癡呆精神行為障礙臨床評(píng)估與管理PPT課件

1、癡 呆 精 神 行 為 障 礙 -臨床識(shí)別與管理,內(nèi)容提要,概述 臨床表現(xiàn)與評(píng)估 臨床管理策略 非藥物干預(yù) 藥物干預(yù) 照料者干預(yù),內(nèi)容提要,概述 臨床表現(xiàn)與評(píng)估 臨床管理策略 非藥物干預(yù) 藥物干預(yù) 照料者干預(yù),50歲發(fā)病，看Dr.Alois Alzheimer 記憶力迅速惡化 在家門口也會(huì)迷路 忘事, 言語混亂, 理解力下降 在醫(yī)院中顯得迷茫，時(shí)間地點(diǎn)定向喪失 對(duì)丈夫有嫉妒觀念 感被害時(shí)，就會(huì)大聲尖叫 步態(tài)和感覺異常 四年半年后死亡 個(gè)案 VTS_01_0.IFO,Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64,August

2、e D: 第一個(gè)臨床與病理案例（1906,以前那個(gè)人已經(jīng)走了，不再在這里,高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學(xué)家，曾任香港中文大學(xué)校長(zhǎng)，“光纖通訊之父”，2009年榮獲諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)。 高錕夫人黃美蕓敘述： 自2000年起高錕“記性差”，很善忘，時(shí)常忘記鑰匙或書本放在哪里，出現(xiàn)乘錯(cuò)車、忘記舞步等，及至一次打麻將時(shí)反應(yīng)遲鈍，到醫(yī)院詳細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)問題； 2003年初，高錕證實(shí)罹患早期AD，接受治療；目前不知終生研究的光纖為何物,需要24小時(shí)貼身照顧； 2010年9月21日成立高錕慈善基金以協(xié)助阿茲海默癥患者和家屬,于是之，生于1927年，著名話劇表演藝術(shù)家，曾任北京人副院長(zhǎng)、中國(guó)戲

3、劇家協(xié)會(huì)副主席，塑造過諸多藝術(shù)形象，如程瘋子(龍須溝)、王掌柜(茶館) 等都被奉為當(dāng)代藝術(shù)經(jīng)典。 從1992年，記憶力逐漸衰退，反應(yīng)也日趨遲鈍。到1996年，說話和寫字都很困難，往后幾年，則處于癡呆狀態(tài)，連自己的親屬都不能辨認(rèn)，需要24小時(shí)陪護(hù),他 忘了舞臺(tái)上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天,老年照片,茶館王掌柜劇照,及早發(fā)現(xiàn)，全面關(guān)懷,2010年美國(guó)阿爾茨海默病報(bào)告,Alzheimers Association, 2010 Alzheimers Disease Facts and Figures, Alzheimers 351:56-67,CHEI主要作用靶點(diǎn),NMDA拮抗劑主要作用靶點(diǎn),MMSE

4、,年,改編自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998,遺忘：短期記憶下降、重復(fù)提問 愛好興趣喪失，有違道德的行為 工具性功能受損 命名不能,認(rèn)知障礙進(jìn)展: 失語/迷路/執(zhí)行功能障礙 BADL受損 照料形式變換,MCI,輕度癡呆,中度癡呆,重度癡呆,隨疾病進(jìn)展，AD癥狀進(jìn)行性加重,輕度主觀感覺 客觀記憶損害 功能基本正常,激越 睡眠模式改變 全面依賴: 穿衣/喂食/沐浴,終末期,臥床、失禁 緘默 BADL喪失,診斷,輕度向中度轉(zhuǎn)化,BADL=基本日常生活能力,AD的三

5、大核心癥狀,A-日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living） B-精神行為異常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反應(yīng)減弱等 C-認(rèn)知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語、失認(rèn)、失用等,王維治，羅祖明等. 人民衛(wèi)生出版社，神經(jīng)病學(xué)第四版，第十四章 癡呆，P25,癡呆精神行為癥狀（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）:是 病人臨床癥狀的主要表現(xiàn)形式之一： 在整個(gè)病程中，幾乎每位

6、病人都可能出現(xiàn)一種或一種以上的精神行為 癥狀（先后或同時(shí)）； 與其他癥狀（認(rèn)知）即獨(dú)立又關(guān)聯(lián)； 惡化病情； 嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量增加痛苦/獨(dú)立生活危險(xiǎn)性； 嚴(yán)重影響照料者的生活質(zhì)量,概述,精神病性癥狀 幻覺1 妄想1 身份識(shí)別障礙2,情感癥狀 抑郁1 情感淡漠1 情感高漲1 焦慮1 脫抑制1,行為癥狀 異常運(yùn)動(dòng)行為1 易激惹1 激越/攻擊行為1 刻板行為3 睡眠紊亂1 食欲亢進(jìn)4 進(jìn)食紊亂1 性功能亢進(jìn)4,概述,1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:

7、94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94,概述,Lovestone 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404,概述,解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2004,10:829-32,最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹,精

8、神行為癥狀病因,神經(jīng)精神 癥狀,人格,癡呆,伴隨其他異常 感覺系統(tǒng)缺陷 醫(yī)源性疾病,個(gè)人史,Benoit et al,JNHA, 2006,認(rèn)知水平障礙,人際關(guān)系,概述,內(nèi)容提要,概述 臨床表現(xiàn)與評(píng)估 臨床管理策略 非藥物干預(yù) 藥物干預(yù) 照料者干預(yù),抑郁心境 (depression,情感淡漠(Apathy,激惹（agitation,攻擊行為（aggression,脫抑制(disinhibition,錯(cuò)認(rèn) (misidentification,幻覺 (illusion,妄想(delusion,BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,BPSD的臨床鑒別-譫妄,BPSD評(píng)定工具,內(nèi)容

9、提要,概述 臨床表現(xiàn)與評(píng)估 臨床管理策略 非藥物干預(yù) 藥物干預(yù) 照料者干預(yù),癡呆的治療與照料,晚期關(guān)懷照料及為照料者提供居喪咨詢,QoLDEM, 2006, 音樂療法、 香薰治療、 寵物療法 或其它方法 + 路易體癡呆慎用,Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608,干預(yù)策略- BPSD處理流程,治療目標(biāo),延緩癥狀的出現(xiàn),緩解癥狀的強(qiáng)度和頻率,減少抗精神病藥物的使用,BPSD 藥物治療,循證醫(yī)學(xué)證據(jù) - 膽堿酯酶抑制劑

10、改善BPSD,Nhi-Ha Trinh,et al, Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-216,NPI, 訪談 中重度AD (MMSE 20,LS 相對(duì)基線的平均變化 ( SE,治療周數(shù),改善,惡化,美金剛對(duì)行為癥狀的總體療效 薈萃研究6個(gè)安慰劑對(duì)照的III期臨床研究的數(shù)據(jù)匯總（MMSE 20,Ga

11、uthier et al. Poster at ICAD 2006,6項(xiàng) 期RCT研究匯總數(shù)據(jù) (MMSE 20),與基線比較，改善患者NPI單項(xiàng)評(píng)分 (LOCF,美金剛改善患者NPI單項(xiàng)評(píng)分,Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007,NPI 分項(xiàng)改變：已接受多奈哌齊治療的患者加用美金剛,Gauthier S et al. IntJGeriatrPsychiatry 2005; 20:459-464; Tariot et al. JAMA 2004;291:371,精神藥物治療,老年期癡呆防治指南（2007） 對(duì)抗精神病藥使用的建議,治療一定要

12、針對(duì)“靶癥狀,以最小有效量進(jìn)行治療,根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量,起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長(zhǎng),始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用,CATIE-AD 研究非典型抗精神病藥物可以控制BPSD,Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness tr

13、ial. Am J Psychiatry 2008; 164:844854,國(guó)內(nèi)多中心研究,孫新宇, 于欣，等. 中華精神科雜志, 2004,護(hù)養(yǎng)院中喹硫平治療認(rèn)知功能下降,Ballard C, et al. BMJ 2005;330:874,非典型抗精神病藥物的使用,Add your title in here,適應(yīng)癥外使用非典型抗精神病藥物治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關(guān)的死亡率高1.6-1.7倍 ?！?絕對(duì)危險(xiǎn)未報(bào)道,FDA關(guān)于抗精神病藥物用于老年患者行為障礙治療的建議,/bbs/topics

14、/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006,死亡原因不同 大多數(shù)與心臟相關(guān) (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎,建議的治療策略,試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療,滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果,繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月再次評(píng)估,逐漸減小或增大劑量再次評(píng)估考慮另一種藥物,低劑量起始,但加量緩慢,如果有效,如果無效,卡巴拉汀可減少AD治療中抗精神病藥物的使用,J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 1216,護(hù)養(yǎng)院研究 停用美金剛造成精神藥物使用增加,Fillit et al Poster CINP 2008,P0.05;*P0.01;*P

15、0.001,Patients with increased utilization(,Psychotropic drug class,Data analyzed using the Cochrane-Mantel-Haenzel chi-square test,adjusted for baseline psychotropic use only AC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics,干預(yù)策略-非藥物干預(yù),一線選擇 中重度癥狀是藥物治療的指征

16、，但也應(yīng)與非藥物處理相結(jié)合 對(duì)非藥物處理反應(yīng)良好的癥狀： 輕度抑郁和淡漠；漫游與踏步；重復(fù)提問與作態(tài),1Cohen-Mansfield J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; 2Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26,人員培訓(xùn) 特設(shè)的活動(dòng) 社會(huì)接觸: 寵物、一對(duì)一、家庭錄像 照料者支持 過渡性 醫(yī)療/護(hù)理干預(yù) (助聽器, 行為治療, 疼痛處理) 感官改善: 音樂, 按摩, 光照治療,干預(yù)策略-非藥物干預(yù),會(huì)導(dǎo)致BPSD惡化的照護(hù)者行為,突然且非預(yù)期性地改變患者的生活習(xí)慣與環(huán)境 挑動(dòng)與患者進(jìn)行“權(quán)利之爭(zhēng)” 給患者提出超過他或她能力的要求 過分地苛求患者 忽視患者的要求 過分刻板或循規(guī)蹈矩 反復(fù)提問或詢問以“使”患者記住什么事情 在患者面前表現(xiàn)憤怒與攻擊 惡感與憤怒加重,干