BPH對癥與對因的治療

LUTS/BPH的治療“對癥”VS“對因”,目錄,BPH與LUTS的關(guān)系BPH疾病特點: 進(jìn)展性疾病BPH治療,LUTS,起初將45歲以上男性出現(xiàn)的排尿異常癥狀稱為“前列腺病”，認(rèn)為癥狀由前列腺引起后來發(fā)現(xiàn)一部分診為“前列腺病”的患者并不存在前列腺體積增大引起的膀胱出口梗阻認(rèn)為癥狀并非單一由膀胱出口梗阻引起,Abrams P, et al. Urol Int 1978;33:171-174.,LUTS,LUTS于1994年被首次提出，替代“前列腺病”概念,Abrams P, et al. Neurol Urodyn 2002;21:167178.,LUTS,LUTS是無性別差異，無器官特異性的一組癥狀，具有年齡相關(guān)及進(jìn)展的特點,Chapple CR Eur et al. Urol. 2008 Sep;54(3):563-9. Epub 2008 Apr 8.Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO) ，EAU 2012,LUTS與BPH,BPH,BPH引起LUTS的機制,American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia revise 2010,我國BPH篩查報告,問卷調(diào)查泌尿外科以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者,82.3%的觀察對象前列腺體積超過25g,前列腺體積,BPH患者疾病基本情況,n=28,349,BPH患者疾病基本情況,n=28,349,76.7%的觀察對象前列腺體積超過30g,前列腺體積,BPH患者疾病基本情況,80%以上的患者出現(xiàn)尿路梗阻,最大尿流率(ml/秒),LUTS與BPH,Campbell-Walsh Urology, the 9th edition,LUTS并非BPH特有對于具有類似癥狀的患者應(yīng)該首先考慮BPH，同時也是對患者進(jìn)行初評和診斷實驗的聚焦點,The complex of symptoms now commonly referred to as LUTS is not specific for BPH. Aging men with a variety of lower urinary tract pathologic processes may exhibit similar, if not identical, symptoms. The initial diagnostic challenge in these patients is to establish that the symptoms are, in fact, a result of BPH. This is the primary focus of initial evaluation and diagnostic testing,LUTS與BPH,小結(jié),對于50歲的男性，BPH是引起LUTS的主要原因,目錄,BPH與LUTS的關(guān)系BPH疾病特點: 進(jìn)展性疾病BPH治療,BPH是一種進(jìn)展性疾病,1. Jacobsen S, et al. J Urol 1999;162:13016; 2. Wright EJ, et al. J Urol 2002;167:24847; 3. McConnell JD, et al. N Engl J Med 2003;349:238798; 4. Lee AJ, et al. Eur Urol 1996;30:117; 5. Flanigan RC, et al. J Urol 1998;160:126; 6. Welch G, et al. Urology 1998;51:4227; 7. Emberton M, et al. BJU Int 2008;102:9816; 8. Andersen JT, et al. Urol 1997;49:83945; 9. McConnell JD, et al. N Engl J Med 1998;338:55763,前列腺體積與疾病進(jìn)展的關(guān)系,Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al., Natural History of Prostatism: Risk Factors for Acute Urinary Retention. The Journal of Urology 1997;158:481-7.,TPV30ml患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大,前列腺特異性抗原與疾病進(jìn)展的關(guān)系,血清PSA1.6患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大,MTOPS研究亞分析,383940,10.510.610.7,616263,其他預(yù)測因子,3、最大尿流率10.6ml/s 4、殘余尿39ml 5、年齡62歲,MTOPS研究亞分析,BPH/LUTS進(jìn)展的危險因素,癥狀嚴(yán)重程度IPSS7的患者發(fā)生AUR的風(fēng)險是IPSS7的患者4倍,Jacobsen SJ et al. J Urol, 1997,158:481-487,BPH/LUTS進(jìn)展的危險因素,炎癥(MTOPS研究),EAU指南的變化,Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396.,關(guān)注BPH遠(yuǎn)期并發(fā)癥,AUA指南的觀點,LUTS/BPH對臨床醫(yī)生具有重要意義引起AUR、腎功能不全、血尿、膀胱結(jié)石、尿失禁及反復(fù)的UTI,American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia revise 2010,BPH的藥物治療目標(biāo),主要目標(biāo)是緩解LUTS癥狀改變疾病進(jìn)展，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥同樣應(yīng)該受到關(guān)注,BPH的藥物治療目標(biāo),短期目標(biāo)緩解下尿路癥狀長期目標(biāo)延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生總體目標(biāo)減少藥物治療不良反應(yīng)的同時保持患者較高的生活質(zhì)量,小結(jié),TPV，PSA是疾病進(jìn)展強有力的預(yù)測因子在對BPH進(jìn)行藥物治療時，在關(guān)注近期癥狀緩解的同時，還需要關(guān)注前列腺體積增大引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,ICBPH制定的藥物目標(biāo),患者的意愿；療效與副作用的平衡。,短期目標(biāo),緩解下尿路癥狀。,選擇原則,BPH良性前列腺增生癥Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,阻滯劑,5-還原酶抑制劑,通過阻斷交感神經(jīng)活動，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀，增加尿流率,通過激素機制縮小前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預(yù)防BPH進(jìn)展,既能快速緩解癥狀，又能持續(xù)控制BPH疾病進(jìn)展,藥物治療： 聯(lián)合治療,發(fā)生疾病進(jìn)展事件的病人百分比,自隨機分組起年數(shù),急性尿潴留的累積發(fā)生率：,p = 0.0034 ; df = 3,81%危險性下降(于安慰劑相比，p0.001),MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療),發(fā)生疾病進(jìn)展事件的病人百分比,自隨機分組起年數(shù),BPH手術(shù)的累積發(fā)生率：,67%危險性下降(與安慰劑相比，p0.001),MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療),發(fā)生疾病進(jìn)展事件的病人百分比,自隨機分組起年數(shù),BPH疾病進(jìn)展的累積發(fā)生率,p 0.0001 ; df = 3,聯(lián)合治療組最佳！,66%危險性下降(與安慰劑相比，p0.001),MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療),Slide 33,藥物治療對前列腺體積的影響,*p0.001 vs. 基線值A(chǔ)dapted from McConnell JD. Presentation at AUA Annual Meeting, Orlando, Florida, USA, May 2002; Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243.,Ref 1,p 233, Table 4 (ns)Ref 17,Slide 21,前列腺體積較基線值的變化,20,10,0,10,20,較基線變化百分率 %,16%*,13%*,+18%,+18%,聯(lián)合治療 (保列治 +多沙唑嗪) (n=786),保列治 (n=768),安慰劑 (n=737),多沙唑嗪 (n=756),MTOPS (前列腺癥狀的藥物治療),聯(lián)合治療中，如需停藥，該怎樣停藥？,經(jīng)過聯(lián)合治療癥狀緩解后，可否考慮停藥？是停非那雄胺還是停受體阻滯劑？什么時候停藥不會癥狀反跳呢？,聯(lián)合治療后停用非那雄胺的研究 -前列腺體積增大，癥狀加重,Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802-6.,研究設(shè)計：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索羅新聯(lián)合治療1年后， 停用非那雄胺，而使用受體阻滯劑單藥治療一年,*,*,*,*,*12個月vs 基線 , 24個月vs12個月 P0.001,（聯(lián)合治療1年）,（停藥1年）,（停藥1年）,停用非那雄胺前列腺體積增大21%,停用非那雄胺IPSS增大11%,N=60,*12個月vs 基線 , 24個月vs12個月 P0.001,（聯(lián)合治療1年）,長期單用受體阻滯劑的風(fēng)險,疾病持續(xù)進(jìn)展，PV持續(xù)增大，發(fā)生AUR和BPH相關(guān)手術(shù)風(fēng)險較高。藥物治療失敗率也很高（2-3年內(nèi)需改藥或手術(shù)的患者比例高達(dá)48%）對于患高血壓和有心血管危險因素的BPH患者,阻滯劑單藥治療時: 充血性心力衰竭發(fā)生率增加2倍 發(fā)生卒中的危險增加約20% 發(fā)生聯(lián)合性心血管疾病的危險增加約25%,ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive & lipidlowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA ,2000, 283: 1967,聯(lián)合治療中-不推薦停用非那雄胺,結(jié)論： 聯(lián)合治療中停用非那雄胺會引起前列腺體積重新增大、癥狀惡化。因此，BPH治療中，非那雄胺應(yīng)長期應(yīng)用,聯(lián)合用藥后停用受體阻滯劑,一項有100名患者參與的前瞻性研究，受試者開始時使用多沙唑嗪2mg和非那雄胺5mg；分別于用藥后3、6、9、和12個月時停用多沙唑嗪；停用多沙唑嗪后重新進(jìn)行IPSS評分，并詢問患者“你是否希望再重新服用多沙唑嗪?”如果IPSS評分沒有上升，且回答為“不”， 那可認(rèn)為停用多沙唑嗪成功。,Baldwin KC, et al. Urol Int 2001;66:84-88.,聯(lián)合用藥后停用受體阻滯劑,成功停藥率,Baldwin et al; Urology 58: 203, 2001,聯(lián)合治療中的停藥問題小結(jié),對于有LUTs癥狀而且前列腺體積大的BPH患者大部分輕中度BPH患者（IPSS20），在聯(lián)合治療6-9個月以后均可成功停用 受體阻滯劑。如初始治療為單用 受體阻滯劑，可先加用非那雄胺聯(lián)合治療6-9個月后再停用 受體阻滯劑重度BPH患者（IPSS20），停a阻滯劑后少部分患者會出現(xiàn)癥狀反跳，停藥后恢復(fù)聯(lián)合治療即可達(dá)到初始效果。停藥成功率與 受體阻滯劑的劑量無關(guān)?；€PSA可作為停藥成功率的預(yù)測因子， PLESS再分析證實PSA 1.4ng/ml 的BPH患者，單獨使用保列治效果更好。,病人對于生活質(zhì)量的關(guān)注已成為治療的首要問題。在對癥還是對因治療上，醫(yī)生往往有各個層面的考慮，是否有一種治療方法兼顧兩者？,平衡,治療,生活質(zhì)量經(jīng)濟