【畢業(yè)學(xué)位論文】（Word原稿）原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI表現(xiàn)、臨床預(yù)后與p27因子表達(dá)相關(guān)性研究

蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 1 第一章 前言 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（ 早是由 1929年首次 提出，由于腫瘤細(xì)胞圍繞血管生長，很難與一些血管周圍的小細(xì)胞腫瘤區(qū)分開 ，因此當(dāng)時(shí)被命名 為“血管周圍肉瘤”（ 1，隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)這種腫瘤來源于淋巴細(xì)胞，僅局限于顱內(nèi)、脊髓及眼內(nèi)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并沒有其他系統(tǒng)受累 2，但是正常腦組織缺乏內(nèi)生的淋巴組織，因此其發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。 一種非常少見的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤， 組織學(xué)類型主要是 B 細(xì)胞性，約占 95%， 細(xì)胞淋巴瘤 （ ，其它罕見的 B 細(xì)胞性淋巴瘤主要是濾泡型淋巴瘤和粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤， 3。 然是一種少見腫瘤，但是其發(fā)病率近幾十年明顯增加， 調(diào)查 1989 挪威癌癥登記處所記載的被診斷為管 治療水平不斷提高，其發(fā)病率仍不斷增加， 1989主要在免疫功能不全的人群中好發(fā)， 1994其在免疫功能不全及免疫功能正常的人群中發(fā)病率均較前增 高 4； 研究發(fā)現(xiàn)在1973期間 病率的增長速度位居顱內(nèi)腫瘤首位 5，目前 %6。 分子生物學(xué) 行為 及臨床結(jié)局等 方面與系統(tǒng)性淋巴瘤不同，它是一種僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵襲性腫瘤，其他系統(tǒng)并未累及。在 2008 年關(guān)于造血及淋巴組織類腫瘤的 類中， 次被單獨(dú)列出，以區(qū)別于非特指型的 。發(fā)病和患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，免疫功能正常的患者發(fā)病年齡多數(shù)在 45之間，中位年齡在 55 歲左右，而免疫缺陷患者，發(fā)病年齡明顯較正常者低，中位年齡是 32 歲左右 7。 有彌漫生長及多灶性的特點(diǎn)，使其臨床表現(xiàn)多樣 化 。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的關(guān)于 治療指南中指出，治療系統(tǒng)性 方案對(duì) 乎無效 8，其中位生存期為 17年生存率為 36 5%9，而國內(nèi)報(bào)道的中位生存期僅 3年生存率 3910。 綜上所述我們可以認(rèn)識(shí)到雖然 一種少見的腫瘤，但是其臨床預(yù)后較差，因此早期正確的診斷并據(jù)此選擇最佳的治療方案是提高生存率的關(guān)鍵。目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，尤其是 磁共振成像蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 2 （ ，有研究報(bào)道 11， 信號(hào)特點(diǎn)與腫瘤的病理關(guān)系密切，可以在一定程度上反映腫瘤的生物學(xué)行為，因此對(duì)二者之間相互關(guān)系的研究，可以幫助我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí) 信號(hào)特點(diǎn)。 近年來磁共振功能成像技術(shù)發(fā)展迅速，使得磁共振在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷方面的優(yōu)越性更加突出。目前國內(nèi)外關(guān)于 影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征報(bào)道較多，但是由于像表現(xiàn)多樣，同時(shí)極少數(shù)病例存在一定的變異，因此誤診率仍然很高，一項(xiàng)研究表明單純依靠影像學(xué)檢查， 正確診斷率僅 39%12，最終的診斷需要依靠組織病理。 目前關(guān)于 在臨床預(yù)后方面的研究主要集中在細(xì)胞來源相關(guān)指標(biāo)：如 究表明在系統(tǒng)性淋巴瘤中，生發(fā)中心來源較非生發(fā)中心來源的淋巴瘤預(yù)后好，而新生血管相關(guān)指標(biāo)，主要是血管內(nèi)皮因子（ 微血管密度（ ，有文獻(xiàn)報(bào)道 與其對(duì)腦實(shí)質(zhì)的浸潤和破壞關(guān)系密切 13。而對(duì)生物學(xué)標(biāo)記與 因此通過研究 理特點(diǎn)及相關(guān)因子表達(dá)的關(guān)系，從宏觀影像到腫瘤的微觀實(shí)質(zhì)來了解腫瘤，進(jìn)一步加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，提高影像學(xué)診斷水平，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及改善病人預(yù)后情況意義重大。 由 14在 1994 年發(fā)現(xiàn)的一種 27熱細(xì)胞周期抑制蛋白，是細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子（ 族的主要成員之一，是新近發(fā)現(xiàn)的一類重要的細(xì)胞周期調(diào)控蛋白，主要通過抑制 激酶復(fù)合物的磷酸化，降低其活性，從而抑制細(xì)胞周期從進(jìn)入 其阻滯于 ，但它不能抑制已激活的 合物。有 報(bào)道指出 15，肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、胃癌和前列腺癌中 達(dá)減低，并且此種蛋白表達(dá)水平的降低和腫瘤不良預(yù)后相關(guān)。 腫瘤不同分化時(shí)期表達(dá)水平亦不同，有研究表明 16, 17在 ， 低表達(dá)者生存時(shí)間明顯短與高表達(dá)者，并且不受治療的影響 成為獨(dú)立的預(yù)后因素。目前國內(nèi)外均未見文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 (的表達(dá)情況，因此本研究評(píng)估了 19例 表達(dá)情況，旨在發(fā)現(xiàn)引起 近年來經(jīng)多項(xiàng)研究表明，單純手術(shù)治療并不能延長患者的生存時(shí)間，手術(shù)的目的是診斷而不是治療，目前對(duì)于 張采取綜合治療的原則，先化療后放療是國際上推薦的首選治療方法 18。對(duì)于其預(yù)后的評(píng)蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 3 估多采用國際結(jié)外淋巴瘤研究小組建立的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，包括 5個(gè)指標(biāo)：年齡、清 部病變及腦脊液（ 白水平。到目前為止關(guān)于預(yù)后還沒有分子標(biāo)記得到統(tǒng)一的研究認(rèn)可，因此本課題具有一定的研究意義。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 4 第二章 資料與方法 究對(duì)象 收集蘭 州 大 學(xué)第 二 醫(yī) 院 手術(shù) 病理或穿刺活檢證實(shí)的 12 例，女 7例，年齡范圍在 6均年齡為 19例均為免疫功能正?；颊?，所有患者經(jīng) 測、血常規(guī)及 查均未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外其他器官或組織受累， 7例行骨髓穿刺，未見異常 。臨床表現(xiàn)多樣但缺乏 特異性，主要為 顱高壓 、癲癇、失語及認(rèn)知功能障礙等，從發(fā)病到首次就診的時(shí)間為 1前影像學(xué)診斷淋巴瘤 8例，膠質(zhì)瘤 7例，脫髓鞘假瘤 2例，結(jié)核 2例。治療主要采用綜合治療方案。 術(shù)后有 7 例隨訪到影像資料，其中 4例復(fù)發(fā)。至今存活者有 3例， 14例死于腫瘤進(jìn)展， 2 例死于其他因素。詳細(xì)資料見表 2同時(shí)隨機(jī)收集同時(shí)期蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的 星形細(xì)胞瘤（ ） 19例，對(duì)比分 析二者的 現(xiàn)。 表 219例 人的臨床資料 病例 編號(hào) 年齡 （歲） 性別 手術(shù)時(shí)間 （年） 化療方案 放療劑量 （ 生存時(shí)間 （月） 1 42 女 2009 45 42 2 6 男 2010 40 仍存活 31 3 59 男 2007 無 37 4 64 男 2011 無 40 12 5 73 男 2012 50 9 6 55 男 2006 50 30 7 53 女 2008 40 28 8 57 男 2009 無 無 7 9 67 女 2009 55 24 10 78 男 2012 無 4 11 51 女 2010 無 40 26 12 44 男 2010 50 仍存活 29 13 68 男 2011 無 13 14 57 女 2008 45 27 15 70 女 2011 無 50 5 16 65 男 2012 無 40 8 17 72 女 2011 無 6 18 59 男 2010 50 26 19 68 男 2013 無 仍存活 1 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 5 究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢確診的發(fā) 生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦組織、脊髓、眼內(nèi)等）的淋巴瘤；經(jīng) 血常規(guī)， 其他影像檢查未發(fā)現(xiàn)全身其他部位淋巴結(jié)增大或淋巴組織浸潤； 體檢測呈為陰性；既往無淋巴瘤病史、無器官移植及使用免疫抑制劑等病史 ；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的星形細(xì)胞瘤（ ） 。 備、儀器及試劑 1、德國西門子公司 R 機(jī)； 2、德國拜耳先靈公司造影劑：扎噴硫酸葡胺注射液（ 3、德國菜佧石蠟切片機(jī)； 4、光學(xué)顯微鏡（ ； 5、 色試劑：二甲苯，蒸餾水， 100%、 95%、 85%、 70%酒精， 酸酒精，碳酸鋰飽和液， 紅染液，冰醋酸，蘇木素精染液及粘附劑（均由 蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科提供）； 6、 抗人單克隆抗體由北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司提供； 沖液、辣根過氧化物酶標(biāo)記的鏈霉菌抗生物素蛋白 、含賴氨酸載玻片等由上海長島抗體診斷試劑有限公司提供， 10%山羊血清、 物標(biāo)記二抗由美國 司提供； 美國 司提供。 使用 導(dǎo)型 R 掃描儀。行 常規(guī)自旋回波序列（ 快速自旋回波序列（ 位、矢狀位和冠狀位 掃， 4 例用 共振機(jī) 檢查的 者同時(shí)行 查；平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。軸位定位線水平為胼胝體前 聯(lián)合、胼胝體后聯(lián)合的連線，掃描層數(shù)為 19 層；矢狀位中心定位線與正中矢狀面重疊， 3層， 描層數(shù)為 15層；冠狀位定位線與軸位定位線垂直，掃描層數(shù) 3 層， 5 層。 19 例星形細(xì)胞瘤均用 共振機(jī)檢查。 掃描具體參數(shù)為： R/504 E 40006矩陣： 256230厚 5隔 州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 6 E 2000 E 55005矩陣： 256200厚 6隔 1700E 88b 值 =1000s/強(qiáng)掃描采用靜脈給 釓噴替酸葡甲胺 （ ，g。 星形細(xì)胞瘤的 象 分析是由兩位副主任醫(yī)師及以上神經(jīng)放射學(xué)專家在對(duì)病人臨床病史及組織學(xué)基礎(chǔ)雙盲的情況下，通過病灶數(shù)目、是否為深部病變、有無胼胝體受累、強(qiáng)化形式 、囊變壞死、瘤周水腫等進(jìn)行評(píng)估。病灶的信號(hào)特點(diǎn)是與同層面灰質(zhì)信號(hào)進(jìn)行比較分為低信號(hào)、稍低信號(hào)、等性號(hào)、稍高信號(hào)及高信號(hào)；增強(qiáng)形式分為實(shí)性結(jié)節(jié)樣、團(tuán)塊樣強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、不規(guī)則強(qiáng)化等；強(qiáng)化效應(yīng)分為輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和明顯強(qiáng)化。瘤周水腫情況是與腫瘤直徑大小相比較分為：無水腫、輕度（水腫 1/2腫瘤直徑）、中度（ 1/2腫瘤直徑水腫腫瘤直徑）、重度（水腫腫瘤直徑），最后觀察是否有室管膜或腦膜的異常強(qiáng)化。 理檢查方法 手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本經(jīng) 4%甲醛固定 24小時(shí)，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋，以 3片，每個(gè)標(biāo)本制作 5切片，分別進(jìn)行 染色。免疫組織化學(xué)標(biāo)記采用 進(jìn)行，二氨基聯(lián)苯胺（ 色，蘇木精復(fù)染，每次染色均設(shè)立陽性和陰性對(duì)照。 塊制備 1、取材與固定： 織塊用 10%的中性甲醛溶液固定數(shù)小時(shí)到 24h； 2、洗滌、脫水：清水沖洗，酒精脫水，從 50%、 70%、 85%、 95%的酒精到無水乙醇； 3、透明：先經(jīng)純酒精和二甲苯各半的混合液浸漬 1轉(zhuǎn)入純二甲 苯中浸漬，時(shí)間根據(jù)組織塊的大小而 定； 4、浸蠟和包埋：把組織材料放在融化的石蠟和二甲苯的等量混合液浸漬 1時(shí)，再先后轉(zhuǎn)入 2個(gè)融化的石蠟液中浸漬 3蠟后的組織材料放在 裝有蠟液的容器中，待蠟塊表層凝固即迅速放入冷水中冷卻，即做成含有組織塊 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 7 的蠟塊。 片 1、包埋好的蠟塊用刀片修成規(guī)整的方塊或長方塊，夾在輪轉(zhuǎn)式切片機(jī)的蠟塊鉗內(nèi)，使蠟塊切面與切片刀刃平行，旋緊。以 4m 厚度連續(xù)切片 5張（ 1張用于 色，另外 4張分別用于 色等免疫組化染色）。 2、烤片：用粘附劑將 展平的蠟片牢牢附于載玻片上，載玻片放入 45 溫箱中干燥，也可在 37 溫箱中干燥，但需適當(dāng)延長時(shí)間。 1、切片在二甲苯中脫蠟 5 2、移入二甲苯和純酒精 (1:1)混合液中 5 右。 3、放入 100%、 95%、 85%、 70%的酒精，各 2-5 后經(jīng)蒸餾水轉(zhuǎn)入染液。 4、蘇木素精染液染色 5 5、蒸餾水脫去玻片上多余的染液， 酸酒精 (70%酒精配制 )分色片刻。 鏡檢控制，直至細(xì)胞核及核內(nèi)染色質(zhì)清晰為止，約數(shù) 十秒鐘。 6、流水沖洗 15者在碳酸鋰飽和液中短時(shí)間堿化或籃化，即胞 核呈現(xiàn)藍(lán)色。 7、蒸餾水短暫沖洗。 8、 紅染液染色 1-5 著色困難，可在 100毫升染液中加 入 1 其 易著色且不易脫色。 9、依次經(jīng)過 70%、 85%、 95%、 100%酒精脫水，各 2-3 95%以下 的酒精中伊紅易脫色，應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間。 10、二甲苯透明 (兩次 )，共約 10 11、封片 :擦去切片周圍多余的二甲苯，切勿干涸 ，迅速滴加適量中性樹膠， 再加蓋玻片封固。 12、光鏡下仔細(xì)觀察 色 病理學(xué)改變。 1、 石蠟切片脫蠟至水； 2、蒸餾水沖洗， 泡 5需采用抗原修復(fù)，可在此步后進(jìn)行； 3、 2溫孵育 5消除內(nèi)源性過氧化物酶的活性， 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 8 洗， 23次； 4、高溫高壓下進(jìn)行抗原修復(fù)， 洗 23次； 5、 5%常血清封閉，室溫孵育 10 去血清，勿洗，滴加適當(dāng)比例稀釋的一抗或一抗工作液， 37孵育 1時(shí)或 4過夜； 6、 洗， 23次； 7、 滴加生物素標(biāo)記二抗工作液， 37或室溫孵育 10 8、 洗， 23次； 9、 滴加辣根過氧化物酶標(biāo)記的鏈霉菌抗生素蛋白工作液， 37或室溫孵育 1023次； 10、 色劑顯色； 11、自來水充分沖洗，復(fù)染，脫水透明，封片。 2.6 性部位在細(xì)胞核，以核著棕褐色 為陽性。每例切片在 20 個(gè)高倍視野下進(jìn)行計(jì)數(shù)，每個(gè)視野計(jì)數(shù) 50個(gè)細(xì)胞，共 1000個(gè)細(xì)胞，計(jì)算其染色指數(shù)。染色指數(shù) =陽性細(xì)胞數(shù) /總細(xì)胞計(jì)數(shù) 100%； 色指數(shù)積分： 5%為 0 分， 5% 20%為 1分， 20% 30%為 2分， 30%為 3分；陽性強(qiáng)度積分：弱陽性為 1分，中等陽性為 2分，強(qiáng)陽性為 3 分；兩個(gè)積分相加的最終積分?jǐn)?shù)，04為高表達(dá)。然后選取部分臨床指標(biāo)及 象，研究其與 達(dá)相關(guān)性。 訪 從患者手術(shù)病理確診開始隨訪，隨訪主要以電話形式進(jìn)行，部分近期患者采用查閱病例的方式，隨訪截止日期是 2013 年 3月 1日。 療 手術(shù) +化療 +放療共 9 例，手術(shù) +化療為 5 例，手術(shù) +放療為 4 例，單純手術(shù)治療 1 例，化療方案主要是以 磷酰胺 +多柔比星 +長春新堿 +潑尼松）及 劑量甲氨喋呤）為基礎(chǔ)的化療，輔以其他化療藥物，如 甲氧柔紅霉素） ,R（美羅華） ,尼泊 甙 ）等。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 9 2 9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究 所有數(shù)據(jù) 均 采用 計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的兩兩相關(guān)性用 校正的 卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；單因素生存用 進(jìn)行，采用歸模型進(jìn)行多因素生存分析。分析結(jié)果以 P 意義。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 10 第三章 結(jié)果 依據(jù)腫瘤是否多發(fā)、 號(hào)特點(diǎn)、是否靠 近中線和（或）腦室、強(qiáng)化形式及瘤周水腫等比較淋巴瘤組與星形細(xì)胞瘤（ ） 組 的 現(xiàn)特點(diǎn)，具體見表 3 病灶分布情況： 19例 者中 13例單發(fā)， 6例多發(fā)，共 30 個(gè)病灶，除 1 例多發(fā)病灶（圖 1）外其余均位于幕上， 10（ 例位于大腦半球深部靠近中線和（或）腦室區(qū)，其次好發(fā)部位為靠近腦表皮層下；單發(fā)者額葉 4例、顳葉 2 例、枕葉 1 例、頂葉 2 例、基底節(jié)區(qū) 3 例（圖 2）及胼胝體（圖 3、 4） 1例。本組病例中共有 7 例見胼胝體受累。 2例 伴有囊變壞死，均未見出血及鈣化；12 例為輕度水腫， 5 例為中度水腫，重度水腫者僅 2 例，因此大多數(shù)（ 病例為輕 號(hào)特點(diǎn)：病灶多呈結(jié)節(jié)樣、類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊狀，最小病灶的最大徑不超過 1 5）。 例呈等信號(hào)， 14 例呈稍低信號(hào)； 1 例呈低于周圍水腫帶的稍高信號(hào)， 8例呈與灰質(zhì)相似的等信號(hào)，囊變壞死區(qū)呈長 號(hào)。 4 例 行 查均呈高信號(hào)（圖 6）， 現(xiàn)為 減低，明顯增高， 輕度減低， 3 例出現(xiàn)高聳 （圖 7）。增強(qiáng)掃描 17 例表現(xiàn)為明顯均勻結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀強(qiáng)化， 2例呈明顯不均質(zhì)強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)未見強(qiáng)化（圖 8）；其中 7例可見“缺口征”， 3例見“尖角征”（圖 9、 10）； 5例見室管膜播散（圖 11）， 3例見鄰近腦膜輕度強(qiáng)化（同圖 1）。 19例星形細(xì)胞瘤均位于幕上，且全部為單發(fā) ， 2例靠近中線和（或）腦室 ；6例位于額葉，額顳葉交界區(qū) 4例， 4例位于顳葉， 2例位于顳枕葉交界區(qū)， 1例位于頂葉，枕葉 2 例；輕度 水腫 3例，中度水腫 8例，重度水腫 8 例 ； 9例均呈 稍低信號(hào)， 9 例均呈 稍高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描以不均勻環(huán)形強(qiáng)化為主（ 13 例）， 6 例為團(tuán)塊樣強(qiáng)化（圖 12）；囊變壞死者 14 例（ ， 3 例見鈣化灶， 5例見出血征象；其中 9例行 查， 4例 等 信號(hào)，5例呈混雜 高 信號(hào)； 現(xiàn)為 不同程度減低， 增高， 度減低。經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)淋巴瘤組與 星形細(xì)胞瘤組在病灶數(shù)目 、 是否 靠近中線和（或）腦室、 號(hào) 特點(diǎn) 、 號(hào)特點(diǎn) 、水腫程度（輕、重）、囊變 壞死、強(qiáng)化方式 方面 P 值分別為 0、 040、 0、 032、 州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 11 小于 差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而中度水腫 P=異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 表 3 星形細(xì)胞瘤 現(xiàn)比較 現(xiàn) 低 等 高 靠近中線和（或）腦室 多 發(fā) 壞死 囊變 瘤周水腫 輕 中 重 增強(qiáng)形態(tài) 結(jié)節(jié)樣或 環(huán)形 團(tuán)塊樣 淋巴瘤組 14 5 8 11 9 6 2 12 5 2 19 0 星形細(xì)胞瘤組（ ） 級(jí) 19 0 0 19 2 0 14 3 8 8 6 13 理表現(xiàn)及 19 例 手術(shù)病理 或穿刺活檢 證實(shí)均為彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤，光鏡下見腫瘤細(xì)胞彌漫分布，呈圓形，瘤細(xì)胞大小基本一致，核大，胞質(zhì)少（圖 13），多數(shù)圍繞血管分布，形成“袖套狀”結(jié)構(gòu)（圖 14、 15），瘤組織中未見明顯出血及鈣化，少部分出現(xiàn)小片狀壞死。 對(duì) 19例 術(shù)標(biāo)本進(jìn)行 疫組化染色見染色部位位于細(xì)胞核，屬于胞核陽性， 19 例 均為陽性，經(jīng)染色指數(shù)積分 與陽性強(qiáng)度積分相加最終低表達(dá)為 9例（圖 16），高表達(dá) 10例（圖 17）。 19例 星形細(xì)胞瘤 病理證實(shí) 8 例（圖 18） ， 級(jí) 11例（圖 19），瘤細(xì)胞中等密度或彌漫分布，形態(tài)較一致，胞漿透亮； 15例間質(zhì) 內(nèi)見分枝狀血管 ，12例見囊變壞死 ， 8例見出血征象。 3.3 相關(guān)性 通過 星形細(xì)胞瘤 現(xiàn) 的 相關(guān)性分析可知，病灶是否多發(fā)、 是否具有缺損征和（或）尖角征等、是否靠近中線和（或）腦室是 對(duì) 特征性的 現(xiàn)征象。同時(shí)在所收集患者的臨 床資料中與生存時(shí)間可能相關(guān) 的有病人年齡，性別及治療方法，但是因?yàn)?19例病人有 4種不同的治療方法即 手術(shù) +化療 +放療、手術(shù) +化療、手術(shù) +放療、單純手術(shù)治療，每種治療方法的病人 數(shù) 較少，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)誤差較大，因此在進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)治療方面 的影響暫不考慮。 所以主要分析病灶數(shù)目、是否具有尖角征和（或）缺損征等、是否靠近中線和（或） 腦室以及病人年齡和性別與 子 表達(dá)的相互關(guān)系，見表 3 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 12 表 3部分 象及臨床指標(biāo)與 白表達(dá)相關(guān)性 部分臨床及 象指標(biāo) n 達(dá) 水 平 P 低表達(dá) 高表達(dá) 病灶數(shù)目 單發(fā) 多發(fā) 13 6 4 9 5 1 損征、尖角征 有 無 10 9 6 4 3 6 近中線和（或）腦室 是 否 9 10 7 2 2 8 齡（歲） 60 60 9 10 5 4 4 6 別 男 女 12 9 5 7 4 5 ： P 述指標(biāo)在 16例 對(duì) 達(dá)情況、病灶數(shù)目、是否具有缺損征和（或）尖角征、是否靠近中線和（或）腦室、年齡及性別進(jìn)行多因素 歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡 60歲、靠近中線和（或）腦室以及 表達(dá)是重要的不良預(yù)后因素，風(fēng)險(xiǎn)比（ 別為 次是腫瘤多發(fā)， 者的 P 值分別為 見 表 3結(jié)合表 3知，年齡 60 歲為獨(dú)立的預(yù)后不良指標(biāo)。 表 3者生存的多因素分析 指 標(biāo) 95%可信區(qū)間 P 表達(dá) 灶數(shù) 2 缺損征和（或）尖角征 近中線和（或）腦室 齡 60歲 性 ： P 達(dá)水平、年齡及是否靠近中線和（或）腦室在 16例 死亡病蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 13 例中經(jīng) 因素生存分析所的 P 值分別為： 0、 017、 值均 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存曲線分別如 圖 333中 高表達(dá)者中位生存時(shí)間為 22個(gè)月，靠近中線和（或）腦室的中位生存期為 月，不靠近時(shí)中位生存期為 27 個(gè)月。據(jù)此推斷 子 表達(dá)水平降低及靠近中線和（或）腦室可能與不良預(yù)后有關(guān)。 圖 3達(dá)水平對(duì) 者總生存率影響 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 14 圖 3年齡對(duì) 者總生存率的影響 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 15 圖 3靠近中線和（或）腦室對(duì) 者總生存率影響 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 16 第四章 討論 相對(duì)于顱內(nèi)繼發(fā)性淋巴瘤， 然較少見，但是隨著器官移植、免疫抑制劑的應(yīng)用， 其發(fā)病率的增長速度已超過繼發(fā)性淋巴瘤 2。此外它的生物學(xué)行為及臨床預(yù)后與系統(tǒng)性非霍奇金淋巴瘤有很大的不同，由于侵襲性較高，如果不加以治療，自然病程非常短，原有系統(tǒng)性淋巴瘤的治療方法對(duì) 乎不起作用，同時(shí)，它也不同于顱內(nèi)絕大多數(shù)腦腫瘤依靠手術(shù)治療，單純手術(shù)治療并不能延長患者的生存時(shí)間，手術(shù)的目的是診斷而不是治療，因此早期正確診斷對(duì)提高患者的生存時(shí)間至關(guān)重要。 查是診斷 首選方法，結(jié)合立體定向穿刺活檢，可以提高早期確診率。但是目前由于其發(fā)病機(jī)制及病因?qū)W仍不清楚，影像工作者對(duì)其影像 學(xué) 表現(xiàn)及相應(yīng)的病理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)仍不足，誤診率仍 然 較高 。本研究著重從以下兩點(diǎn)加以探討 ：分析其 現(xiàn)的相應(yīng)病理基礎(chǔ)；研究 象及臨床預(yù)后之間的相關(guān)性。以期望提高 早期正確診斷率，同時(shí)能夠找到新的預(yù)測其臨床預(yù)后的指標(biāo)。 5歲 位年齡為55歲左右，男女發(fā)病率無明顯差異 19，本研究中 19例 病平均年齡為 12例，女 7例，男性略多于女性可能與病例數(shù)較少及近年來 19例經(jīng)病理證實(shí)均為彌漫大 與文獻(xiàn)報(bào)道 3約 95%的 細(xì)胞性相符。本研究經(jīng) 形細(xì)胞瘤（ ） 的 發(fā)病部位及病灶數(shù)目： 且靠近中線及腦室較多見，腦干及小腦 少見，而 星形細(xì)胞瘤 的發(fā)病部位沒有明顯的規(guī)律 性 。 疫缺陷患者多發(fā)病例常大于 50%20 ，本組中僅 6例（ 多發(fā)，除 1例多發(fā)病灶外其余均位于幕上， 9例（ ）腦室，而 星形細(xì)胞瘤 組僅有 2例，這與此報(bào)道相一致。耿承軍等 21支持 為可能是腦內(nèi)靠近中線和（或）腦室區(qū)血管間隙較明顯，因而腫瘤在這些部位好發(fā)。二者在 強(qiáng)形式及瘤周水腫（輕、重）等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P 大，胞質(zhì)少，同時(shí)又富含網(wǎng)狀纖維，因而水分較少，在 低信號(hào)， 高信號(hào)。二者的強(qiáng)化形式不蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 17 同， 或團(tuán)塊樣強(qiáng)化，而星形細(xì)胞瘤組 以不均質(zhì)環(huán)形強(qiáng)化多見 ，其次為團(tuán)塊樣強(qiáng)化 。任何腦腫瘤的增強(qiáng)程度都和腫瘤血管的多少及發(fā)育程度、血腦屏障的破壞程度有關(guān)。石群立等 22研究發(fā)現(xiàn) - 級(jí) ）之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而明顯低于高級(jí)別膠質(zhì)瘤（ - 級(jí) ），這說明 管造影 23亦表明這一特點(diǎn)，所以 血管周圍間隙為中心向外浸潤生長，導(dǎo)致血腦屏障破壞，造影劑外滲而表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，出現(xiàn)相對(duì)特征性的“缺損征” 和（或）“尖角征” 累及胼胝體跨越中線 生長 時(shí)呈蝴蝶樣表現(xiàn)，稱為“蝴蝶征”（同圖 4），這些征象的出現(xiàn)楊天和 24等認(rèn)為可能與腫瘤生長速度過快、腫瘤血 供不足及生長過程中遇到較大血管阻礙而導(dǎo)致生長的不均性所致。星形細(xì)胞瘤的強(qiáng)化主要是由腫瘤血管數(shù)目及發(fā)育情況影響，低級(jí)別星形細(xì)胞瘤 瘤因?yàn)槟[瘤血管較少，故強(qiáng)化不明顯，高級(jí)別 星形細(xì)胞瘤 生長速度快，腫瘤新生血管較多，但新生血管管壁發(fā)育不 完整，通透性較高， 造影劑外滲 因此強(qiáng)化較明顯。腫瘤的生長速度、侵蝕血管和營養(yǎng)不良等可能是導(dǎo)致腫瘤囊變壞死及出血的主要原因，由此形成腫瘤 25。瘤周水腫二者的差異主要表現(xiàn)在輕度和重度水 腫，一方面這種差異是由于 星形細(xì)胞瘤 級(jí)別不同所影響，低級(jí)別的 星形細(xì)胞瘤水腫多較輕，而高級(jí)別的星形細(xì)胞瘤 以中重度多見，另一方面可能與腫瘤在生長過程中對(duì)引流靜脈的壓迫和對(duì)腦組織的侵蝕有關(guān) 26。此外 出現(xiàn)室管膜或腦膜播散是 是這在免疫功能不全患者多見，本研究中 5例見室管膜播散， 3例見鄰近腦膜線樣強(qiáng)化，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致 19, 27，關(guān)于引起鄰近腦膜和（或）室管膜浸潤大 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與病灶的部位、腫瘤沿血管周圍間隙及腦白質(zhì)纖維束浸潤有關(guān) 27。值得注意的是，雖然免疫功能正?；颊叨酁槊黠@均勻強(qiáng)化，但是在增強(qiáng)前使用類固醇藥物時(shí)，可以呈輕度甚至不強(qiáng)化 20。 研究因行 與 星形細(xì)胞瘤 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但是二者仍有較明顯的區(qū)別。 4例 信號(hào)， 而星形細(xì)胞瘤組以等或混雜高信號(hào)為主 。這主要是由于 胞間隙小，同時(shí)核漿比高且富含網(wǎng)狀纖維，網(wǎng)狀纖維的主要成分是膠原蛋白，含水量較少，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限， 鏡下星形細(xì)胞瘤組 未觀察到這一特點(diǎn)。28，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū) 瘤體區(qū)出現(xiàn)高聳 腫瘤邊緣區(qū)亦可觀察到異常波譜， 與 星形細(xì)胞瘤 最大的區(qū)別是在腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)出現(xiàn) 高聳的 星形細(xì)胞瘤 有時(shí)也可出現(xiàn)是一般在腫瘤壞死區(qū)多見 。 29認(rèn)為 應(yīng)腫瘤的惡性程度， 30發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 18 凋亡越多， 脂 轉(zhuǎn)換，與細(xì)胞增殖程度有關(guān)，明細(xì)胞增殖較快，細(xì)胞膜磷脂轉(zhuǎn)換活躍， 經(jīng)元內(nèi)，明神經(jīng)元數(shù)目減少或功能受損； 腦代謝中最為穩(wěn)定，與能量代謝呈負(fù)相關(guān)，常作為參照物與其他代謝物含量相比。 級(jí)別膠質(zhì)瘤：高級(jí)別膠質(zhì)瘤 信號(hào)多不均勻，一般 1長 壞死、囊變及出血多見 , 增強(qiáng)掃描呈 斑片狀或花環(huán)狀強(qiáng)化 , 對(duì)于一些環(huán)形強(qiáng)化的 勻強(qiáng)化的高級(jí)別膠質(zhì)瘤兩者鑒別困難 ，可利用磁共振功能成像相鑒別， 31，同時(shí) 32有助于 二者 的診斷 。轉(zhuǎn)移瘤： 多發(fā)生于灰白質(zhì)交界處 , 常多發(fā) , 同時(shí)具有“小病灶，大水腫”的特點(diǎn) , 組織學(xué)上與原發(fā)腫瘤相似， 增強(qiáng)后形態(tài)多樣，多數(shù)呈結(jié)節(jié)樣及環(huán)形強(qiáng)化 ,此外， 移瘤在強(qiáng)化區(qū)外一般無病理性波譜，而 般可在強(qiáng)化區(qū)外出現(xiàn)病理性波譜。腦膜瘤：二者信號(hào)特點(diǎn)相似，但腦膜瘤鈣化常見，一般均可見到腦外腫瘤的征象，并且腦膜瘤在為腦外腫瘤波譜檢測不到 鑒別 。 4.2 是細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子（ 族的主要成員之一，定位于 要抑制細(xì)胞周期從 期，使細(xì)胞分裂受阻 33 ，雖然 是主要是通過抑制 究發(fā)現(xiàn) 34導(dǎo)致增殖細(xì)胞與非增殖細(xì)胞之間失平衡，在腫瘤的形成過程中起到關(guān)鍵作用， 管在人類惡性腫 瘤中常常發(fā)現(xiàn)一些調(diào)控細(xì)胞周期的基因如 而 許多惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn) 是其37，說明它在腫瘤中的調(diào)控主要是在轉(zhuǎn)錄后水平進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞從靜止期到增殖期的過程中， 一過程主要通過泛素蛋白酶體途徑實(shí)現(xiàn)，在這一過程中 （ 關(guān)鍵作用 14。 38在關(guān)于 105例淋巴瘤中 健新等 39用免疫組化檢測非霍奇金淋巴瘤和反應(yīng)性淋巴組織增生中 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 現(xiàn)、臨床預(yù)后與 子表達(dá)相關(guān)性研究 19 生的淋巴結(jié)，并且與增值活性呈負(fù)相關(guān)，隨著腫瘤侵襲性增加而表達(dá)減低。但是40卻得到相反的結(jié)果，他們在研究慢性 是在 本研究中通過卡方檢驗(yàn)分析 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P=而與患者年齡、性別、病灶數(shù)目及 “缺損征”和（或）“尖角征”等之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P 而在生存分析時(shí)發(fā) 齡 60歲、病灶靠近中線和（或）腦室影響患者的生存時(shí)間，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P=而在這三者中年齡 60歲風(fēng)險(xiǎn)比最高（ 說明年齡是相對(duì)獨(dú)立的預(yù)后因素，與國外研究相一致。多發(fā)病灶雖然與患者的生存時(shí)間之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P=但是與單發(fā)病灶相比卻增加了 明其惡性程度可能較單發(fā)病灶高。 ）腦室相關(guān)，同時(shí)二者在生存分析中都與較差的預(yù)后相關(guān)，說明當(dāng)病灶靠近中線和（或）腦室時(shí)，細(xì)胞的增殖潛能增加，這種增殖潛能的增加一方面與深部區(qū)血管周圍間隙較大，有更多的