長春市國繁裝飾公司“”高處墜落事故調(diào)查報告

1、長春市 國繁 裝飾有 限公 司“7. 18”高 處 墜落 事故 調(diào)查報 告2015年7月18日8時 45分，長春市國繁裝飾有限公司在法雷奧汽 車空調(diào)有限公司長春分公司裝配車間物流區(qū)安裝標牌過程中，腳手 架坍塌，一名工人墜落地面受傷，經(jīng)一汽總醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，省安監(jiān)局領導高度重視，曹宇光局長作出提級調(diào)查處 理、省局督辦的重要批示。依據(jù) 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 （國務院令第 493號）規(guī)定，經(jīng)市政府批準同意， 2015年 8月11日， 成立了由長春市安監(jiān)局、長春市監(jiān)察局、長春市公安局、長春市總 工會、汽車經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、寬城區(qū)政府等部門相關人員組成的長 春市國繁裝飾有限公司“

2、7.18 ”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請長春 市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、 注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家認定和綜合分 析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經(jīng) 濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、人 員的處理建議以及事故防范和整改措施。、事故發(fā)生單位概況（一）項目單位（二）施工單位因該企業(yè)注冊地址與實際經(jīng)營場所不符，注冊地址實際為居民房， 無廠名無掛匾，無經(jīng)營場地。群英街道及社區(qū)網(wǎng)格員按工商注冊的 聯(lián)系方式未能找到該戶企業(yè)，因此沒有將該企業(yè)納入安全生產(chǎn)網(wǎng)格 化監(jiān)管，故該企業(yè)屬地監(jiān)

3、管部門未對該企業(yè)進行監(jiān)督管理。該企業(yè)行業(yè)管理部門應為寬城區(qū)住建局，因該企業(yè)沒有建筑資質(zhì)， 既沒在寬城區(qū)住建局備案，也沒有固定經(jīng)營場所，故該企業(yè)沒有納 入行業(yè)監(jiān)管范圍。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況2015年7月 18日6時許，長春市國繁裝飾有限公司工人孟繁利、劉 國軍、于海軍、管偉先 4 人進入法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春 分公司廠區(qū)，按甲方要求在物流車間各工位懸掛標識牌，懸掛點位 于大約 9.5 米高廠房棚頂?shù)臋M梁上，工人使用移動門式腳手架進行 作業(yè)施工，現(xiàn)場負責人孟繁利帶領工人搭建完腳手架后因私事離開 作業(yè)場所。大約在 8時45分，工人管偉先在高度為 7.4 米腳手架頂 端作業(yè)平臺上固定

4、懸掛標識牌用的油絲繩，因腳手架失穩(wěn)突然傾斜 倒塌，管偉先隨倒塌的腳手架墜落地面。事故發(fā)生 10 分鐘后，現(xiàn)場 負責人孟繁利立即趕到現(xiàn)場，及時撥打了 120 急救電話，因距事發(fā) 地最近的救護車在人民廣場附近，無法及時到達。為節(jié)省搶救時間， 孟繁利和于海軍、高俊民 （甲方保安） 用自己的車將管偉先直接送往 一汽總醫(yī)院搶救，大約在事發(fā)當天 11 時許，管偉先經(jīng)搶救無效死亡。 同時，法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分公司負責人高奇向省安 監(jiān)局撥打了事故報告電話。三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失一）死者情況管偉先，男，長春市國繁裝飾有限公司工人。 1989年10月 10日出 生，已婚；家庭住址：吉林省農(nóng)安縣

5、新農(nóng)鄉(xiāng)黃花崗村祝家屯 4 組。（二）直接經(jīng)濟損失事故直接經(jīng)濟損失：約 145 萬元人民幣。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)事故調(diào)查組對長春市國繁裝飾有限公司“ 7.18 ”高處墜落事故進行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：一）直接原因長春市國繁裝飾有限公司懸掛標牌作業(yè)所搭設使用的腳手架存在缺 陷：缺少豎向斜支撐；各部件端頭連接間隙過大，無法鎖緊；橫向無掃地桿加固；滑輪鎖緊裝置失靈。導致在作業(yè)過程中門式腳手架 發(fā)生重心偏移，失穩(wěn)傾倒，致架子頂端作業(yè)人員墜落死亡。（二）間接原因1. 死者管偉先，安全意識淡薄，在懸掛標牌的高處作業(yè)中，未按操 作規(guī)程佩戴安全帽、

6、安全繩等防護工具，防護措施不到位，在未確 認腳手架是否穩(wěn)固達到安全條件的情況下，從事高處作業(yè)，導致墜 落死亡。2. 長春市國繁裝飾有限公司對作業(yè)中使用的移動門式腳手架日常檢 查維修不到位，致使設備存在缺陷；安裝腳手架工人無特種作業(yè)架 子工資格證，使用前沒有嚴格按照門式鋼管腳手架安全技術規(guī)范 的檢驗標準及組裝要求進行檢查，腳手架穩(wěn)固程度不夠。3. 長春國繁裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，規(guī)章制度 不健全；未對工人進行規(guī)范有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，致使工人 對有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不熟悉，安全意識淡??； 未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的漏洞沒有 及時發(fā)現(xiàn)并整

7、改。4. 法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分公司與長春國繁裝飾有限公 司在項目招標合同中未約定各自安全生產(chǎn)管理職責，也未簽訂專門 的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不 到位，現(xiàn)場沒有監(jiān)管人員，對施工單位特種作業(yè)人員 （架子工） 不具 備資格問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。經(jīng)調(diào)查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類別為高處 墜落，事故等級為一般事故。五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議（一）對責任人員的處理建議1. 管偉先，長春市國繁裝飾有限公司工人。在從事高處作業(yè)過程中， 未按規(guī)定佩戴安全帽、安全繩等防護工具，在未確認腳手架是否穩(wěn)固和安全防護措施是否到位的情況下

8、，違章作業(yè)導致墜落死亡，對 事故發(fā)生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。2. 孟凡生，長春市國繁裝飾有限公司法人。未有效組織實施本單位 安全生產(chǎn)教育和培訓，未制定教育和培訓計劃；督促、檢查本單位 安全生產(chǎn)工作不到位，對本單位設備檢查維修不及時、特種作業(yè)人 員不具備資格等問題未及時發(fā)現(xiàn)并整改，對事故發(fā)生負有主要領導 責任。其行為違反了 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第十八條第（三）、 （五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負主要領導責任。建議由長春市安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù) 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第九十二條第（一） 項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。（二）對責任單位的處理建議1. 長春市國繁裝飾有限公

9、司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，規(guī)章制 度不健全；未對工人進行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，致使職工安 全意識淡??；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存 在的隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改，對此次事故發(fā)生負有主要責任。 違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第二十一條、第二十五條和第 四十一條之規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù) 中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行 政處罰。2. 法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分司未與承包單位長春市國繁 裝飾有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒有在承包合同中 明確各自的安全管理職責；對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理 不到位，

10、現(xiàn)場沒有人員到場進行監(jiān)督管理，對承包單位的安全問題 未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，對此次事故發(fā)生負有管理責任。建議由法 雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司按內(nèi)部管理規(guī)定對相關責任人員進行處 理。六、事故防范和整改措施（一）長春市國繁裝飾有限公司要深刻吸取事故教訓，全面深入開展 隱患排查治理工作；健全安全管理機構(gòu)，明確安全管理人員；完善 各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實到位；按要求定期對職工進 行安全教育和培訓，如實告知作業(yè)場所危險有害因素；主動申報 “4.11 安全管理社會公示制度”，接受行業(yè)和屬地部門的監(jiān)督管理， 保證生產(chǎn)安全。（二）法雷奧汽車空調(diào)有限公司長春分公司要嚴格遵守和執(zhí)行 中華 人民共和國安全生產(chǎn)法 等相關法律法規(guī)，進一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理 工作，完善對外承包施工項目安全生產(chǎn)的合同管理，強化對承包單 位安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對生產(chǎn)經(jīng)營活動中安全問題及時發(fā) 現(xiàn)并督促整改。（三）企業(yè)所在地工商行政管理部門要進一步加強對住所 （經(jīng)營場所） 登記注冊工作的檢查指導，督促涉及住所 （經(jīng)營場所） 變更的企業(yè)及 時進行變更登記，發(fā)現(xiàn)通過登記的住所或經(jīng)營場所與實際情況不符 或擅自變更住所 （經(jīng)營場所） 的，要采取行之有