不同膀胱病理狀態(tài)下慶大霉素膀胱沖洗的安全性考察.doc

不同膀胱病理狀態(tài)下慶大霉素膀胱沖洗的安全性考察陳旭1劉萍1高媛1許冬梅2孫淑娟2（1山東大學藥學院，山東濟南250012；2山東省千佛山醫(yī)院，250014）【摘要】目的：考察慶大霉素（GTM）膀胱沖洗在細菌性膀胱炎及出血性膀胱炎下的安全性。方法：收集接受GTM膀胱沖洗患者給藥后30min的血液（80mg，2次/d），以熒光偏振免疫法（FPIA法）測定血藥濃度；12只Wistar大鼠隨機等分為對照組和模型組，模型組腹腔注射環(huán)磷酰胺140mg/kg構建出血性膀胱炎模型，并以蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosinstaining，HE染色法）觀察造模結果。造模24h后，兩組大鼠分別給予GTM8.4mg/kg膀胱內注射，F(xiàn)PIA法測定給藥30min后血藥濃度。結果：共有8例次患者進入實驗，監(jiān)測GTM平均血藥濃度為0.234g/mL（0.140.40g/mL）；模型組大鼠在接受GTM膀胱內注射后平均血藥濃度為（7.531.32）g/mL，與對照組（0.630.12）g/mL相比有顯著統(tǒng)計學差異（P0.01）。結論：GTM膀胱沖洗對于細菌性膀胱炎是安全的，但應避免用于出血性膀胱炎患者。【關鍵詞】慶大霉素；膀胱沖洗；細菌性膀胱炎；出血性膀胱炎doi:10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.006TheSafetyofGentamicinBladderIrrigationsinDifferentPathologicalConditionsChenXu1，LiuPing1，GaoYuan1，XuDongmei2，SunShujuan2（1SchoolofPharmacyofShandongUniversity，ShandongJinan250012，China；2QianfoshanHospitalofShandongProvince，250014）ABSTRACTObjective：Toassessthesafetyofgentamicinbladderirrigationsinpatientswithbacterialcystitisorhemorrhagiccystitis.Methods：Bloodwascollectedfromthepatientswhohadreceivedgentamicinbladderirrigations（80mgofgentamicin，twiceaday）.FPIAmethodwasusedtotestthegentamicinconcentration.TwelveWistarRatswereusedanddividedrandomlyintomodelandcontrolgroups.Thehemorrhagiccystitisratmodelwassetupbyintraperitonealinjectionwith140mg/kgCTXandjustifiedbyHEstaining.24hlater，theratsofthetwogroupsweretreatedwith8.4mg/kggentamicinbladderirrigations，andtheconcentrationofgentamicinwastestedbyFPIAmethod.Results：Eightpatientswereenrolledinthisstudyandthetestedconcentrationsofgentamicinwererangedfrom0.14to0.40g/mLwithamedianvalueof0.234g/mL.Intheanimalstudy，thetestedmedianconcentrationofgentamicininhemorrhagiccystitisratmodelwas（7.531.32）g/mL，muchhigherthanthecontrolgroup（0.630.12）g/mL（P0.01）.Conclusion：Gentamicinbladderirrigationswereprovedsafetyinuseinthepatientswithbacterialcystitis，butshouldnotbeusedinthepatientswithhemorrhagiccystitis.KEYWORDSGentamicin；BladderIrrigation；BacterialCystitis；HemorrhagicCystitis尿路感染是最常見的院內感染，造成感染的病原菌95%為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌占主導地位，約60%80%，其他病原菌還包括銅綠假單胞菌、葡萄球菌等。慶大霉素（GTM）是氨基糖苷類抗生素，具有廣譜抗菌活性，可以有效覆蓋上述常見病原菌。同時由于其分子極性強，不易透過黏膜組織，因此常以膀胱沖洗方式用于治療或預防導管相關性尿路感染。由于膀胱具有一定吸收能力1，其吸收的程度與黏膜的病理狀態(tài)又有一定的關聯(lián)。在不同膀胱病理狀況下，高劑量GTM膀胱沖洗是否安全未見報道。本研究欲通過臨床試驗及動物實驗考察GTM膀胱沖洗在細菌性膀胱炎及出血性膀胱兩種病理改變下的安全性。1材料和方法1.1材料和儀器1.1.1動物健康雄性Wistar清潔級大鼠，體質量（22020）g，購自山東大學實驗動物中心，編號：SCXK（魯）20090001。1.1.2藥物及主要試劑慶大霉素注射液（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司）；環(huán)磷酰胺（CTX）注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）；慶大霉素試劑盒（美國Abbott公司，批號：84310QL00）；慶大霉素試劑盒定標液（美國Abbott公司，批號：81135Q100）。1.1.3主要儀器TDX測定儀（美國Abbott公司，AxSYM型）。1.2臨床試驗于山東省千佛山醫(yī)院腎臟內科收集接受膀胱沖洗患者的靜脈血，收集時間為2010年10月-2011年4月。臨床樣本納入標準為尿常規(guī)明確提示有尿路感染且需連續(xù)接受膀胱沖洗3d以上的患者，GTM沖洗劑量為80mg，bid。于給藥30min后抽2mL靜脈血，常溫下自凝30min，4000rpm離心10min，收集血清，保存于20冰箱待測。血藥濃度測定以熒光偏振免疫法（FPIA法）進行（具體方法按照說明書進行）。1.3大鼠出血性膀胱炎模型建立12只雄性wistar大鼠適應性喂養(yǎng)1w后，隨機等分為對照組和模型組。模型組以腹腔注射140mg/kgCTX構建急性出血性膀胱炎2，對照組大鼠腹腔注射CTX等劑量下生理鹽水，24h后取出膀胱，以蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosinstaining，HE染色法）驗證造模結果。1.4大鼠膀胱內注射GTM血藥濃度測定參考WanJ3等的實驗操作，造模24h后，將所有大鼠用水合氯醛（1mL/380g）腹腔輕度麻醉后固定，打開下腹腔暴露膀胱。胰島素皮下注射器于膀胱穹頂抽干尿液后按8.4mg/kg注入GTM溶液（避開血管，每只給藥液體量0.2mL），夾閉尿道，縫合切口。于給藥后30min經大鼠頸靜脈竇抽取400600L血液。血樣常溫下放置30min后4000rpm離心10min，收集血清，保存于20冰箱待測。血藥濃度測定以FPIA法進行。1.5統(tǒng)計分析實驗數(shù)據(jù)采用SPSS13.0計算機統(tǒng)計軟件進行處理，結果以xs表示，組間比較采用雙向t檢驗分析，P0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。1.6倫理學臨床試驗中標本采集取得腎臟內科主任的同意；標本采集時，明確告知患者采集的原因、采集量及采集時間，并承諾及時將結果反饋給醫(yī)師及患者，以指導下一步用藥。對病情較重患者進行樣本采集時，事先已征得患者家屬同意。2結果2.1臨床試驗共有6名患者進入本試驗，男性3例，女性3例。其中有2例曾2次行GTM膀胱沖洗治療；患者平均年齡為61.7歲（2290歲）。GTM膀胱沖洗30min后，測得平均血藥濃度為0.234g/mL（0.140.40g/mL）。所有患者的血藥濃度均遠低于GTM中毒谷濃度2g/mL，見表1。表1臨床患者GTM膀胱沖洗后30min血藥濃度患者編號-性別-年齡慶大霉素濃度（g/mL）患者基礎疾病1-M-45Y0.20CKD5期，常規(guī)透析2-F-56Y0.22重度營養(yǎng)不良，壓瘡，DN3-F-79Y0.22DN期，CKD5期，HBP，常規(guī)透析4-M-22Y0.24CKD5期，梗阻性腎病，常規(guī)透析5-M-78Y0.19DN期，CKD5期，常規(guī)透析6-F-56Y0.40重度營養(yǎng)不良，壓瘡，DN7-F-79Y0.14DN期，CKD5期，HBP，常規(guī)透析8-F-90Y0.26CKD4期，DM，HBP，左腎萎縮注：M：male；F：female；Y：year；CKD：慢性腎臟病（chronickidneydisease）；DN：糖尿病腎病（diabeticnephropathy）；DM：糖尿病（diabetesmellitus）；HBP：高血壓（highbloodpressure）2.2大鼠出血性膀胱炎造模結果大鼠腹腔注射CTX24h后即出現(xiàn)血尿，活動力未見明顯下降，飲食未受影響。取出膀胱排空尿液后，可見正常組膀胱呈半透明狀，壁薄；模型組大鼠膀胱壁明顯增厚，整個膀胱呈紅色，與周圍組織黏連。HE染色后，顯微鏡下觀察病理結果示正常組未見明顯病理改變，膀胱移行上皮細胞形態(tài)明顯。模型組可見黏膜層增厚、水腫、充血，黏膜下層有炎性細胞浸潤，并散布有大量紅細胞，且膀胱移行上皮細胞形態(tài)消失，見圖1。圖1正常組與模型組大鼠膀胱病理改變及HE染色（20）2.3出血性膀胱炎下慶大霉素血藥濃度正常組和模型組大鼠膀胱內注射慶大霉素30min后的血藥濃度差別見表2。模型組大鼠給藥后平均血藥濃度為（7.531.32）g/mL，明顯高于正常組（0.630.12）g/mL（P0.01），同時也遠高于2g/mL的中毒谷濃度。表2膀胱炎組和正常組大鼠膀胱內注射GTM30min血藥濃度編號正常組（g/mL）模型組（g/mL）10.857.8520.486.0230.569.0440.658.7050.625.9060.607.65xs0.630.127.531.32AB3討論尿路插管在泌尿科應用廣泛，如泌尿系統(tǒng)術后、反復發(fā)作性難治性尿路感染的治療，以及膀胱內壓增高或膀胱排空能力降低導致的尿潴留等，但該方法卻可增加尿路感染的幾率。在2項院內尿路感染流行病學調查中發(fā)現(xiàn)（1項為全院范圍，1項僅限于泌尿科），全院63%的尿路感染與泌尿系插管相關，而在泌尿科的比例則高達74%4-5?？咕幬锇螂讻_洗局部給藥可以使泌尿道內的細菌暴露于高濃度的抗菌藥中，從而達到殺滅病原菌的作用，因此被廣泛地用于治療和預防導管相關性細菌性尿路感染及泌尿系統(tǒng)術后的感染，其中GTM是目前應用最多的抗菌藥物。本試驗共納入8例次患者（共6名患者，其中2名曾2次接受GTM膀胱沖洗）。這些患者多為終末期腎病，常規(guī)進行血液透析治療。由于GTM可經血液透析排出體外6-7，因此給藥時間及采血時間均安排在血液透析前。所監(jiān)測到的慶大霉素血藥濃度均遠低于2g/mL的中毒谷濃度。這一結果與WanJ等3、vanNieuwkoopC等8和DefoorW等9所得結果一致，但各試驗中給藥劑量不盡相同，這說明在GTM膀胱沖洗具體給藥劑量仍沒有確定。通過本試驗可知，即便在日給藥劑量160mg下，GTM膀胱沖洗以治療細菌性尿路感染仍是安全的。造成吸收少的原因可能在于細菌性膀胱炎時，膀胱上皮細胞仍發(fā)揮著完整的屏障作用，加上慶大霉素是強極性物質，因此更加不容易透過膀胱上皮細胞進入血液8，10。長期使用免疫抑制劑是尿路感染的易感因素之一，而使用細胞毒藥物可能會導致出血性膀胱炎，因此這類患者可能會發(fā)生細菌性膀胱炎合并出血性膀胱炎。所以本實驗擬通過腹腔注射大劑量CTX誘導產生急性出血性膀胱炎2，11，以考察慶大霉素膀胱沖洗在此狀態(tài)下的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，模型組大鼠在給藥后30min血藥濃度為（7.531.32）g/mL，遠高于正常組（0.630.12）g/mL，同時亦高于慶大霉素中毒谷濃度2g/mL，說明極有可能造成耳腎毒性及神經肌肉阻滯等嚴重的不良反應。此外，CTX胺主要經CYP4502B6酶代謝12，對CTM的體內代謝無影響，因此可以排除CTX升高CTM血藥濃度的可能。造成CTM吸收明顯增加的原因可能與出血性膀胱炎的病理改變有關，即CTX誘導的出血性膀胱炎可有黏膜上皮壞死脫落，黏膜毛細血管擴張，使CTM進入血液的量明顯增加。參考文獻：1HighleyMS，vanOosteromAT，MaesRA，etal.Intravesicaldrugdelivery.PharmacokineticandclinicalconsiderationsJ.ClinPharmacokinet，1999，37（1）：59-73.2DantasAC，Batista-JniorFF，MacedoLF，etal.Protectiveeffectofsimvastatininthecyclophosphamide-inducedhemohrragiccystitisinratsJ.ActaCirBras，2010，25（1）：43-46.3WanJ，KozminskiM，WangSC，etal.Intravesicalinstillationofgentamicinsulfate：invitro，rat，canine，andhumanstudiesJ.Urology，1993，43（4）：531-536.4BonzaE，SanJuanR，MunozP，etal.AEuropeanperspectiveonnosocomialurinarytractinfectionsII.Reportonincidence，clinicalcharacteristicsandoutcome（ESGNI-004study）.EuropeanStudyGrouponNosocomialInfectionJ.ClinMicrobiolInfect，2001，7（10）：532-542.5BjerklundJohansenTE，CekM，NaberK，etal.Prevalenceofhospital-acquiredurinarytractinfectionsinurologydepartmentsJ.EurUrol，2007，51（4）：1100-1111.6AronoffVGR，BennettWM，BernsJS，etal.DrugPrescribinginRenalFailure：DosingGuidelinesforAdultsandChildrenM.5thed.Philadelphia，PA：AmericanCollegeofPhysicians，2007.7SowinskiKM，MagnerSJ，LucksiriA，etal.InfluenceofHemodialysisonGentamicinPharmacokinetics，RemovalDuringHemodialysis，andRecommendedDosingJ.ClinJAm