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短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組 關(guān)鍵詞:短暫性腦缺血發(fā)作( TIA) 傳統(tǒng)與新 TIA 比較 卒中 腦梗死 心絞痛 心肌梗死 編者按:傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作( TIA)是“良性、可逆性腦缺血綜合征”,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于腦梗死。但最近研究發(fā)現(xiàn) TIA 患者 7d 內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為 8%左右, 30d 為10%,而 90d 內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá) 10% 20%,而急性卒中 90d 內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)僅為2% 7%。 TIA患者不僅會(huì)發(fā)生腦梗死, 90d 內(nèi) TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 25%。目 前我國 TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤診”現(xiàn)象嚴(yán)重;“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出,鑒于此,中華內(nèi)科雜志編輯部特約請(qǐng)國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成 TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估和治療決策的專家共識(shí)。 一、概念 1歷史回顧:傳統(tǒng)“基于時(shí)間”的短暫性腦缺血發(fā)作( TIA)概念起源于上世紀(jì) 5060 年代, 1958 年 Fisher 認(rèn)為 TIA可以持續(xù)幾小時(shí),一般為 5 10min; 1964 年 Acheson 和Hutchinson 支持使用 1h 的時(shí)間界限; Marshel 建議使用 24h 概念; 1965 年美國第四屆腦血管病普林斯 頓會(huì)議將 TIA 定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙,持續(xù)時(shí)間不超過 24h,且排除非血管源性原因”。美國國立衛(wèi)生研究院( NIH)腦血管病分類于 1975 年采用了此定義 l,并沿用至今。 然而,隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展,基于“時(shí)間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明,大部分 TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超討 1h。超過 1h 的患者在 24h 內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小,而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國 TIA 工作組在 2002 年提出了新的 TIA概念 2:“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫也神 經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過 1h,且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。新概念把 TIA的時(shí)鬧界限縮短為 1h 同時(shí)也將 TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn)(表一)。 表 1 傳統(tǒng)概念和新概念的比較 傳統(tǒng)的 TIA概念 新的 TIA概念 以 24h 為界定 以生物學(xué)損傷為界定 一過性缺血癥狀是良性的 一過性缺血性癥狀可伴有持續(xù)腦損傷 診斷基于一過性過程而并非病理生理 鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無腦損傷及其表現(xiàn) 導(dǎo)致急性腦缺血治療的延誤 促進(jìn)急性腦缺血的快速治療 不能準(zhǔn)確提示有 無缺血性腦損傷 更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷 與心絞痛和心肌梗死的概念相悖 與心絞痛和心肌梗死的概念一致 2建議: TIA 和腦梗死是一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院,盡可能采用“組織學(xué)損傷”的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)癥狀持續(xù) 1h 以上者,應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。如癥狀持續(xù) 1h 以上且有“組織學(xué)損傷”證據(jù)者,不再診斷為 TIA。 二、發(fā)病機(jī)制 1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) : 一般認(rèn)為 , TIA 主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型和微栓塞型。血流動(dòng)力學(xué)型 TIA 是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端一過性腦缺血,血壓低于腦灌 注代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生 TIA,血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解。微栓塞型 TIA 又分為動(dòng)脈 -動(dòng)脈源性和心源性。其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈或心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞 , 如栓子自溶則形成微栓塞型 TIA。 2 建議 : TIA 是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策 , 預(yù)后也不盡相同 , 因此應(yīng)重視 TIA的病因 , 建議 TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機(jī)制。 三、臨床評(píng)價(jià)與治療決策 (一)臨床評(píng)價(jià)建議 1積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層、高?;颊弑M早收入院:有關(guān)預(yù)后的研究結(jié)果提示 1, TIA 患者的處理應(yīng)越早越好。對(duì)于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀 持續(xù)時(shí)間 1h、癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 50%、明確有心臟來源的栓子(如心房顫動(dòng))、已知的高凝狀態(tài)、加利福尼亞評(píng)分或 ABCD評(píng)分的高?;颊?,應(yīng)盡早( 48h 內(nèi))收入院進(jìn)一步評(píng)價(jià)、治療 3-4。 2 新發(fā) TIA應(yīng)按“急癥”處理:新近發(fā)生( 48h 內(nèi))的 TIA預(yù)示短期內(nèi)具有發(fā)生卒中的高度危險(xiǎn),應(yīng)作為重要的急癥處理,新發(fā) TIA患者處理流程見圖 1。 3 盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 : 對(duì)于懷疑 TIA患者首先應(yīng)盡可能行磁共振彌散成像檢查 ,明確是否為 TIA。 TIA患者應(yīng)該通過快速急救通道 ( 12h 內(nèi) ) 進(jìn)行緊急評(píng)估和檢查。如果頭顱 CT、心電圖或頸動(dòng)脈多普勒超聲未在急診完成,那么初始的評(píng)估應(yīng)在 48h 內(nèi)完成。如果在急診完成 , 且結(jié)果陰性 , 可將全面評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng) , 以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。 4 全面的檢查及評(píng)估 :( 1) 一般檢查 : 評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。 ( 2) 血管檢查 : 應(yīng)用血管成像技術(shù) ( CTA) 、磁共振血管成像 ( MRA) 、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影( DSA)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) ( CEA) 和頸動(dòng)脈支架治療 ( CAS) 術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。 ( 3) 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估 : 應(yīng) 用 DSA、腦灌注成像和(或)經(jīng)顱彩色多普勒超聲 ( TCD) 檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備 , 對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型 TIA 及指導(dǎo)治療非常必要。 ( 4) 易損斑塊的檢查 : 易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、 MRI 及 TCD 微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。 ( 5) 心臟評(píng)估 : 疑為心源性栓塞時(shí) , 或45 歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者 , 推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 ( TTE)和 ( 或 ) 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 ( TEE) 檢查 , 可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常 ( 房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損 ) 、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多栓子來源。( 6)根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查。 (二)治療決策建議 建議對(duì)不同的病因進(jìn)行分層,采用不同的治療決策(圖 2)。 1 內(nèi)科治療 :( 1) 心源性栓塞性 TIA: 持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的 TIA患者,建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療 ( 感染性心內(nèi)膜炎患者除外 ), 其目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ( INR) 為 2.5( 范圍為 2.0 3.0) 。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者,推薦其使用阿司匹林 ( 75 150mg/d),如果阿司匹林不能耐受者 , 應(yīng)用氯吡格雷 ( 75mg/d) 。若無其他心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn) , 竇性 節(jié)律的 TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物 5-9。( 2)非心源性栓塞性 TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物 9-10。建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林 ( 75 150mg/d), 也有資料表明氯吡格雷 ( 75 mg/d) 較阿司匹林更有效 9,11-12。明確動(dòng)脈 -動(dòng)脈栓塞性者 , 治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及強(qiáng)化他汀類藥物治療 ( LDL-C 目標(biāo)值 2.1mmol/L 以下 ) 9-13。有資料表明,聯(lián)合使用阿司匹林 ( 75 150mg/d) 和氯吡格雷 ( 75mg/d)可能更有效 14。( 3)血流動(dòng)力學(xué)性 TIA: 除抗血小板聚集、降脂治療外 , 應(yīng)停用降壓藥物及血管擴(kuò)張劑,必要時(shí)給以擴(kuò)容治療 , 有條件的醫(yī)院 ,可以考慮血管內(nèi)或外科治療 9。在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下 , 可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下。( 4)控制危險(xiǎn)因素 : 應(yīng)加強(qiáng)對(duì) TIA 各種危險(xiǎn)因素的控制 , 具體推薦參見美國指南 9。 2 外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 :( 1) 顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 : 根據(jù) NASCET( North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 測(cè)量標(biāo)準(zhǔn),癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄為70% 99%的新發(fā) ( 6 個(gè)月內(nèi) ) TIA患者 , 如果患者年齡在 40 75 歲之間 ( 預(yù)期壽命至少有5 年 ) 15, 可以在有條件的醫(yī)院 ( 圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率 6%), 行 CEA或 CAS。新發(fā)缺血性卒中或 TIA、癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄 ( 50% 69%) 的患者建議根據(jù)其具體情況( 年齡、性別、合并疾病及發(fā)作時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度或最佳內(nèi)科治療無效者 ) 行 CEA或 CAS。狹窄程度 50%時(shí)不適合行 CEA或 CAS15-20。 TIA患者有 CEA或 CAS 適應(yīng)證時(shí) , 建議治療在 2 周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者 , 不推薦顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù) 9。( 2)椎基底動(dòng)脈 /顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 : 對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性的椎基底動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 TIA患者 , 經(jīng)內(nèi)科治療 ( 抗栓藥物、他汀類藥物及其他控制危險(xiǎn)因素治療 ) 無效者 , 有條件的醫(yī)院可考慮血管內(nèi)治療 21。 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組成員 ( 按姓氏漢語拼音排名 ) 陳海波 ( 北京醫(yī)院 ),陳康寧 ( 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 ), 程炎 ( 天津總醫(yī)院 ), 狄晴 ( 南京腦科醫(yī)院 ) ,董強(qiáng) ( 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 ), 樊東升 ( 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ), 高旭光 ( 北京大學(xué)人民醫(yī)院 ),何俐( 四川大學(xué)華西醫(yī)院 ), 胡學(xué)強(qiáng) ( 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 ),李舜偉(中國醫(yī) 學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院) ,李焰生 ( 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 ), 劉春風(fēng) ( 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 ),劉鳴( 四川大學(xué)華西醫(yī)院 ), 羅本燕 ( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ), 帥杰( 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 ), 孫圣剛 ( 武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 ), 王少石 ( 上海市第一人民醫(yī)院分院 ),王偉( 武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 ), 王擁軍 ( 北京天壇醫(yī)院 ), 徐安定 ( 暨南大學(xué)附屬友誼醫(yī)院 ), 徐恩 ( 廣州市第二人民醫(yī)院 ), 曾進(jìn)勝 ( 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ) ,張微微(北京軍區(qū)總醫(yī)院),張哲成(天津市第三中心醫(yī)院),張茁(北京安貞醫(yī)院),趙鋼( 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院),鄭榮遠(yuǎn)(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院) 參考文獻(xiàn) 1A classification and outline of cerebrovascular diseases. .Stroke,1975,6:564-616. 2Albers GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attack proposal for a new definition.N Engl J Med,2002,347:1713-1716. 3Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-2906. 4Rothwell PM,Giles MF,Flossmann E ,et al.A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic 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