短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)2009

短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組 關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） 傳統(tǒng)與新 TIA 比較 卒中 腦梗死 心絞痛 心肌梗死 編者按：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）是“良性、可逆性腦缺血綜合征”，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于腦梗死。但最近研究發(fā)現(xiàn) TIA 患者 7d 內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為 8%左右， 30d 為10%，而 90d 內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá) 10% 20%，而急性卒中 90d 內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)僅為2% 7%。 TIA患者不僅會(huì)發(fā)生腦梗死， 90d 內(nèi) TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 25%。目 前我國 TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤診”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出，鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請(qǐng)國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成 TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估和治療決策的專家共識(shí)。 一、概念 1歷史回顧：傳統(tǒng)“基于時(shí)間”的短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）概念起源于上世紀(jì) 5060 年代， 1958 年 Fisher 認(rèn)為 TIA可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為 5 10min； 1964 年 Acheson 和Hutchinson 支持使用 1h 的時(shí)間界限； Marshel 建議使用 24h 概念； 1965 年美國第四屆腦血管病普林斯 頓會(huì)議將 TIA 定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過 24h，且排除非血管源性原因”。美國國立衛(wèi)生研究院（ NIH）腦血管病分類于 1975 年采用了此定義 l，并沿用至今。 然而，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展，基于“時(shí)間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明，大部分 TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超討 1h。超過 1h 的患者在 24h 內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小，而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國 TIA 工作組在 2002 年提出了新的 TIA概念 2：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫也神 經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過 1h，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。新概念把 TIA的時(shí)鬧界限縮短為 1h 同時(shí)也將 TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn)（表一）。 表 1 傳統(tǒng)概念和新概念的比較 傳統(tǒng)的 TIA概念 新的 TIA概念 以 24h 為界定 以生物學(xué)損傷為界定 一過性缺血癥狀是良性的 一過性缺血性癥狀可伴有持續(xù)腦損傷 診斷基于一過性過程而并非病理生理 鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無腦損傷及其表現(xiàn) 導(dǎo)致急性腦缺血治療的延誤 促進(jìn)急性腦缺血的快速治療 不能準(zhǔn)確提示有 無缺血性腦損傷 更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷 與心絞痛和心肌梗死的概念相悖 與心絞痛和心肌梗死的概念一致 2建議： TIA 和腦梗死是一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用“組織學(xué)損傷”的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癥狀持續(xù) 1h 以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。如癥狀持續(xù) 1h 以上且有“組織學(xué)損傷”證據(jù)者，不再診斷為 TIA。 二、發(fā)病機(jī)制 1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) ： 一般認(rèn)為 ， TIA 主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型和微栓塞型。血流動(dòng)力學(xué)型 TIA 是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端一過性腦缺血，血壓低于腦灌 注代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生 TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解。微栓塞型 TIA 又分為動(dòng)脈 -動(dòng)脈源性和心源性。其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈或心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞 ， 如栓子自溶則形成微栓塞型 TIA。 2 建議 ： TIA 是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策 ， 預(yù)后也不盡相同 ， 因此應(yīng)重視 TIA的病因 ， 建議 TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機(jī)制。 三、臨床評(píng)價(jià)與治療決策 （一）臨床評(píng)價(jià)建議 1積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層、高?；颊弑M早收入院：有關(guān)預(yù)后的研究結(jié)果提示 1， TIA 患者的處理應(yīng)越早越好。對(duì)于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀 持續(xù)時(shí)間 1h、癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 50%、明確有心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)）、已知的高凝狀態(tài)、加利福尼亞評(píng)分或 ABCD評(píng)分的高?；颊?，應(yīng)盡早（ 48h 內(nèi)）收入院進(jìn)一步評(píng)價(jià)、治療 3-4。 2 新發(fā) TIA應(yīng)按“急癥”處理：新近發(fā)生（ 48h 內(nèi)）的 TIA預(yù)示短期內(nèi)具有發(fā)生卒中的高度危險(xiǎn)，應(yīng)作為重要的急癥處理，新發(fā) TIA患者處理流程見圖 1。 3 盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 ： 對(duì)于懷疑 TIA患者首先應(yīng)盡可能行磁共振彌散成像檢查 ，明確是否為 TIA。 TIA患者應(yīng)該通過快速急救通道 （ 12h 內(nèi) ） 進(jìn)行緊急評(píng)估和檢查。如果頭顱 CT、心電圖或頸動(dòng)脈多普勒超聲未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在 48h 內(nèi)完成。如果在急診完成 ， 且結(jié)果陰性 ， 可將全面評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng) ， 以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。 4 全面的檢查及評(píng)估 ：（ 1） 一般檢查 ： 評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。 （ 2） 血管檢查 ： 應(yīng)用血管成像技術(shù) （ CTA） 、磁共振血管成像 （ MRA） 、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（ DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （ CEA） 和頸動(dòng)脈支架治療 （ CAS） 術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3） 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估 ： 應(yīng) 用 DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲 （ TCD） 檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備 ， 對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型 TIA 及指導(dǎo)治療非常必要。 （ 4） 易損斑塊的檢查 ： 易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、 MRI 及 TCD 微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （ 5） 心臟評(píng)估 ： 疑為心源性栓塞時(shí) ， 或45 歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者 ， 推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 （ TTE）和 （ 或 ） 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 （ TEE） 檢查 ， 可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常 （ 房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損 ） 、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多栓子來源。（ 6）根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查。 （二）治療決策建議 建議對(duì)不同的病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策（圖 2）。 1 內(nèi)科治療 ：（ 1） 心源性栓塞性 TIA： 持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的 TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療 （ 感染性心內(nèi)膜炎患者除外 ）， 其目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （ INR） 為 2.5（ 范圍為 2.0 3.0） 。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林 （ 75 150mg/d），如果阿司匹林不能耐受者 ， 應(yīng)用氯吡格雷 （ 75mg/d） 。若無其他心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn) ， 竇性 節(jié)律的 TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物 5-9。（ 2）非心源性栓塞性 TIA： 不推薦使用口服抗凝藥物 9-10。建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林 （ 75 150mg/d）， 也有資料表明氯吡格雷 （ 75 mg/d） 較阿司匹林更有效 9,11-12。明確動(dòng)脈 -動(dòng)脈栓塞性者 ， 治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及強(qiáng)化他汀類藥物治療 （ LDL-C 目標(biāo)值 2.1mmol/L 以下 ） 9-13。有資料表明，聯(lián)合使用阿司匹林 （ 75 150mg/d） 和氯吡格雷 （ 75mg/d）可能更有效 14。（ 3）血流動(dòng)力學(xué)性 TIA： 除抗血小板聚集、降脂治療外 ， 應(yīng)停用降壓藥物及血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療 ， 有條件的醫(yī)院 ，可以考慮血管內(nèi)或外科治療 9。在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下 ， 可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下。（ 4）控制危險(xiǎn)因素 ： 應(yīng)加強(qiáng)對(duì) TIA 各種危險(xiǎn)因素的控制 ， 具體推薦參見美國指南 9。 2 外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 ：（ 1） 顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 ： 根據(jù) NASCET（ North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial） 測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄為70% 99%的新發(fā) （ 6 個(gè)月內(nèi) ） TIA患者 ， 如果患者年齡在 40 75 歲之間 （ 預(yù)期壽命至少有5 年 ） 15， 可以在有條件的醫(yī)院 （ 圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率 6%）， 行 CEA或 CAS。新發(fā)缺血性卒中或 TIA、癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄 （ 50% 69%） 的患者建議根據(jù)其具體情況（ 年齡、性別、合并疾病及發(fā)作時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度或最佳內(nèi)科治療無效者 ） 行 CEA或 CAS。狹窄程度 50%時(shí)不適合行 CEA或 CAS15-20。 TIA患者有 CEA或 CAS 適應(yīng)證時(shí) ， 建議治療在 2 周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者 ， 不推薦顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù) 9。（ 2）椎基底動(dòng)脈 /顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 ： 對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性的椎基底動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 TIA患者 ， 經(jīng)內(nèi)科治療 （ 抗栓藥物、他汀類藥物及其他控制危險(xiǎn)因素治療 ） 無效者 ， 有條件的醫(yī)院可考慮血管內(nèi)治療 21。 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組成員 （ 按姓氏漢語拼音排名 ） 陳海波 （ 北京醫(yī)院 ），陳康寧 （ 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 ）， 程炎 （ 天津總醫(yī)院 ）， 狄晴 （ 南京腦科醫(yī)院 ） ，董強(qiáng) （ 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 ）， 樊東升 （ 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ）， 高旭光 （ 北京大學(xué)人民醫(yī)院 ），何俐（ 四川大學(xué)華西醫(yī)院 ）， 胡學(xué)強(qiáng) （ 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 ），李舜偉（中國醫(yī) 學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院） ，李焰生 （ 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 ）， 劉春風(fēng) （ 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 ），劉鳴（ 四川大學(xué)華西醫(yī)院 ）， 羅本燕 （ 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ）， 帥杰（ 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 ）， 孫圣剛 （ 武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 ）， 王少石 （ 上海市第一人民醫(yī)院分院 ），王偉（ 武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 ）， 王擁軍 （ 北京天壇醫(yī)院 ）， 徐安定 （ 暨南大學(xué)附屬友誼醫(yī)院 ）， 徐恩 （ 廣州市第二人民醫(yī)院 ）， 曾進(jìn)勝 （ 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ） ，張微微（北京軍區(qū)總醫(yī)院），張哲成（天津市第三中心醫(yī)院），張茁（北京安貞醫(yī)院），趙鋼（ 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），鄭榮遠(yuǎn)（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院） 參考文獻(xiàn) 1A classification and outline of cerebrovascular diseases. .Stroke,1975,6:564-616. 2Albers GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attack proposal for a new definition.N Engl J Med,2002,347:1713-1716. 3Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-2906. 4Rothwell PM,Giles MF,Flossmann E ,et al.A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic 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