節(jié)滑囊處，定壓痛明顯處1點(diǎn)，用針刀切開(kāi)滑囊引流。然后在“一束三點(diǎn)”處注射消炎鎮(zhèn)痛液(消炎鎮(zhèn)痛液的配置：2%利多卡因5ml+得寶松1ml+甲鈷胺1mg+維生素B6200mg+生理鹽水至20ml。所用利多卡因?yàn)樯轿縻y湖制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，5ml：0.1g,國(guó)藥準(zhǔn)字H14024045；得寶松為先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn)，1ml/支，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)BH20081068；甲鈷胺為丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，0.5mg/支,批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065478；維生素B6為河南輔仁懷慶堂制藥有限公司生產(chǎn)，2ml：0.1g，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024242；生理鹽水為西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，100ml：0.9g，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020013。)各5ml，注射速度宜快。治療點(diǎn)壓迫止血后，用創(chuàng)可貼粘敷治療點(diǎn)。術(shù)后予以對(duì)抗手法處理，即讓患者做反復(fù)屈膝下蹲和髖、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展5-10次，以進(jìn)一步松解臀大肌。每周治療1次，治療3次為1療程。1療程結(jié)束后，46個(gè)月隨訪，評(píng)定效果。3結(jié)果采用療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2：優(yōu)，步態(tài)、并膝下蹲、交腿試驗(yàn)、對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)的影響，均正常；良，步態(tài)正常，并膝不能完全下蹲（中立位屈髖120130）和(或)交腿試驗(yàn)完成稍差(髖內(nèi)收1020),對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)基本無(wú)影響；可,輕度外“八”字步態(tài)，并膝下蹲受限（中立位屈髖90120）和（或）交腿試驗(yàn)完成差（髖內(nèi)收010），對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)有一定影響；差，上述各項(xiàng)無(wú)改善。本法治療后，經(jīng)過(guò)46個(gè)月隨訪，平均5個(gè)月。結(jié)果：優(yōu)24例，良12例，可2例，差0例。優(yōu)良率為94.7%，有效率為100%。4討論臀肌攣縮癥的主要病因是外傷、肌肉注射繼發(fā)粘連并形成瘢痕，或者某些醫(yī)源性疾病所致3-5。臀肌攣縮的主要部位是臀大肌的上半部。其肌組織的病理變化是部分肌組織發(fā)生纖維瘢痕化，肌組織完全被纖維組織所代替。病變可累及肌全層。攣縮組織與肌組織之間無(wú)明顯界限，呈參差不齊的狀態(tài)，纖維攣縮帶的走行方向與肌纖維完全一致，呈束帶狀。臀大肌起自髂骨后線后方，骶尾骨背面，骶結(jié)節(jié)韌帶和胸腰筋膜，肌纖維向前下方，覆蓋股骨大轉(zhuǎn)子后，大部止于髂脛束，余者止于股骨臀肌結(jié)節(jié)。當(dāng)臀肌血循環(huán)（特別是微循環(huán)）障礙及神經(jīng)卡壓等病理改變后，造成了肌肉、腱末端、關(guān)節(jié)束及腱圍結(jié)構(gòu)的攣縮病變，使本來(lái)正常的應(yīng)力狀態(tài)變?yōu)楫惓５母邞?yīng)力狀態(tài)。當(dāng)臀肌攣縮時(shí)，不僅肌纖維不能伸展正常長(zhǎng)度，而且由于應(yīng)力改變還將髂脛束向上、向后牽拉，限制了髖關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)收活動(dòng)，使其只能在外展、外旋位前屈，造成“八”字步態(tài)和“蛙式位”蹲坐。瘢痕攣縮是其病理本質(zhì)。本治療方法就是基于其病因病理而設(shè)計(jì)的治療方法，臨床治療效果自然顯著。針刀療法是中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)療法結(jié)合一起的一種醫(yī)療技術(shù)，根據(jù)生物力學(xué)觀點(diǎn)，集針刺與手術(shù)之優(yōu)勢(shì)，針對(duì)性的對(duì)軟組織損傷、無(wú)菌性炎癥進(jìn)行治療，起到剝離粘連、松解肌肉、解除壓迫之功效，進(jìn)而改善病變組織局部血液循環(huán)，降低致痛物質(zhì)的含量6。瘢痕結(jié)節(jié)或包塊是封閉嚴(yán)密的組織，應(yīng)用針刀切割的方法，將封閉的瘢痕包塊予以切開(kāi)，使其與周圍正常組織隔絕的瘢痕逐漸縮小或消失。對(duì)于臀大肌起止點(diǎn)和坐骨結(jié)節(jié)點(diǎn)的松解，只切開(kāi)硬韌的瘢痕組織即可，不得破壞正常組織，以刀下有松動(dòng)感為度；對(duì)臀肌攣縮束帶處則可實(shí)行多點(diǎn)切開(kāi)，要行縱向疏通、橫向剝離，最大限度地切開(kāi)瘢痕組織，并需多次松解術(shù)治療，直至瘢痕包塊縮小或消失。針刀的刀刃寬僅為0.8mm，沿肌纖維走行方向用斜形切割、橫行分離或“Z”形切割法不但不會(huì)把韌帶、肌腱全部切斷，而且還有延長(zhǎng)攣縮肌纖維的作用。從而達(dá)到松解粘連，切割瘢痕、延長(zhǎng)攣縮的目的。消炎鎮(zhèn)痛液中利多卡因可麻醉病變周圍神經(jīng)，減輕疼痛；得保松是強(qiáng)效、速效、長(zhǎng)效為一體的理想的皮質(zhì)類固醇注射劑，可減輕局部炎癥，消除水腫；維生素B6可促進(jìn)局部糖代謝，且減少治療后的副作用。混合液劑量大，注射速度快，可使壓力較大，滲透范圍廣6。得保松是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用而且最為有效的瘢痕疙瘩和增生性瘢痕拮抗藥物，不論是單純應(yīng)用或是與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，都有較成功的例子。但也有其副作用，如毛細(xì)血管擴(kuò)張等。就已知的研究來(lái)說(shuō)，得保松的作用可通過(guò)抑制球蛋白、膠原酶抑制劑來(lái)增加膠原降解。也有報(bào)告有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性降低和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性增加以及瘢痕疙瘩內(nèi)的DNA含量降低等?？傊褂玫帽Ｋ傻闹委熥饔眉匆种颇z原合成，提高膠原酶的活性，增加膠原降解及其副作用如毛細(xì)血管擴(kuò)張等7治療臀肌攣縮癥，達(dá)到了趨利避害的目的。臀大肌血運(yùn)豐富，實(shí)行針刀松解時(shí)，易致術(shù)后出血可能。因此，在做施行瘢痕組織切開(kāi)剝離時(shí)，掌握好切開(kāi)組織的深度和寬度，即只切開(kāi)瘢痕組織，絕不涉及瘢痕下的正常組織，做到“以松為度”，必要時(shí)在術(shù)前、術(shù)后使用止血藥物，以防發(fā)生臀內(nèi)血腫。本方法臨床治療時(shí)未發(fā)生臀內(nèi)血腫?？傊?針刀松解聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液注射治療臀肌攣縮癥,經(jīng)臨床觀察,可顯著改善臀肌攣縮癥患者的癥狀和功能,提高生活質(zhì)量。具有創(chuàng)傷小、患者易于接受、費(fèi)用低廉，可操作性強(qiáng)、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，利于臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1黃樞.中國(guó)針?lè)ㄎ⑿屯饪?北京:科學(xué)出版社,1999.9.2盧浩浩,劉國(g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