三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評審(介入)

1、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)一、介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程（對應(yīng)條款4.21 .1 .1）4.21.1.1介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求.【C】1.所開展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)人資格。2.介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。3.有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。4.有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程.5.相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程?！綛】主管部門對開展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】1.根據(jù)

2、臨床需要，能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。2.相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。（一）培訓(xùn)目的提高介入診療相關(guān)人員對意外及并發(fā)癥的防范意識(shí)，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力。規(guī)范多科醫(yī)、護(hù)人員協(xié)作對介入診療發(fā)生緊急意外情況處理措施，保證突發(fā)事件的處理中及時(shí)有效地進(jìn)行，確?；颊甙踩?，有效預(yù)防和避免不良意外事件，持續(xù)改進(jìn)。（二）培訓(xùn)對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三）培訓(xùn)內(nèi)容介入手術(shù)應(yīng)急預(yù)案、危重患者介入手術(shù)搶救流程、介入科與相關(guān)科室協(xié)作職能、介入診療流程。1.介入手術(shù)應(yīng)急預(yù)案 介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對促進(jìn)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)向微創(chuàng)方向發(fā)展具有重要意義。隨著介入診療技術(shù)快速發(fā)展，介入診療過程中，各

3、種意外鮮見報(bào)道或親歷親見。為防范意外發(fā)生且意外發(fā)生后做出科學(xué)規(guī)范的處理，特制訂介入科介入手術(shù)應(yīng)急預(yù)案。（1）碘造影劑過敏重度反應(yīng)：喉頭和支氣管痙牽，引起氣喘和呼吸困難；神經(jīng)血管水腫，可見大片皮疹，皮膚、黏膜出血及肺水腫等，過敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏驟停。重度反應(yīng)緊急治療：對神經(jīng)血管水腫者可肌內(nèi)注射非那根25-50mg；喉頭或支氣管痙攣者，皮下注射或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0. 5-1.0ml，或氨茶堿5-1.5g或喘定1-2g置于生理鹽水或葡萄糖液2000-4000mg中靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松100-400mg或肌內(nèi)注射地塞米松5-10mg，以抑制機(jī)體的過敏反應(yīng)；除此以外，根據(jù)情況予

4、以輸氧、氣管插管、人工呼吸、心臟按摩、抗癲癇、抗休克治療；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。（2）心腦血管意外心室顫動(dòng)與無脈搏的室性心動(dòng)過速的處理：基本生命支持措施，持續(xù)性室頗/室速，按需要除頗至3次（200J,200-300J,360J）;持續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用；除顫360J，30-60秒；藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速；每次用藥30-60秒后，除顫360J；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩的處理：持續(xù)心肺復(fù)蘇，建立靜脈通道，立即氣管插管；針對病因給予治療；考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏；腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用；

5、阿托品1mg靜脈注人，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用至總量0. 04mg/kg；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。無脈搏性電活動(dòng)的處理：持續(xù)心肺復(fù)蘇，建立靜脈通道，立即氣管插管，檢測血流；針對病因處理，擴(kuò)容、改善通氣等；腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用；阿托品1mg靜脈注入，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用至總0. 04mg/kg；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。（3）非靶血管栓塞的處理：置入溶栓導(dǎo)管至誤栓塞動(dòng)脈血管溶栓尿激酶25萬50萬單位溶于生理鹽水或低分子右旋糖酥250ml，接高壓注射器及溶栓導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入；t-PA（組織纖溶酶原激活劑）溶于50m1生理鹽水2小時(shí)內(nèi)靜脈注完;擴(kuò)血管藥物使用。（4）血管損傷的處

6、理：導(dǎo)管前端引起血管內(nèi)皮損傷所致血管夾層四肢遠(yuǎn)端血管可不予特殊處理，胸腹部臟器血管及四肢大血管必要時(shí)置入覆膜支架治療。（5）血栓形成的處理：尿激酶25萬50萬單位溶于生理鹽水或低分子右旋糖醉250ml，接高壓注射器及溶栓導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入；t-PA（組織纖溶酶原激活劑）溶于50ml生理鹽水2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注;球囊壓碎血栓或支架置人恢復(fù)血流。（6）血腫形成的處理：血腫一旦發(fā)生，必須立即再次壓迫止血，壓迫止血的時(shí)間要延長；局部血腫明顯時(shí)，穿刺抽吸血腫內(nèi)積血或適當(dāng)擴(kuò)大皮膚切口放出積血。皮下淤血者在止血后要進(jìn)行局部理療，以促進(jìn)血腫吸收；巨大血腫壓迫血管和神經(jīng)者，需要外科清除血腫并止血。（7）導(dǎo)管或?qū)Ыz打結(jié)

7、的處理：在透視監(jiān)視下將導(dǎo)管撤到較粗大的降主動(dòng)脈腔內(nèi)進(jìn)行松解或在導(dǎo)管內(nèi)插人較硬的導(dǎo)絲依靠導(dǎo)絲的口附近，在切開血管取出導(dǎo)管。（8）導(dǎo)管或?qū)Ыz折斷的處理：立即停止介入手術(shù)操作，讓患者采取適當(dāng)?shù)捏w位防止斷裂導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)人心、腦等重要血管分支。采用套圈器、取石網(wǎng)籃、血管鉗取出斷裂導(dǎo)管導(dǎo)絲。（9）設(shè)備故障的處理：血管造影機(jī)故障緊急聯(lián)系廠商工程師，盡可能電話連線排除故障，終止介入手術(shù)，不能電話連線排除故障的聯(lián)系廠商工程師現(xiàn)場維修。（10）突發(fā)停電的處理：及時(shí)聯(lián)系總務(wù)處了解停電原因，停電10分鐘以上終止介入手術(shù)。2.危重患者介入手術(shù)搶救流程圖（圖4-24）圖4-24危重患者介入手術(shù)搶救流程圖4-24 危重患者介

8、入手術(shù)搶救流程3.介入科與相關(guān)科室協(xié)作職能（表4-59）表4-59介入科與相關(guān)科室協(xié)作關(guān)系表序號(hào)疾病分類介入手術(shù)科室協(xié)作科室協(xié)作科室職責(zé)急危重?fù)尵葏f(xié)作科室急危重?fù)尵葏f(xié)作職能1頭頸血管疾病介入科神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)科術(shù)前評估、術(shù)中觀察麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)中搶救、術(shù)后管理2頜面部血管疾病五官科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科3肺胸廓血管與腔道血管疾病胸外科呼吸內(nèi)科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科4消化系血管與腔道疾病普外科消化內(nèi)科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科5泌尿系血管與腔道疾病泌尿外科腎病內(nèi)科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科6生殖系血管與腔道疾病婦產(chǎn)科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科7脊柱疾病骨外科康復(fù)科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科8大血管與外周血管疾病心臟外科血管外科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科4.

9、介入診療流程（1）住院患者由病房管床醫(yī)師填寫介入診療申請單或會(huì)診單并送介入科，接診醫(yī)師到病房查看患者后決定診療時(shí)間。（2）介入科接到病房要求介入診療的會(huì)診單后，由住院總醫(yī)師或高年資醫(yī)師盡快到病房會(huì)診，并在會(huì)診單上寫明會(huì)診意見，對適合介入診療的患者由管床醫(yī)師填寫介入診療申請單到介入手術(shù)室約定診療時(shí)間。（3）門診患者須行介入診療時(shí)，由介入科接診醫(yī)師評估是否介入診療的適應(yīng)證，在排除禁忌證后完善術(shù)前檢查和預(yù)約診療時(shí)間。（4）對確認(rèn)可以接受介入診療的患者，由介入科高年資醫(yī)師向患者或其家屬詳細(xì)介紹介入診療的方法、途徑、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、可預(yù)期的效果、術(shù)中所用的介入材料及其費(fèi)用，征得患者或其家屬的同意并簽署

10、知情同意書、委托書、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用同意書。腫瘤介入治療的患者應(yīng)提前確定化療方案；其他介入治療的患者提前確定術(shù)中用藥方案，并將化療藥物及其他術(shù)中用藥寫在預(yù)約通知單上，再由病房醫(yī)師開具醫(yī)囑取藥；對各種需放置支架的患者，由介入科高年資醫(yī)師根據(jù)精確測量情況提前預(yù)訂合適的支架。（5）住院患者由病房醫(yī)生攜帶病歷陪同護(hù)送至介入手術(shù)室，病情嚴(yán)重或手術(shù)復(fù)雜時(shí)病房醫(yī)師應(yīng)全程陪同監(jiān)護(hù)，并待手術(shù)結(jié)束后護(hù)送患者回病房。每天早晨上班后由總住院醫(yī)師將當(dāng)天的手術(shù)安排予以通報(bào)，并按照事先的安排順序叫號(hào)，急癥患者優(yōu)先。（6）患者到達(dá)介入手術(shù)室后，由當(dāng)班技師詳細(xì)登記患者的信息，并將知情同意書、委托書、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用

11、同意書放在病歷中；由當(dāng)班護(hù)士安排患者上檢查床，接心電監(jiān)護(hù)，打開手術(shù)包準(zhǔn)備手術(shù)，其間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度防正差錯(cuò)事故的發(fā)生。（ 7）手術(shù)中醫(yī)師、護(hù)士和技師均應(yīng)堅(jiān)守崗位，各司其職。（8）手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)師或助手壓迫止血，并向患者詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，由護(hù)士協(xié)助包扎止血，非危重和復(fù)雜患者介入手術(shù)結(jié)束后可由護(hù)士護(hù)送患者回病房。任何時(shí)候都不允許讓患者自己來、自己回病房;手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫手術(shù)記錄，技師應(yīng)及時(shí)處理圖像、刻錄光盤或打印圖像，急癥患者應(yīng)盡快將影像資料交給病房醫(yī)師；護(hù)士應(yīng)及時(shí)結(jié)算手術(shù)費(fèi)用、整理房間并安排下一個(gè)患者上檢查床。 （9）對單純接受介入造影檢查的患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將診斷報(bào)告寫出由患

12、者家屬取回交病房放病歷保管。二、介入診療技術(shù)管理規(guī)定及流程（對應(yīng)條款4.21 .2.1）4. 21. 2. 1執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范?！綜】 1.根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。2.有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核?！綛】 1.相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%, 2.有主管部門對規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進(jìn)措施?！続】與持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。2. 相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%。 （一）培訓(xùn)目的加強(qiáng)介入科技術(shù)人員對介入診療技術(shù)管理規(guī)范認(rèn)識(shí)，規(guī)范介入診療行為

13、，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓(xùn)對象。介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三）培訓(xùn)內(nèi)容國家相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范；綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范與管理流程。1.國家相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范（1）綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號(hào)）（2）外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201288號(hào)）（3）神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201289號(hào)）（4）心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011）年版（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011107號(hào)）2.綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范與管理流程為了規(guī)范醫(yī)院介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知，結(jié)合醫(yī)

14、院實(shí)際情況，特制定本方案。（1）介入診療醫(yī)師應(yīng)滿足以下條件：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或與開展的綜合介入診療相適應(yīng)的臨床專業(yè)。有3年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。開展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：a.有5年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。b.技師經(jīng)綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。經(jīng)過考試取得衛(wèi)生部頒發(fā)的DSA大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。c.護(hù)士經(jīng)過相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（2）嚴(yán)

15、格遵守綜合介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握綜合介入診療技術(shù)的適應(yīng)證。（3）介入手術(shù)室（造影室）符合放射防護(hù)及無菌操作條件。有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清晰，有單獨(dú)的更衣洗手區(qū)域。配備有數(shù)字減影功能的血管造影機(jī)，配備心電監(jiān)護(hù)。具備存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專人負(fù)責(zé)登記保管。（4）有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、具備綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，有經(jīng)過綜合介入診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的、與開展的綜合介入診療相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。（5）開展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)，在滿

16、足以上基本條件的情況下，還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：有獨(dú)立的醫(yī)學(xué)影像科（介入放射）或者與開展綜合介入診療工作相適應(yīng)的臨床科室，開展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計(jì)完成綜合介入診療手術(shù)病例不少于2000例，其中開展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于1000例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。有至少2名經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、具備住級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，其中至少1名具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格。具備滿足開展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的介入手術(shù)室（造影室）、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科和其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力。a.介入手術(shù)室（造影室）。數(shù)字減影血管造影機(jī)具有“路圖”功能，影像質(zhì)量和放

17、射防護(hù)條件良好；具備醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)。具備氣管插管和全身麻醉?xiàng)l件，能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，具備供氧系統(tǒng)、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器、血氧監(jiān)測儀等必要的急救設(shè)備和藥品。b.重癥監(jiān)護(hù)室。設(shè)置符合相關(guān)規(guī)范要求，達(dá)到級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)，病床不少于6張，每病床凈使用面積不少于15m；配備多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀能夠進(jìn)行心電圖、血壓和血氧等項(xiàng)目監(jiān)測；能夠開展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測項(xiàng)目和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；有院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者的措施和設(shè)備；具備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的、有5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專職醫(yī)師和護(hù)士一，能夠滿足三級(jí)以上綜合血管介入診療專業(yè)需要。C.醫(yī)學(xué)影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進(jìn)行常規(guī)和床旁血管

18、檢查，具備計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）或磁共振（MRI），以及醫(yī)學(xué)影像圖像傳輸、存儲(chǔ)與管理系統(tǒng)。三、介入診療人員崗位職責(zé)（對應(yīng)條款4.21 .2.2）4.21.2.2醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。【C】1.有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。2.醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。3.人員資質(zhì)符合介入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。4.具有與開展的介入診療項(xiàng)目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員?！綛】1.主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改措施。2.有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價(jià)，并有相關(guān)資料；【A】持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。（一）

19、培訓(xùn)目的通過專業(yè)的準(zhǔn)人資格與職責(zé)的培訓(xùn)，明確介入科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的權(quán)利與義務(wù)，促進(jìn)介入科加強(qiáng)自我管理，規(guī)范介入診療行為，保障介入診療質(zhì)量與安全。 （二）培訓(xùn)對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。 （三）培訓(xùn)內(nèi)容介入診療相關(guān)人員崗位職責(zé)（略，見表4-60）。表4-60介入診療相關(guān)人員崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃表培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容主講人培訓(xùn)對象主任崗位職責(zé)；副主任崗位職責(zé)；住院總醫(yī)師崗位職責(zé)；技師組長崗位職責(zé)；護(hù)師組長崗位職責(zé)、主任醫(yī)師崗位職責(zé)；副主任醫(yī)師崗位職責(zé)；主治醫(yī)師崗位職責(zé)；醫(yī)師崗位職責(zé)；主任技師崗位職責(zé)；副主任技師崗位職責(zé)；主管技師崗位職責(zé)；技師崗位職責(zé)，副主任護(hù)師崗位職責(zé)；主管護(hù)師崗位職責(zé)；護(hù)師

20、崗位職責(zé)介入診療科相關(guān)人員四、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理（對應(yīng)條款4.21.3.1）4.21.3. 1有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理?！綜】1.有對實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。2.在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄?！綛】1.授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評價(jià)有記錄。2.主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進(jìn)措施?！続】持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)管理，相關(guān)資料完整。（一）培訓(xùn)目的加強(qiáng)介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理，規(guī)范技術(shù)操作權(quán)限，授權(quán)管理落實(shí)到位，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培

21、訓(xùn)對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處管理人員。（三）培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）；介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)制度。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201294號(hào)）。2.介入診療顫金質(zhì)授權(quán)制度（1）血管疾病介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求：a.取得醫(yī)師資格證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或者外科專業(yè)。b.有5年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。c.經(jīng)過衛(wèi)生部認(rèn)定的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。d.經(jīng)2名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)且具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。e.專業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人

22、員經(jīng)過心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。培訓(xùn)：擬從事心血管疾病介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少1年的系統(tǒng)培訓(xùn)。a.培訓(xùn)基地由衛(wèi)生部認(rèn)定，且具備相關(guān)條件。b.心血管疾病介入診療醫(yī)師培訓(xùn)要求。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成規(guī)定數(shù)量的診斷性心導(dǎo)管檢查、心血管造影病例和心血管疾病介入治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事冠心病介入治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于50例冠狀動(dòng)脈造影病例和不少于25例冠心病介入治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事導(dǎo)管消融治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于20例導(dǎo)管消融治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事起搏器治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于10例起搏器

23、治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于25例診斷性心導(dǎo)管檢查、心血管造影病例和15例先天性心臟病介入治療病例，并經(jīng)考核合格。c.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對心血管疾病介入診療患者的全過程管理，包括術(shù)前評價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、心血管疾病介入診療操作、介入診療操作過程記錄、圍術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和手術(shù)后隨訪等。d.在境外接受心血管疾病介入診療系統(tǒng)培訓(xùn)1年以上、完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)考試、考核合格的，可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。（2）綜合介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求：a.取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和

24、放射治療專業(yè)或與開展的綜合介入診療相適應(yīng)的臨床專業(yè)。b.有3年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。c.經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。d.開展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：有5年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。培訓(xùn)：a.經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。b二專業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人員經(jīng)過相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。c.擬從事綜合介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。擬從事三級(jí)以上綜合介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受不少于12個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。（3）介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)流程：申請者向

25、所在科室提出書面申請，填寫“介入診療資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表”，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對其進(jìn)行考核，做出綜合評價(jià)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)評審，主管副院長審批。（4）授權(quán)與再授權(quán)：醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格取得相應(yīng)的資質(zhì)證書，具有獨(dú)立進(jìn)行該介入手術(shù)能力時(shí)，可向科室和醫(yī)院提出該介入手術(shù)權(quán)限的申請，科室和醫(yī)院將根據(jù)實(shí)際情況做出能力評價(jià)和是否授權(quán)的決定，具體程序如下：醫(yī)師在衛(wèi)生部認(rèn)定的機(jī)構(gòu)中培訓(xùn)后，且考核合格取得相應(yīng)的資質(zhì)證書，具有獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)黛質(zhì)介入手術(shù)能力后，個(gè)人提交申請，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組討論后討論意見上報(bào)醫(yī)務(wù)處；醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行討論審核，給出技術(shù)能力評價(jià)，合格

26、者給予相關(guān)級(jí)別介入手術(shù)的授權(quán)。根據(jù)工作情況每年集中實(shí)施一次評價(jià)與再授權(quán)。五、介入診療室消毒隔離（對應(yīng)條款4.21.3.4）4.21.3.4有消毒隔離制度?！綜】 1.介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。2.按照相關(guān)規(guī)定，對介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）實(shí)施定期監(jiān)測并有記錄。3.對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。【B】院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有整改措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作等達(dá)到院內(nèi)感染管理規(guī)定。（一）培訓(xùn)目的通過培訓(xùn)使介入手術(shù)相關(guān)人員熟悉和遵循介入手術(shù)規(guī)章制度、法律法規(guī)，保障介入診療質(zhì)量與安全。（

27、二）培訓(xùn)對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三培訓(xùn)內(nèi)容介入科消毒隔離相關(guān)法規(guī)與規(guī)范；介入手術(shù)室消毒隔離制度。1.介入科消毒隔離相關(guān)法規(guī)與規(guī)范（1）消毒管理辦法）（衛(wèi)生部令第27號(hào);2001年12月29日部務(wù)會(huì)通過，2002年7月1日起施行）（2） GB/T27949-2011醫(yī)療器械消毒劑衛(wèi)生要求（3）GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（4）GB28235-2011紫外線空氣消毒器安全與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（5） WS/T368-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范2.介入手術(shù)室浦毒隔離制度（1）必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。（2）手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)。再做污染

28、手術(shù)。（3）對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。（4）介入手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。（5）護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品。應(yīng)符合無菌操作要求。（6）各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，剪刀等應(yīng)高壓蒸汽消毒。（ 7）工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。（8）經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。每月對各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員

29、做細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。（9）用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測并登記。（10）手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個(gè)/m。六、放射防護(hù)管理制度及應(yīng)急預(yù)案（對應(yīng)條款4.21.5.1）4.21.5.1環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。【C】1.有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價(jià)報(bào)告。2.有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。3.放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。4.患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5.定期對相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。6.定期組織對放射診療工

30、作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)側(cè)和檢查。7.定期對相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案?！綛】主管部門和科室對制度落實(shí)情況定期檢查，對存在問題與缺陷有整改措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。（一）培訓(xùn)目的規(guī)范放射人員對放射防護(hù)的處理措施，提高工作人員對突發(fā)事件的應(yīng)對能力，加強(qiáng)個(gè)人與患者放射輻射防護(hù)，保證突發(fā)事件有序、有效地進(jìn)行，保障診療安全。（二）培訓(xùn)對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三）培訓(xùn)內(nèi)容放射輻射防護(hù)相關(guān)法律、法規(guī)，放射輻射防護(hù)安全管理制度；放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用。1.放射輻射防護(hù)箱關(guān)法律、法規(guī)（1）放射性同位家與射

31、線裝置安全和防護(hù)條例（中華人民共和國國務(wù)院令第449號(hào)，） （2）放射診療管理規(guī)定）（衛(wèi)生部令第46號(hào)。自2006年3月1日起施行）（3）放射工作人員職業(yè)健康管理辦法）（衛(wèi)生部令第55號(hào)，自2007年11月1日起施行）（4） GBZ98-2002放射工作人員的健康標(biāo)準(zhǔn)（5）衛(wèi)生部發(fā)布放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)通20112號(hào)）（6）GBZ128-2002職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)側(cè)規(guī)范（7）GB18871-2002電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（8）放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法（國家環(huán)境保護(hù)令第18號(hào); ）2.放射輻射防護(hù)安全管理制度（1）開展放射診療工作應(yīng)具有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和

32、規(guī)定的放射診療場所及配套設(shè)施，并定期進(jìn)行放射場所、射線裝置及影像的質(zhì)最監(jiān)督監(jiān)測工作，若不達(dá)標(biāo)則須治理后方可從業(yè)。（2）介入手術(shù)室須具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護(hù)用品和監(jiān)測儀器。（3）介入診療工作人員應(yīng)經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)取得放射工作人員證，要加強(qiáng)職業(yè)病防治法和國家放射衛(wèi)生防護(hù)條令學(xué)習(xí)，要依法進(jìn)行工作，遵守國家有關(guān)放射防護(hù)管理法律法規(guī)。（4）介入技師應(yīng)取得衛(wèi)生部大型醫(yī)用設(shè)備上崗證，并定期接受放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和健康體檢，每兩年到市職防院進(jìn)行體槍，體檢結(jié)果記人健康檔案。（5）從事介入診療工作必須依照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定配備必要的個(gè)人放射防護(hù)裝置，必須佩戴個(gè)人劑量計(jì)上崗，每季度

33、更換測試一次，結(jié)果記人個(gè)人劑量計(jì)檔案，不佩戴個(gè)人劑量計(jì)嚴(yán)禁上崗。（6）放射裝置場所必須設(shè)置放射性替示標(biāo)志和必要的安全防護(hù)聯(lián)鎖裝置、輻射報(bào)警裝置和工作信號(hào)指示裝置。（7）建立放射安全防護(hù)管理組織，切實(shí)做好放射安全防護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，定期做好放射裝置的維修保養(yǎng)、劑量監(jiān)測和環(huán)境輻射監(jiān)測工作，并建立保養(yǎng)、監(jiān)測的記錄檔案。發(fā)生放射安全事故立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并報(bào)上級(jí)主管部門。3.放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用（1）介入手術(shù)中.盡可能避免直接用手在透視下操作。（2）減影曝光時(shí)工作人員應(yīng)在防護(hù)較好的控制室內(nèi)。（3）介入手術(shù)時(shí)要穿戴鉛圍裙、鉛圍脖、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套、鉛面罩及性腺防護(hù)等，并利用距離防護(hù)原則，加強(qiáng)自我防護(hù)。（4）在放射環(huán)境工作時(shí)，要佩戴醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的個(gè)人計(jì)量儀，每季度更換。（5）患者在行放射檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好非照射敏感部位的防護(hù)。七、介入診療質(zhì)