員工醫(yī)保知識(shí)須知

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容 （一）籌資機(jī)制 1、有全額繳費(fèi)能力的企業(yè)： 用人單位繳費(fèi)率為工資總額的 8%， 職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的 2%。 2、有部分繳費(fèi)能力的企業(yè)： 用人單位繳費(fèi)率為工資總額的 5.6%。 3、 退休人員較多的單位要為超過(guò) 30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的 80%一次性繳納 或按月繳納 過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 4、 個(gè)體勞動(dòng)者按上年度全市職工平均工資的 6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（個(gè)體勞動(dòng)者不建立個(gè)人帳戶） 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例 1、在征繳管理方面： 繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。 2、在對(duì)參保單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的監(jiān)督措施方面： 繳費(fèi)單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布單位全年社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。勞動(dòng)保障部門依法對(duì)單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查，被檢查單位應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，不得拒絕檢查、不得謊報(bào)、瞞報(bào)。 3、在對(duì)參保單位不及時(shí)辦理手續(xù)、拖欠社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)方面， 條例 規(guī)定了罰則：繳費(fèi)單位未按照規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的社會(huì)保障費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處 1000元以上 5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處 5000元以上 10000元以下的罰款。 （二）建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶 ： 1、個(gè)人帳戶： （ 1）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。 （ 2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按不同年齡段以不同比例劃入個(gè) 人帳戶： A、 45歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的 1%劃入； B、 45歲以上（含 45歲）的在職職工按本人繳費(fèi)工資的 2%劃入； C、退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的 4.5%劃入。 （ 3）個(gè)人帳戶歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 2、統(tǒng)籌基金： 單位繳費(fèi)劃入個(gè)帳戶后的剩余部分 3 、支付范圍： 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要明確各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。 4、個(gè)人帳戶計(jì)息辦法： 國(guó)發(fā) 199844號(hào)文件中是分以下二個(gè)層次規(guī)定的： 一是當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息； 二是上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按 3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 1、門診醫(yī)療待遇 2、住院醫(yī)療待遇（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： （ 1）起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 300元（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 200元）、 600元、 900元 ）參保人員在一個(gè)年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%。 （ 2 ）統(tǒng)籌基金最高支付限額：為 60000元 。 （ 3）統(tǒng)籌基金支付比例 ：參保人員在一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 95%、 90%、 85%； 退休人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 97%、 95%、 93%。 （ 4）超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用的解決辦法：通過(guò)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，參保人員每人每年繳費(fèi) 80元，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司最高賠付額為18萬(wàn)元 ，賠付比例在定點(diǎn)為 90%，在非定點(diǎn)為 85%。 統(tǒng)籌基金 +商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保一個(gè)年度內(nèi)支付 24萬(wàn)元。 （四）門診規(guī)定病種管理辦法 1、 為什么要制定 “ 門診規(guī)定病種 ” 管理辦法 2、 門診規(guī)定病種 范圍及報(bào)銷比例 （ 1）惡性腫瘤； （ 12）結(jié)核病； （ 2）慢性腎功能不全（失代償期）； （ 13）精神分裂癥； （ 3）異體器官移植； （ 14）再生障礙性貧血； （ 4）急性腦血管病后遺癥； （ 15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 （ 5）伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿??； （ 16）甲狀腺功能亢進(jìn) （ 6）肝硬化（肝硬化失代償期）； （ 17）強(qiáng)直性脊柱炎 （ 7）心肌梗塞型冠心病； （ 18）肺間質(zhì)纖維化 （ 8）高血壓病 期； （ 19）帕金森氏病 （ 9）慢性支氣管炎肺氣腫； （ 20）慢性肺源性心臟病 （ 10）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； （ 21）血友病 （ 11）慢性心功能不全（心功能 級(jí)）； （ 22）慢性丙性肝炎 門診規(guī)定病種暫行定額標(biāo)準(zhǔn) 一、腫瘤 1、放射治療、化學(xué)藥物的治療。 2、放、化療期間必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%。 二、慢性腎功能不全（失代償期） 1、透析治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 2500元。 三、異體器官移植 1、抗排異治療。 2、化驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿常規(guī)，肝、腎功能 ,環(huán)孢素濃度測(cè)定。 術(shù)后 0 1年，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 4900元。 術(shù)后 1 3年，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 3500元。 術(shù)后 3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 2800元。 四、急性腦血管病后遺癥 1、對(duì)癥治療。 2、并發(fā)癥治療。 3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 五、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病 1、藥物治療。 2、并發(fā)癥治療。 3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 150元 六、肝硬化（肝硬化失代償期） 1、保肝降酶治療。 2、降低門脈壓力，預(yù)防消化道出血。 3、抗肝纖維化，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展。 4、治療并發(fā)癥。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 150元。 七、心肌梗塞型冠心病 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 140元。 八、高血壓病 期 1、降壓藥物治療。 2、并發(fā)癥治療。 3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 九、慢性支氣管炎肺氣腫 1、藥物治療。 2、化驗(yàn)檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 80元。 十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1、藥物治療。 2、必要的輔助治療。 3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 十一、慢性心功能不全（心功能 級(jí)） 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 十二、結(jié)核病 1、初治方案： 6 12個(gè)月。 2、復(fù)治方案： 12個(gè)月。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 十三、精神分裂癥 藥物治療和心理治療。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 十四、再生障礙性貧血 藥物治療和必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 140元。 十五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 藥物治療。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 140元。 十六、甲狀腺功能亢進(jìn) 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 3、治療期最長(zhǎng)三年。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 （ 17）強(qiáng)直性脊柱炎 1、藥物治療。 2、外治理療。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 150元。 （ 18）肺間質(zhì)纖維化 1、藥物治療。 2、氧氣吸入。 3、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 150元。 （ 19）帕金森氏病 藥物治療。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 150元。 （ 20）慢性肺源性心臟病 1、藥物治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 100元。 （ 21）血友病 1、凝血因子及血漿治療。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 1200元。 （ 22）慢性丙性肝炎 1、藥物治療：干擾素（限院內(nèi)用）、利巴韋林。 2、必要的檢查。 統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 2000元。 /Ibeyond / 知識(shí)改變命運(yùn)！體驗(yàn)學(xué)習(xí)與休閑的樂(lè)趣！ 4、鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申報(bào)鑒定程序 （ 1）申報(bào)：參保人員任選一家一類（一類門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）或二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種診療定點(diǎn)醫(yī)院，攜帶 醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè) （或醫(yī)療保險(xiǎn) IC卡）在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫 門診規(guī)定病種申請(qǐng)表 一式兩份，交一寸近期免冠彩色照片 3張，提供近期在二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料。 （ 2）初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)參保人員申報(bào)資料進(jìn)行初審，不符合條件的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知申報(bào)人員；初審符合條件的，按病種和單位進(jìn)行分類整理。 （ 3）體檢：醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，按病種分批組織申報(bào)人員參加體檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)通知申報(bào)人員所在單位（包括體檢時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)），所在單位通知各申報(bào)人員。 （ 4）鑒定：醫(yī)保中心組織 “門診規(guī)定病種”專家委員會(huì)集體研究，對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行鑒定。 （ 5）辦證：醫(yī)保中心根據(jù)鑒定結(jié)果，對(duì)符合條件的申報(bào)人員按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總，并通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶符合條件人員的相關(guān)資料及照片到鄭州市勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理 門診規(guī)定病種就醫(yī)證 ，并將 門診規(guī)定病種就醫(yī)證 發(fā)給本人。 （ 6）就醫(yī)：符合條件的人員憑“門診規(guī)定病種就醫(yī)證”和 醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè) （或醫(yī)療保險(xiǎn) IC卡），在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定記帳，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人帳戶支付。 （ 7）年度復(fù)審： 門診規(guī)定病種就醫(yī)證 有效期為一個(gè)自然年度。期限屆滿 30日前應(yīng)進(jìn)行復(fù)審，持證人提供近期在二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)保中心復(fù)審，符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，市醫(yī)保中心加蓋復(fù)審章，簽注有效期限， 門診規(guī)定病種就醫(yī)證 可繼續(xù)使用。未經(jīng)復(fù)審， 門診規(guī)定病種就醫(yī)證 不得繼續(xù)使用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 程序 2005 年上半年 下半年 申報(bào) 元月 1日 -30日 9月 10日 -30日 初審 2月 1日 -28日 10月 1日 -20日 體檢 3月 1日 -20日 10月 21日 -11月 10日 鑒定 3月 21日 -4月 10日 11月 11日 -30日 辦證 4月 11日 -20日 12月 1日 -10日 年度 復(fù)審 報(bào)送材料 11月 5日 -20日（報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 復(fù)審 11月 21-12月 15日 符合門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應(yīng)當(dāng)在本人選擇的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治，門診費(fèi)用每年審核報(bào)銷一次。 門診規(guī)定病種中，惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全（失代償期），門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療費(fèi)用每半年審核報(bào)銷一次。 參保人員報(bào)銷時(shí)應(yīng)當(dāng)將門診病歷、處方、原始發(fā)票寄送所在單位，單位于 7月 5日前或 1月 5日前報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 沒(méi)有單位的，可以直接報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 需統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)間撥付給外地就醫(yī)人員所在單位， 由單位及時(shí)核發(fā)給本人；沒(méi)有單位的，直接撥付給本人。 （五）兩個(gè)定點(diǎn)管理 目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 194家，定點(diǎn)藥店 387家 1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) *定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則 ： 方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 *哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格？ 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并取得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2、定點(diǎn)零售藥店 *審查和確定的原則： 保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。 * 目的： 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競(jìng)爭(zhēng) （六）三個(gè)目錄管理： 1、藥品目錄 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法 (勞社部發(fā) 1999 15號(hào) ) （ 1）藥品目錄中的藥品應(yīng)具備的基本條件：臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品，并符合下列條件之一： 中華人民共和國(guó)藥典 收載的藥品； 符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品； 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。 （ 2）藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)： 首先， 藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用 “ 準(zhǔn)入法 ” 制定；中藥飲片部分采用 “ 排除法 ” 制定。 其次，西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。 *甲類目錄 的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。 *乙類目錄 的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價(jià)格略高的藥品。 第三， 藥品目錄 中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進(jìn)行分類。 （ 3）制定藥品目錄的權(quán)限： 第一，國(guó)家組織專家制定國(guó)家 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 ，并負(fù)責(zé)新藥增補(bǔ)和調(diào)整。 第二，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對(duì)國(guó)家制定的“乙類目錄”適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增減之和控制在 15%。對(duì)本?。▍^(qū)、市） 藥品目錄 “ 乙類目錄”中易濫用、毒副作用大的藥品，可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級(jí)別分別予以限定。各省不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。增補(bǔ)進(jìn)入國(guó)家乙類目錄的藥品，各省可根據(jù)實(shí)際情況確定是否納入本省的乙類目錄。 第三，各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行國(guó)家制定的甲類目錄和本?。▍^(qū)、市）的乙類目錄，并對(duì)乙類目錄中的藥品根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定個(gè)人自付比例。根據(jù)實(shí)際情況，制定急救、搶救期間藥品使用的管理理辦法。 （ 4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的原則 使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 （ 5）藥品目錄調(diào)整的原則 國(guó)家 藥品目錄 原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，各省（區(qū)、市） 藥品目錄 進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。國(guó)家 藥品目錄 的新藥增補(bǔ)工作每年進(jìn)行一次，各地不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。 （ 6）制定藥品目錄的組織領(lǐng)導(dǎo) 國(guó)家 藥品目錄 的組織制定工作由勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)。成立由七部委組成的評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組。成立遴選專家組和專家咨詢小組。 2、診療項(xiàng)目： （ 1） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合的條件： 臨床治療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目； 由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目： 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。 （ 2） 分類： 第一， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目是指臨床診療必需、效果確定、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目。 第二， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。包括： A、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如應(yīng)用 X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（ CT），立體定向放射裝置（ -刀， -刀）；體外震波碎石與高壓氧治療；心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。 B、治療項(xiàng)目類：如血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法。 第三， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。包括： A、服務(wù)項(xiàng)目類：如掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)。 B、非疾病治療項(xiàng)目類：如美容、健美項(xiàng)目、健康體檢、預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目。 C、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如電子束 CT、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET）；義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。 D、治療項(xiàng)目類：如各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其他器官或組織移植；氣功療法、音樂(lè)療法等輔助性治療項(xiàng)目。 E、其他類：如各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。 （ 3） 支付原則 ： 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參保人員自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人自費(fèi)。 為了使參保人員在使用藥品和診療項(xiàng)目方面享有充分的 自主權(quán)和知情權(quán) ，政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用 藥品目錄 以外的藥品和“乙類目錄”藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 總數(shù)量 甲類數(shù)量 乙類數(shù)量 丙類數(shù)量 甲類占總 乙類占總 丙類占總 乙類平 項(xiàng)目比例 項(xiàng)目比例 項(xiàng)目比例 均比例 藥品 2551 516 1660 375 20.23% 65.07% 14.7% 8.3% 診療項(xiàng)目 4820 3225 930 665 66.91% 19.30% 13.79%11.69% 3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。 我市規(guī)定，床位費(fèi)按普通病房三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，省、市、縣醫(yī)院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為 25元 。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自費(fèi)。 國(guó)家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。 已知起付標(biāo)準(zhǔn)為 600元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為 60000元，該參保人員個(gè)人自費(fèi)、自付醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算方法如下： （ 1）個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用： 200元（藥品目錄以外藥品費(fèi)用） （ 2）個(gè)人按規(guī)定應(yīng)先自付乙類藥品費(fèi)用： 4000 10%=400元（使用的乙類藥品不同，個(gè)人自付比例也不同，本例假定自付比例為 10%） （ 3）個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用： 600元 （ 4）本次住院應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用： （ 15825-200-400-600） 95% =13893.75元（因該參保人員為退休人員，且在二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，所以統(tǒng)籌基金支付比例為 95%） （ 5）個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用： （ 15825-200-400-600） 5% = 731.25元 （ 6）本次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用總額： 200+400+600+731.25= 1931.3元（即以上第一、二、三、五之和） （二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道 破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的 6%籌集，個(gè)人賬戶按上年度退休費(fèi)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的 4.5%籌集。 資金來(lái)源渠道為： 破產(chǎn)企業(yè) 退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供； 困難企業(yè) 退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)無(wú)力解決的，可由企業(yè)提出申請(qǐng)，經(jīng)市國(guó)資委審核同意后，向市財(cái)政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)時(shí)由企業(yè)歸還。 （三）享受待遇 *建立個(gè)人帳戶：按照上年度退休費(fèi)的 4.5%劃入 *在 住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī) 等醫(yī)療費(fèi)用，按照 鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。 （四）認(rèn)定辦法 市國(guó)資委初審后，會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市經(jīng)委和企業(yè)主管部門共同審查認(rèn)定。 （九） 外地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診 1、外地就醫(yī)人員： 指在外地居住一年以上退休人員和用人單位委派在外地工作一年以上的在職人員。上述人員于 11月 1日至 12月 10日將填寫的選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表報(bào)醫(yī)保中心。住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本人所住醫(yī)院類別比照本市同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙類藥品的首付比例費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的首付比例費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 在省、市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為 70%、 75%， 80%，退休人員分別為 78% 、 80%、 82%；超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為 75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2、急診 （ 1）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)：門診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付 80。 （ 2）參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急診住院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，乙類藥品的首付比例費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的首付比例費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為 70%退休人員為 78% ，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為 75%。 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門診費(fèi)用和非急診住院費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。 3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)與非定點(diǎn)（包括外地）之間 （ 1）轉(zhuǎn)外地及非定點(diǎn)： 經(jīng)三類或二類?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過(guò)兩個(gè)月。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后 3日內(nèi)按上述辦法辦理手續(xù)），住院 7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院的視為連續(xù)住院 （ 2）定點(diǎn)轉(zhuǎn)定點(diǎn)：住院 3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標(biāo)準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)同急診支付比例。 上述情況除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個(gè)人墊支，每季度末月 20日前將相關(guān)材料報(bào)送到醫(yī)保中心，次月的 18至 22日領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用，與休息日向后順延。 1、出國(guó)或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 2、交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 3、因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) （十一）、如何看??？如何報(bào)銷？ （一）門診 1、參保人員憑 社會(huì)保障卡 可在任一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診； 可在藥房取藥，也可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。 2、費(fèi)用結(jié)算 （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 1、憑 社會(huì)保障卡 可在任一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接住院，不用到醫(yī)保