冠心病診治的新關(guān)注與反思

冠心病診治的新關(guān)注與反思 北京大學(xué)第一醫(yī)院 許玉韻 內(nèi)容 一、心血管病預(yù)防策略的新關(guān)注 二、治療干預(yù)誤區(qū) 三、 四、臨床病例 一、心血管病預(yù)防策略的新關(guān)注 1、流行病學(xué) 心血管病已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。全 球死亡率首推心血管病 (包括腦血管?。┻_(dá) 1700萬 人。 1957年心腦血管病在我國人口死亡構(gòu)成中占 10%,居 5、 6位， 1991年上升到第 1位。近 20年仍呈 持續(xù)性上升趨勢(shì)，許多患者因冠心病、高血壓、 心衰、腦卒中等造成生命質(zhì)量下降甚至死亡。 2、危險(xiǎn)因素 :三老 +兩新 1961年 險(xiǎn)因 素”概念，證明三大危險(xiǎn)因素：高血壓、高 血脂、吸煙。 隨后又證實(shí)了一些新的危險(xiǎn)因素，其中 以糖尿病和肥胖最受重視。肥 胖占美國人 口 1/3左右，因肥胖造成的直接與間接死亡 達(dá) 30萬人，僅次于吸煙之后的第二個(gè)可預(yù) 防的致死原因。 3、預(yù)防策略的新進(jìn)展 對(duì)主要危險(xiǎn)因素的研究從定性向定量化發(fā) 展； 遺傳因素促進(jìn)了危險(xiǎn)因素的聚集性，多種 危險(xiǎn)因素聚集在一個(gè)個(gè)體，將大大增加發(fā)病危 險(xiǎn)，因此從以往的單因素轉(zhuǎn)為強(qiáng)調(diào)多因素長(zhǎng)期干 預(yù)，重在生活方式的改變與教育； 關(guān)注軀體疾病轉(zhuǎn)為心（心理）身（軀體） 的防治； 走出醫(yī)院、門診、重在社區(qū)預(yù)防； 更應(yīng)關(guān)注婦女與其它系統(tǒng)疾病的（如糖尿 病、代謝異常等 )的聯(lián)防聯(lián)治。 全人群策略與高危策略相輔，并以全人群 策略為主。對(duì)血壓及血脂調(diào)控從以往的正常、合 理指標(biāo)改為最佳的或達(dá)標(biāo)水平。改變從下游救治 移為上游預(yù)防。 危險(xiǎn)因素 病理生理 代謝綜合征 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 高血壓 胰島素抵抗 高血壓 亞臨床病變 心絞痛 高血脂 脂質(zhì)代謝異常 高血脂 粥樣斑塊 心肌梗死 吸煙 內(nèi)皮功能紊亂 高血糖 微血管病變 心衰 糖尿病 肥胖 內(nèi)膜中層厚度增加 腦卒中 游 下游 二、治療干預(yù)誤區(qū) 綜合控制狀況差 冠心病二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)差 : 23% 33% 21% 13% 高血壓服藥率： 29%；控制到理想血壓水平 10%以下 高血脂服他汀類藥物： 5% 糖尿病服藥： 13% 目前戒煙困難 立法？ 不重視治療性生活方式改變 不重視藥物治療 不重視軀體化的心理障礙 三、 1、 如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性冠心??？ 家族史 多重危險(xiǎn)因素或某一單一高危因素 注重一過性癥狀 建立胸痛門診有序篩查 誘發(fā)試驗(yàn)個(gè)體化 正確評(píng)價(jià) 重視臨界病變 無癥狀、易忽略、易破裂、易猝死 重視定期檢查 2 心肌梗死后是否常規(guī)開通 對(duì) 用溶栓或介入治療，盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（ 恢復(fù)前向血流，可挽救頻臨死亡的缺血心肌，改善心功能，降低死亡率，但對(duì)發(fā)病超過 12小時(shí)者，開通閉塞 廣泛關(guān)注的問題。 2166例 50%) 1082例） 1084例） 3藥物治療 單用藥物治療 一級(jí)終點(diǎn)（死亡、 再梗 及嚴(yán)重心衰發(fā)生率） 非致命性心梗： 致命性心梗 及 心衰： 兩組無差異反而 議： 早期 ( 3小時(shí)） 久開通栓或急診 錯(cuò)過再灌注治療最佳時(shí)間的 無心肌缺血證據(jù)，無左室收縮功能受損，無須強(qiáng)調(diào)優(yōu)化藥物治療、綜合控制危險(xiǎn)因素及改善生活方式； 經(jīng)強(qiáng)化藥物治療，癥狀無改善，病情不穩(wěn)者應(yīng)進(jìn)行擇期 錯(cuò)過再灌注最佳治療時(shí)間，對(duì) 能耐受或有禁忌癥者可考慮 3、穩(wěn)定性心絞痛患者選用 血管重建 +積極藥物治療） 33287例結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要終點(diǎn)（死亡、心梗）兩組無 差異（ 19%，次要終點(diǎn)無差異。 還有 究表明，與藥物治療相比， 癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐量，但并不能降低 的發(fā)生率，甚至有增加的趨勢(shì)。 4、 困惑 ” 為什么 ? 可能與因?yàn)?物治療中斷或不達(dá)標(biāo)有關(guān) 建議： 應(yīng)強(qiáng)調(diào)主要改善生活方式及根據(jù)循證用藥治療； 對(duì)于僅有少量存活心肌、無心肌缺血客觀證據(jù)、病變成功擴(kuò)張可能性小、存在增加死亡率與發(fā)病率的其他因素、嚴(yán)重左主干病變以及病變輕微的患者不宜接受 待病變成功擴(kuò)張可能性大，發(fā)生死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小、以及擴(kuò)張血管支配大量存活心肌的無癥狀或癥狀輕微的心絞痛患者可選用 四、臨床病例 病例 1 55歲，男性 ，有吸煙史，無高血壓、糖尿病史， 年前勞累性心前區(qū)疼痛、胸悶 當(dāng)時(shí)心 電圖：未見明顯異常 化驗(yàn)檢測(cè)：糖耐量異常， 當(dāng)時(shí)冠脈造影：前降支近段 85 %的局限性狹窄，并給予冠脈干預(yù)，前降支病變處植入支架。 病例 1 患者未規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物 藥物使用未達(dá)標(biāo)， 對(duì)血壓、血糖以及血脂未加監(jiān)測(cè) 生活習(xí)慣未加改善，如吸煙、缺乏有氧運(yùn)動(dòng)等 病例 1 1周前患者出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛， 3小時(shí) 心電圖：未見異常 心肌酶譜：未見異常 心肌標(biāo)志物：未見異常 糖耐試驗(yàn)：診斷為 2型糖尿病 病例 1 冠脈造影 病例 1 生活方式改善、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo) 后 我們?cè)撛鯓幼?？啟示了什么?病例 2 男性， 52歲，高血壓病史 3年，無糖尿病、吸煙史 2年前飲酒后出現(xiàn)胸悶、憋氣，經(jīng)休息 20分鐘后緩解，之后未發(fā)作同樣癥狀 、低密度脂蛋白 在某三甲醫(yī)院行 冠中段 80%的狹窄 病例 2冠脈造影 病例 2 術(shù)后 3月