糖尿病合并脂代謝異常及治療

南華大學附二醫(yī)院內(nèi)分泌科王季猛 血脂 是血漿中的中性脂肪與類脂的統(tǒng)稱，主要是指甘油三酯和膽固醇。 甘油三酯是體內(nèi)能量的主要來源，而膽固醇主要用于合成細胞膜、類固醇激素和膽汁酸。 甘油三酯和膽固醇不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運也不能直接進入組織細胞中。它們必須與血液中的蛋白質(zhì)和其他類脂形成復合物才能被運輸，這種復合物稱為脂蛋白。 血漿脂蛋白 血漿脂蛋白分為五大類：乳糜微粒（ 極低密度脂蛋白 (中間密度脂蛋白 (低密度脂蛋白 (高密度脂蛋白 (五類脂蛋白之間除密度不同之外，其結(jié)構(gòu)和顆粒也明顯不同，其致動脈粥樣硬化的潛能也不一致。 載脂蛋白 位于脂蛋白表面的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白，以各種形式和不同的比例存在于各類脂蛋白中。各類脂蛋白也因其所含載脂蛋白的種類不同，而有不同功能和不同的代謝途徑。 載脂蛋白主要有 3方面功能：作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成分；作為脂蛋白與特異受體間的連續(xù)物；激活某些與血脂有關(guān)的酶類。 外源性 - 途徑 - 內(nèi)源性 飲食中膽固醇 膽酸 + 膽固醇 甘油三酯脂酶 肝 周圍組織 游離膽固醇 脂蛋白脂酶 脂蛋白脂酶 游離脂肪酸 游離脂肪酸 腸 糜微粒 乳糜微粒殘余 脂蛋白代謝 脂蛋白代謝可分為外源性代謝途徑和內(nèi)源性代謝途徑。外源性代謝途徑是指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成乳糜微粒及其代謝過程。內(nèi)源性途徑是指由肝臟合成極低密度脂蛋白，后者轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚g密度脂蛋白和低密度脂蛋白。 各類脂蛋白的臨床意義 乳糜微?？赡苡兄聞用}粥樣硬化作用；極低密度脂蛋白致動脈粥樣硬化作用尚無定論；中間密度脂蛋白有具致動脈粥樣硬化作用。 低密度脂蛋白是所有脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白，已經(jīng)證明動脈粥樣硬化斑塊中的膽固醇來自循環(huán)中的低密度脂蛋白。 很快穿過動脈壁。 各類脂蛋白的臨床意義 高密度脂蛋白 (認為時一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白， 括動脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟代謝有關(guān)；最近認為它具有抗 要受遺傳因素影響，不受環(huán)境因素影響。 為什么要治療糖尿病的血脂異常 無論是 1型或 2型糖尿病患者血脂代謝異常都很常見，是冠心病發(fā)生的重要危險因素。 尚無前瞻性臨床研究證實對糖尿病患者進行降脂治療能降低冠心病的危險性。 在臨床實驗中，顯示他汀類藥物能顯著減少糖尿病者 糖尿病心血管病變危險因素 高血壓 年齡 吸煙 蛋白 糖基化 氧化 應激 性增強 高凝 狀態(tài) 遺傳易感性強 一般人群 脂質(zhì) 三聯(lián)征 高 癥 糖尿病 糖尿病 微量白蛋白尿 餐后代謝紊亂 男性 群 研究中 群 合并高血壓： (未知者占 50%左右） 合并脂代謝異常： (未知者占 85%左右 ) 合并高胰島素血癥： 70% 998 M = B, L 979;241:2035HD o 8 16 14 12 10 8 6 4 2 0 糖尿病合并冠心病 死亡率 20年隨訪 管病 (亡率 et 993; 16:434清總膽固醇 非糖尿病 糖尿病 死亡數(shù)/10,000人年 動脈粥樣硬化與糖尿病 80死于糖尿病者有動脈粥樣硬化 75為冠狀動脈粥樣硬化 25為腦動脈或周圍血管病 75住院的糖尿病患者并發(fā)有動脈粥樣硬化 50新診斷的 2型糖尿病者有冠心病 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史 ) M et 998; 339:229 糖尿病，無心梗 (n=1304) 2型 糖尿病 ,無心梗 (n=890) 無糖尿病 , 有心梗 (n=69) 2型糖尿病 ,有心梗 (n=169) 年 存活率 (%) 糖尿病患者死亡原因構(gòu)成比 致死 原因 S et nd 1995; 1 缺血性 心臟病 其 他 心臟病 糖尿病 癌癥 中風 其他 感 染 死亡構(gòu)成比 (%) 死亡原因 英國 糖 尿病前瞻性調(diào)查 (險因子的作用 預計 危險性降低 收縮壓 下降 10 15% 糖 基化血紅蛋白 下降 1% 11% 固醇 下降 1 l 36% 醇 增加 0.1 l 15% 996; 124, 136 糖尿病常見的血脂異常 脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密 脂代謝相關(guān)酶活性改變（ 膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙 載脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修飾。 脂蛋白的大小 0 40 60 80 1000 密度(g/徑 ( 10 糜 殘粒 糜 微粒 源 肝臟 乳糜殘粒 脂肪 肌肉 48 C E E B 48 E C 腸道 L 脂蛋白轉(zhuǎn)運 內(nèi) 源 脂肪、肌肉組織 周圍組織 粒 100 C 臟 B 100 T G P L T C E E B 100 B 100 C E E 脂蛋白轉(zhuǎn) 運 體 外 周 細 胞 體 乳糜微粒殘體 乳糜微粒 腸 道 肝臟合成 肝 臟 肝臟分解 離膽固醇 道合成 G 種關(guān)鍵基因 因 因 因 因 因 化離膽固醇 糜微粒 酯化膽固醇 肝 細 胞 富含 膽固醇外流 膽固醇分解代謝及排除 化 周細胞 膽固醇逆轉(zhuǎn)運，由下列完成 - - 乳糜微粒轉(zhuǎn)變成其它蛋白 - 肝 體介導的對 加速富含甘油三酯顆粒的清除 穩(wěn)定前列腺環(huán)素 抑制 高密度脂蛋白的作用 糖尿病脂質(zhì)異常血癥 甘油三脂水平增高； 餐后高脂血癥和過多的殘粒堆積； 低密度脂蛋白膽固醇水平增高； 高密度脂蛋白膽固醇水平降低； 以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險因素。 999;58():472型 糖尿病中的 總體 要變化： 糖基化， 使肝細胞不能識別 固醇沉積，形成泡沫細胞； 布更密集 (； 致氧化 可引起血管內(nèi)皮和平滑肌細胞的損傷； 2型 糖尿病高甘油三酯血癥和粥樣硬化 甘油三酯升高，特別是 小 影響 影響 影響 餐后血脂； 影響凝血因子； 粒 具有高度異質(zhì)性； 小而密 引起 小而密 1型糖尿病血脂異常 血脂 血糖控制差 血糖控制好 總膽固醇 增加 正?；蚪档?甘油三酯 顯著增加 增加 顯著增加 增加 增加 正常 低下 低下 2 型糖尿病血脂異常 血脂 血糖控制差 血糖控制好 總膽固醇 增加 正常或降低 甘油三酯 顯著增加 增加 C 顯著增加 增加 加 正常 C 低下 低下 糖尿病合并高脂血癥：治療方案 高甘油三酯 ,低高密度脂蛋白 ,及高小而密低密度脂蛋白 標值應 20% 美國 糖尿病學會 據(jù) 醇水平的治療方案 飲食療法 藥物治療 起始 水平 起始 水平 伴隨疾病 100( 100 100 130( 130 400 mg/) (臨界 100500mg/) (低 * 45 200 mg/) (* 2型糖尿病成人患者的最理想水平 ） 998; 21:179182 美國 糖尿病學會 治療糖尿病血 脂 異常重要性的順序 固醇 首 選 : 抑制劑 (他汀類 ) 次 選 : 膽 酸結(jié)合樹脂 固醇 行為改變 重 煙酸相對禁忌 油三酯 - 控制 血糖 , 纖維酸衍生物 , - 他汀類 中度有效 首 選 : 改善血糖控制 次選