【畢業(yè)學(xué)位論文】（Word原稿）乳房外Paget病1例報告并文獻復(fù)習

蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 1 1 前言 乳房 （ 是由 1874 年首次描述，并指出腫瘤細胞起源于乳腺導(dǎo)管向表皮延伸處，為皮膚上先發(fā)生惡變再累及深層的乳腺組織。 1889 年， 道了首例乳房外 （ ，皮損位于陰囊和陰莖上，組織學(xué)特征與前者相似。 一種罕見的表皮內(nèi)腺癌 ,好發(fā)于頂泌汗腺豐富的區(qū)域 ,臨床表現(xiàn)不具備特異性，起病隱匿不易引起重視，給其診斷帶來了困難。至今， 以傳統(tǒng)的手術(shù)治療為主，其他新的治療方法仍在探索中。 2 病例報告 般資料 姓名： 性別：男 年齡： 65 歲 民族：漢族 籍貫：甘肅省蘭州市 住址：蘭州市城關(guān)區(qū) 就診日期： 2011 年 06 月 03 日 門診號： 1838623 訴 右側(cè)陰囊及腹股溝出現(xiàn)紅色斑塊伴糜爛滲出、輕度瘙癢 2 年，加重 1 月。 病史 患者于就診 2 年前，陰囊及腹 股溝皮膚無明誘因出現(xiàn)紅色斑塊伴滲出，約硬幣大小，自覺瘙癢，自行外用藥物 (具體名稱不詳 )，瘙癢感略減輕，皮損顏色逐漸變暗，但未消退。后間斷用藥，效果不明顯，皮損逐漸擴大，未予重視。近 1月來皮損進一步擴大，瘙癢加重，遂入我院門診就診。出疹前無藥物服用史，亦未接觸生漆、金屬及致敏物質(zhì)。起病以來，精神、食欲、睡眠正常，無體重減輕，大小便正常，無顏色改變。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 2 往史 既往體健，否認“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，無食物、藥物過敏史，無外傷手術(shù)史，無輸血史。 人史 生于蘭州市，高中畢業(yè)后，分配在蘭州化 工廠會計，偶爾到外地，未久居。無煙酒嗜好。 26 歲結(jié)婚；育 1 子 1 女。 族史 父母已病故，病因不詳。兄、妹、妻、子、女均健，家族中無類似病史者。 格檢查 體溫 ,呼吸 17 次 /分，脈搏 72 次 /分，血壓 138/80重 78育 正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。淺表 淋巴結(jié) 未捫 及腫大。頭顱無 畸形 ， 眼球 運動良好，鞏膜無黃染，耳鼻檢查無異常發(fā)現(xiàn)，乳突部及 鼻竇 區(qū)無壓痛，口唇暗紫色，咽部不 充血 ，雙 側(cè) 扁桃體 不腫大。頸軟，兩側(cè)對稱，無 靜脈 恕張，氣管 居中， 甲狀腺 不腫大，無結(jié)節(jié)及雜音。無桶狀胸，無胸 壁靜脈曲張。兩肺未聞及干、濕性啰音，右上肺可聞及管型呼吸音， 心率 72/齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音， 壁無靜脈曲張及 蠕動 波，腹軟，全腹無壓痛，肝下緣在肋緣下 軟，無壓痛。脾未觸及。 腸鳴 音存在。肝門及外 生殖 器未見異常。 脊柱 無畸形，無壓痛及叩擊痛；四肢 關(guān)節(jié) 無紅腫。生理 反射 存在，未引出病理反射。 皮膚科情況：陰囊右側(cè)及其上方可見一處約 小紅色斑塊，滲出明顯，皮損邊緣略高出中心皮面，周圍環(huán)繞一圈界限較清的淡紅色斑片，表面附著有少量痂皮，未見水皰，壓之不退色，未捫及結(jié)節(jié)。雙側(cè)腹股溝淺表淋巴結(jié)無腫大。 驗室檢查 血、尿、糞常規(guī)及血生化檢查未見異常，血清學(xué)腫瘤標記物均為陰性，胸部蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 3 X 線示正常，腸鏡未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸、直腸腫瘤。皮損組織病理：表皮過度角化，棘層肥厚；表皮見梁索狀、巢團狀腫瘤細胞，即 胞（如圖 2 所示， 胞已突破基底膜，成網(wǎng)狀向真皮浸潤，高度懷疑有合并內(nèi)臟腫 瘤的可能）；部分腫瘤細胞胞體較大，富含淡染的嗜酸性胞質(zhì)，胞核呈空泡樣，核仁明顯，一至數(shù)個不等（如圖 3 所示，細胞有明顯異型性）。免疫組化： 2+） , +）（如圖 4 所示， 白產(chǎn)物常作為判斷乳腺癌預(yù)后的一個獨立指標，表達強陽性時預(yù)后較差。在乳房外 中，部分患者可表達陽性，與預(yù)后的關(guān)系尚不確定） ,+)（如圖 5 所示，為確診乳房外 的一個依據(jù)，敏感度 90%） ， +)， +)， 0%。 斷 乳房外 。 療 行廣泛病灶切除術(shù)并右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)切緣及淋巴結(jié)病理檢查未見 胞。術(shù)后患者一般情況良好，繼續(xù)隨訪中。 3 討論 病機理 乳外 的發(fā)病機制尚不明確。腫瘤細胞的起源仍有爭議，有目前幾種學(xué)說：（ 1） 胞可能來自于頂泌汗腺 /乳腺導(dǎo)管細胞的惡變，或者來源于表皮內(nèi)將分化為頂泌汗腺 /乳腺的多能干細胞 1，為汗腺癌的表皮內(nèi)轉(zhuǎn)移，目前對于胞的超微結(jié)構(gòu)和免疫組織化學(xué)染色等 方面的研究更支持這種學(xué)說。（ 2）認為 一種特殊類型的表皮內(nèi)腫瘤，真皮內(nèi)的 胞可能為濾過到了真皮層或是轉(zhuǎn)移而定植在汗腺導(dǎo)管、毛囊上皮等部位，使其形似來源于皮膚附屬器的惡變 2。（ 3）由于某癌基因突變，上皮組織發(fā)生多灶性起源的癌變。（ 4）繼發(fā)性 能來源于內(nèi)部腫瘤向表皮轉(zhuǎn)移而來。 散發(fā)病例，未發(fā)現(xiàn)有遺傳因素相關(guān)的病例報告。僅張鋼 3等報道的病例中有 2 例陰囊 化學(xué)毒物接觸史，一位是油漆廠工人，一位是橡膠蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 4 廠工人。 1980 年 提出了 在不規(guī)則的多中心的生長方式，并逐漸被接受。這種觀念現(xiàn) 在已經(jīng)遭到質(zhì)疑， 4的研 究證明在腫瘤主體之外存在手指狀的突起，常規(guī)的蘇木精 要通過 色（下面詳述）來觀察。 床特征 見于白種人（高加索人種），而少見于黑種人。在白種人（高加索人種）中，老年女性更容易患乳房外 ，荷蘭的一項研究顯示男患者與女患者的比例為 1:n=178） 5，美國的繼發(fā) 性 面詳述）中男女發(fā)病比例為 1:2.0(n=1439)6。相比之下，在東亞國家，老年男性更容易罹患此病，日本男女發(fā)病比例為 (n=76)7，并且常見的發(fā)病部位為陰囊陰莖，而不是歐洲國家常見的女性外陰。這種差異可能是由于人口性別差異導(dǎo)致的，因為在胚胎時期，男女的生殖器發(fā)育部位是相同的 8。本病的發(fā)病年齡范圍為 44，發(fā)病中位數(shù) 60。 3, 9, 10 發(fā)生于頂泌汗腺分布區(qū)域，如男性生殖器（占男患者的 、女陰（占女患者的 6、肛門、腋窩等部位，少見于臀部、大腿、眼瞼、外耳道、面頰、胸腹部、臍部、膝部、舌等，其中，陰蒂部位的病變提示有較強的侵襲性 11。 常見的癥狀是瘙癢，可常發(fā)生于臨床 皮損之前 12，可有燒灼感、疼痛。本病偶爾伴色素沉著，這可能是 由于腫瘤細胞的色素沉著或是黑素細胞的聚集所致。早期表現(xiàn)為紅色或棕紅色斑塊，單側(cè)性；逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣、菜花樣損害，或有糜爛、滲出、潰瘍、結(jié)痂等，繼發(fā)感染時可有惡臭，罕見表現(xiàn)可能出現(xiàn)生殖器部位的白斑 13。病程長者，可有遠部淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)腫大并不一定是腫瘤轉(zhuǎn)移 14。 與 比， 內(nèi)臟腫瘤的相關(guān)性較小，平均比例約為 25%，不同部 位的皮損不盡相同，男性陰囊陰莖比女陰更易合并內(nèi)臟腫瘤 15，皮損在肛周部位時同時合并內(nèi)臟腫瘤的概率要遠大于皮損發(fā)生于大陰唇部位。男女生殖器部位的 與膀胱、尿道、男性前列腺以及女性、宮頸、卵巢等部位的腫瘤相關(guān)，肛周部位的皮損可與直腸、結(jié)腸、胃部的腫瘤相關(guān)，眼瞼部 可與癌相關(guān)，外耳道 可與耵聹腺癌有關(guān)，極罕見情況下本病伴發(fā)6、基底細胞癌、乳頭狀汗管瘤等 17。 根據(jù)本病是否同時合并其他惡性腫瘤，初步將本病分為 2 類：原發(fā)性 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 5 和繼發(fā)性 者是指瘤細胞僅局限于上皮內(nèi)；后者指乳房外 的真皮浸潤、遠處轉(zhuǎn)移或本病同時合并有皮膚附屬器或內(nèi)臟等其他部位的腺癌。當患者為繼發(fā)性 ，預(yù)后常常較差。 但是如何辨別 內(nèi)臟腫瘤是否相關(guān)聯(lián)很難。 S. 18推薦了一個判別標準，以排除 內(nèi)臟腫瘤因巧合而同時發(fā)生的情況 ：（ 1） 5 年被認為是原發(fā)惡性腫瘤患者恢復(fù)的時間，若其他腫瘤發(fā)生于 診之后的 5 年之內(nèi)，可能與 關(guān)。（ 2）若其他腫瘤發(fā)生于 現(xiàn)癥狀之后，無論之間相差 5 年之內(nèi)還是 5 年之上，均認為可能有關(guān)聯(lián)，所以， 始癥狀發(fā)生的時間很重要。（ 3）其 他腫瘤的發(fā)生部位與 皮損部位有解剖關(guān)聯(lián)性，可認為兩者相關(guān)。 (4)若 免疫組化染色示 提示 有可能與其他惡性腫瘤相關(guān)聯(lián)。 織病理及免疫組織化學(xué)染色 組織病理學(xué)檢查現(xiàn)為本病診斷的金標準。病變部位表皮呈角化過度或角化不全，伴棘層肥厚。腫瘤細胞，即 胞（ 見于表皮下部、表皮附屬器附近，特別是毛囊、外泌汗腺導(dǎo)管上皮中，并常累及真皮。經(jīng)典型 體較大胞漿豐富，嗜堿性或嗜雙色性，胞核大呈空泡狀， 常具有異型性，偶見有絲分裂，核仁明顯。部分細胞由于胞質(zhì)粘液豐富，將深染、異型的胞核推至細胞體的一側(cè)，而形成印戒細胞型 以上兩種常見類型外，少數(shù)情況下還可見胞體小、胞質(zhì)少的小細胞型 體淡染，胞核小圓深染、稍異型。細胞或單獨分散，或群集成巢團狀、梁索狀、腺樣結(jié)構(gòu)占據(jù)表皮全層。與角質(zhì)形成細胞分界明顯，周圍真皮內(nèi)常有大量炎性細胞浸潤。由于 腺體導(dǎo)管來源，所以 90%以上的 胞質(zhì)中含有細胞粘蛋白，粘蛋白胭脂紅染色、碘酸雪夫染色可呈陽性。 免疫組織化學(xué)染色中， 否與內(nèi)部惡性腫瘤相關(guān)。 泛分布與腫瘤組織和非腫瘤組織中（皮膚汗腺腺泡、 胞、胞），而不表達于表皮、毛囊上皮細胞。其敏感度和特異度較高，現(xiàn)已成為 主要標記物。但這種特異性并非 100%， 胞增生性病變中，達強陽性（但 胞 達一定是陰性，以區(qū)別于本病 19）。 20也可有 性表達（ 不表達）。少數(shù)情況下， 性，而 性，這通常提示合并了內(nèi)部器官惡性腫瘤 21。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 6 在皮膚組織中，僅僅 胞表達 2，?？砂l(fā)現(xiàn)于胃腸道和泌尿道上皮腫瘤，當 并內(nèi)臟腫瘤時， 陽性。所以，檢測 有價值的，可用于鑒別原發(fā)性 繼發(fā)性 發(fā)型 常為繼發(fā)性 分為 2，一部分為 21。 現(xiàn)在乳腺纖維囊性病的囊液和頂泌汗腺上皮中，在正常的頂泌汗腺細胞、細胞化生、細胞惡變均可表達。外陰、肛周 合并內(nèi)部腫瘤時，常表達 5，而繼發(fā)性病變常為陰性 17。 一種糖蛋白，存在于人乳脂肪球膜上，表達于正常上皮、腫瘤上皮、骨髓間質(zhì)瘤、淋巴瘤等。它通常出現(xiàn)在 ，但不標記鱗狀上皮。 一種 在胎兒上皮細胞上檢測出的糖蛋白，同時，強烈表達與胃腸道的腺癌和肺腺癌。絕大部分為合并內(nèi)臟腫瘤的 達 過基因擴增導(dǎo)致異常表達，未曾在正常細胞中檢測出。此基因表達與腫瘤分化程度和分級有密切關(guān)系，常作為判斷乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的參考指標。其產(chǎn)物（ 61%23, 24，且通常染色常較弱。本基因表達與乳房外 的預(yù)后關(guān)系尚不明確。 助檢查 體格檢查應(yīng)包括：皮膚科?？茩z查，觸診淋巴結(jié)和肝脾，乳房檢查，直腸檢查；實驗室檢查包括：乳房 X 線、胸片，宮腔鏡 /子宮內(nèi)膜活檢，盆腔 B 超，尿細胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查，結(jié)腸鏡檢查。國內(nèi)學(xué)者推薦對 者 行全身 檢測有無內(nèi)臟腫瘤，并對血清 腫瘤標記進行檢測 ，或根據(jù)具體特定的皮損部位針對性地篩查內(nèi)臟惡性腫瘤。檢測是否合并內(nèi)臟腫瘤有助于選擇恰當?shù)闹委煼桨福寒?合并內(nèi)臟腫瘤，應(yīng)以治療內(nèi)臟腫瘤為主， 暫行保守治療。 斷 由于 似接觸或刺激性皮炎、脂溢性皮炎、股癬、念珠菌病、反向銀屑病、 等，所以通常在癥狀出現(xiàn)后數(shù)年才被確診。 診斷主要依賴于病理檢查，而部分患者的確診較長是由于其拒絕隱私部位的活檢，對此，一項研究報告指出，外陰脫落細胞學(xué)檢查可以應(yīng)用于此，雖然不及活檢可以確定蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 7 腫瘤細胞的浸潤深度，但可以作為后者的一個補充 ，初步鑒別病變的良惡性 25，易于被患者接受。 部分 在特異性表現(xiàn)，有助于本病的診斷：（ 1） “內(nèi)褲狀”紅斑常指向 浸潤并累及淋巴管 26；（ 2）肛周的 能合并直腸腺癌；（ 3）女陰、陰莖陰囊的 能合并宮頸癌、尿道上皮腫瘤；（ 4）可見色素性的一種罕見的情況， 胞 （ 中含有明顯的黑素顆粒，并且周圍聚集著黑素細胞 27。 2008 年， 7根據(jù)病變的浸潤深度將 為三期：一期為局限于表皮內(nèi)的原位癌，二期為浸潤到真皮乳頭層，浸潤深度 1 下常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腺體樣，有絲分裂更明顯，淋巴管 /靜脈累及率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯更高。 29建議病變處于一、二期時，不必行淋巴結(jié)清掃術(shù)，當病變處于三期時，建議進行淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)尚無按此分期進行診斷治療的報道。國內(nèi)對于陰囊部位的 期 30, 31： 病變局限于陰囊； 病變累及陰囊內(nèi)器官如睪丸、精索及陰莖，但無轉(zhuǎn)移； B 期有腹股溝或髂血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并可切除； C 期為腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法切除； D 期為有髂腹股溝以及遠處轉(zhuǎn)移。 別診斷 一種緩慢生長的皮膚腫瘤，長期摩擦或合并感染，可使皮損的特征發(fā)生變化，加之其本身表現(xiàn)呈多樣性，特異性差，需要與多種皮膚疾病相鑒別。當皮損以紅斑、糜爛、滲出為主時，易于濕疹混淆；皮損早期出現(xiàn)環(huán)狀紅斑，類似于體癬；皮疹呈棕黑色時與黑素瘤不易區(qū)分；位于女性外 陰肛周、腋下的大片紅斑與粘膜銀屑病、反向銀屑病相似；女性外陰“蛋糕霜樣”表現(xiàn)需與外陰粘膜白斑、硬化性萎縮性苔蘚相鑒別；與基底細胞癌、鮑溫病、皮膚轉(zhuǎn)移瘤的鑒別則更多要依賴于組織病理學(xué)以及免疫組織化學(xué)染色。 為鱗狀上皮起源，組織中的角化不良細胞常指向 ；而腺上皮起源，可在鏡下發(fā)現(xiàn)細胞粘蛋白、印戒細胞、腺體結(jié)構(gòu)，這些都是 所沒有的。但通常 程較長，病灶常出現(xiàn)角化過度、角化不全、表皮增生、表皮突延長、角質(zhì)細胞異型性等，此時，不易與 別。在免疫組織化學(xué) 染色中， 多數(shù)情況下會呈現(xiàn)胞漿細胞角蛋白、 性，而 由于沒有細胞粘蛋白，所以 色通常為陰性。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 8 當惡性黑色素瘤為淺表播散性時，需與 鑒別：兩者細胞中均可有黑色素顆粒。前者常集中出現(xiàn)于真表皮交接處，而在 常分布更廣泛?？梢娤倥萁Y(jié)構(gòu)、表皮細胞異型性、細胞粘蛋白。免疫組織化學(xué)染色中，絕大部分的惡性黑色素瘤細胞 黑素細胞標記物均為陽性；而 呈現(xiàn)胞漿角蛋白、 性。 角化不良常在活檢中偶然發(fā)現(xiàn)，需區(qū)別于 角化不良中表皮上方出現(xiàn)異型細胞：胞質(zhì)豐富、淡染，可能是角質(zhì)形成細胞對摩擦等刺激形成的異常增生反應(yīng)。與 同的是， 色、 記為陰性。 療復(fù)發(fā)及預(yù)后 目前， 治療方法主要有： 微外科手術(shù) （ 、傳統(tǒng)手術(shù)、氨基酮戊酸光動力療法、放療、咪喹莫特等。通常應(yīng)該根據(jù)患者年齡、病情的復(fù)雜程度和嚴重程度、治療費用以及美觀等方面決定合適的治療方案。 最有效的治療方法是傳統(tǒng)手術(shù)切除。由于 胞的擴散常常超出肉眼所見的范圍，所以通常很難確定最佳的手術(shù)范圍。廣泛病灶切除術(shù)的切口深度通常為 4范圍包括毛囊皮脂腺在內(nèi)的皮膚附屬結(jié)構(gòu)。若間質(zhì)浸潤 1累及皮膚附屬器，則切除范圍需深達筋膜并行單側(cè) /雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。目前學(xué)者不主張廣泛病灶切除手術(shù) 14，因為對于 樣發(fā)展緩慢的惡性腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)正常形態(tài)的難度大且 不能保證免于復(fù)發(fā)，因而越來越傾向于比較保守的術(shù)式。 確定合理的手術(shù)切緣預(yù)留范圍，既需要盡可能清除病灶又要衡量術(shù)后創(chuàng)面大、喪失部分功能、需要皮瓣修復(fù)等所帶來的弊端。推薦的預(yù)留范圍在 12到 5間。當預(yù)留手術(shù)邊緣達 5，可以清除 97%的腫瘤細胞 33。 且國內(nèi)現(xiàn)行治療大部分手術(shù)切緣預(yù)留為 24, 35，但病理仍提示有少部分切緣仍可見 而， 7人發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣小于 2術(shù)后復(fù)發(fā)率沒有影響。 浸潤常超出臨床可見的皮損，所以一些研究者著眼于如何確定其真實范圍。（ 1） 6等人報道應(yīng)用 術(shù)前評估，確定病變范圍，此法有待于進一步的驗證。（ 2）采用熒光素輔助確定皮損邊緣，陽性預(yù)測價值 陰性預(yù)測價值 37，此法應(yīng)用并不廣泛。（ 3）通過術(shù)前多部位活檢來確定腫瘤浸潤部位、范圍，從而有助于術(shù)前準備和術(shù)式的制定 38，但此法存在假陰性問題。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 9 由于以上各方法都有其 局限性， 逐漸被國外學(xué)者和醫(yī)師所接受。采用冷凍切片、組織病理學(xué)方法檢查病變組織是否切除完全，若仍存在腫瘤細胞，此過程反復(fù)進行，從而切除全部腫瘤并最小程度地損失正常組織，被視為是腫瘤切除的金標準。理論上，腫瘤組織直徑 2可采用此法，適用于附屬腺的浸潤性腫瘤，尤其是外生殖器、外耳道、眼瞼部位的腫瘤 39。由于 觀延伸、常常轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)率高的特點， 療方法存在其理論上的優(yōu)勢。 1979 年首次應(yīng)用于治療 0，并在此后的多次研究中證明治療后的復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù) 41。此法手術(shù)時間長，提高了治療成本和患并發(fā)癥甚至死亡的風險。并且 要經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)的皮膚外科醫(yī)師、病理診斷師和配套實驗室設(shè)施。它與術(shù)前多部位活檢一樣，存在假陰性率。為了降低復(fù)發(fā)率，標記 始被應(yīng)用并被推薦用于識別 確保腫瘤細胞完全被清除 42。最近報道了使用全自動染色系統(tǒng)，免疫組織化學(xué)方法標記需 15 分鐘 43，這有助于今后 國內(nèi)的推廣。 當出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例時，國內(nèi)推薦方法是行二次手術(shù)，仍有較好的療效 14。 除外科手術(shù)外，研究人員一直在嘗試其他治療手段，以消除手術(shù)帶來的正常組織缺失、形態(tài)功能障礙等弊端。近年來， 44研究使用咪喹莫特用于治療 5%的咪喹莫特作為一種免疫激活劑、免疫調(diào)節(jié)劑，常用于治療尖銳濕疣、日光性角化病、淺表基底細胞癌。咪喹莫特結(jié)合 受體 ，激活朗格漢斯細胞、單核細胞、樹突狀細胞，促進炎性因子釋放，包括 素、腫瘤壞死因子 介素 6、 8、 10、 12，可同時激活固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，影響 間的轉(zhuǎn)換 45。咪喹莫特治療 方案正在探索中，使用時間從數(shù)星期至數(shù)月不等， 人 46建議每晚一次、連用三周后改為隔日一次、再用三周。皮損周圍 2圍內(nèi)均需用藥。首次治療后 1 周到 4 周可能會出現(xiàn)皮膚紅斑、糜爛等副作用，可以降低用藥頻率、加長間隔時間，并可外用利多卡因凝膠、激素減輕藥物反應(yīng)（不會影響咪喹莫特的抗腫瘤作用47） 。由于現(xiàn)階段還沒用咪喹莫特與手術(shù)治療的臨床隨機對照實驗，所以不能確定哪種治療手段更理想，但可用于部分不適合手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療的患者。 光動力療法 (是一種新型治療手段，光敏劑 20%的 5腫瘤細胞選擇性的吸收后，促進內(nèi)源性光敏劑原卟啉 腫瘤細胞中的合成蓄積，在光的作用下產(chǎn)生單線態(tài)氧，后者使腫瘤細胞發(fā)生形態(tài)、機能變化，導(dǎo)致細胞損傷、壞死，從而治療 8。局限在表皮內(nèi)的 采用局部涂抹，而浸潤程度較深時可將 脈注射或皮下注射。 癥研究所應(yīng)用 632.8 泵染料激光器（或 590燈照射），采用局部 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 10 靜脈注射卟吩姆鈉作為光敏劑治療非浸 潤性的 者緩解率為 78%，后者為 50%49。 還用一些治療方法尚在探索 中：在原發(fā)性 ，不同程度地表達雄激素受體，提示可采用激素療法，類似于治療前列腺癌 50； 為一種皮膚腫瘤，由于其具有位于淺表、易獲取的特點，可以通過培養(yǎng)腫瘤細胞特異性抗體而達到靶向治療的目的。 預(yù)后很大程度上取決于原發(fā)皮損的浸潤程度、是否有淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移7。王成忠等 10報告的 26 例 ，有 9 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者， 7 例死于本病，其余病例僅 1 例死于本病。顧衛(wèi)列等報告的 15 例患者 7 例淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移者， 6 例死于本病。最近，免疫組織化學(xué)染色也用于預(yù)測 復(fù)發(fā)率：除常用的 1與 高復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，提示其更易浸潤轉(zhuǎn)移。 4 結(jié)論 乳房外 是一種少見的多發(fā)生于頂泌汗腺區(qū)域的表皮惡性腫瘤，從首次被描述至今已有百年，但由于其稀有性、與內(nèi)臟腫瘤向關(guān)的復(fù)雜性，使 其給醫(yī)學(xué)工作者在研究發(fā)病機制依然帶來巨大的挑戰(zhàn)。需要建立統(tǒng)一的分期標準以便于后期的研究。本病常發(fā)生于老年男性患者，首發(fā)常為頂泌汗腺富集區(qū)域單側(cè)性 紅色或棕紅色斑塊， 診斷需結(jié)合組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)染色來診斷， 本病的診斷敏感度高。 建議行全身檢查以明確有無伴發(fā)內(nèi)臟腫瘤，從而判定預(yù)后。國外推薦 術(shù)，其復(fù)發(fā)率遠低于傳統(tǒng)手術(shù)，但耗時長、成本高，未在國內(nèi)治療 開展。國內(nèi)現(xiàn)行的治療方案仍以傳統(tǒng)手術(shù)為主，如何解決術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的問題是治療的難點。其他的非入侵的方案如光動力療法、咪喹莫特等被證實有效 ，但需要有多中心臨床隨機對照實驗以確定各種治療方案的效果。預(yù)后很大程度上取決于是否有真皮浸潤、淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。 參考 文獻 1 , , , et s of of 990,17(5):2572 R,s a 9 997,21(10):11783 張鋼 ,徐海燕 J2007,(03):173. 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 乳房外 1 例報告并文獻復(fù)習 11 4 , ,of m 008,59(5):8115 , A, A, et of in 007,33(8):9516 ,in a of s 012,125(2):3467 , , , et s 6 008,158(2):3138 P, R, , et s of of 000,77(1):1839 郭麗麗 , 張建文 , 陳言湯 , et J2008,14(4):27310 王成忠 , 趙偉明 ,許道中 J2001,13(5):5411 Y, R, G, et s 009,35(1):3412 , ,s of of of 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