脾破裂的護(hù)理查房

1、脾破裂護(hù)理查房 查房流程一、相關(guān)知識(shí)二、匯報(bào)病倒二 匯報(bào)病倒三、護(hù)理查房四、出院指導(dǎo) 基本概述 脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40-50，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。 分類 脾破裂分類中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 脾臟損傷程度分級(jí) 1級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù) 所見(jiàn)脾損傷長(zhǎng)度5cm，深度1cm。 2級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5cm，深度1cm，但脾門(mén)未 累及，或脾段血管受損。 3級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)或脾臟部分離斷，或脾葉血 管受損。 4級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。 臨床表現(xiàn) 1.閉合性脾

2、破裂 a.腹部疼痛：疼痛開(kāi)始局限于左上腹，隨著出血， 血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛， 但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而 引起左肩部牽涉性疼痛。 b 內(nèi)出血癥狀 病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈 心悸 b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、 口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡 心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓 下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明 顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。 臨床表現(xiàn) 2.開(kāi)放性脾破裂 左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷 口也可在背部或腹部的其他部位。開(kāi)放性脾破裂 常合并其他臟器的損傷，

3、如肋骨骨折、胸膜或肺 及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此 病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死 亡率極高。 輔助檢查 1.腹部x線檢查： 脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，x線透視 可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。 2.超聲波檢查： 可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下 脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。 輔助檢查 3.診斷性腹腔穿刺術(shù)： 疑有脾破裂時(shí)， 可在左下腹做穿刺， 如抽出不凝血，結(jié)合 病史可診斷。 病史可診斷 腹腔穿刺術(shù)部位在臍 和髂前上棘連線的中、 外1/3交界處或經(jīng)臍 水平線與腋前線相交 處。 輔助檢查 4.實(shí)驗(yàn)室檢查： 紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)

4、，而 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。 5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影： 屬侵襲性檢查 具有高度的特異性及準(zhǔn)確性 屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。 對(duì)診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100，因其有一定的危 險(xiǎn)性，故僅用于難以確診的病例。 6.ct檢查: 對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意 義。 處理原則 1.非手術(shù)治療病人護(hù)理 對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)、無(wú)腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不 手術(shù)。 觀察內(nèi)容： 呼吸、脈率和血壓； 腹部體征檢查，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和 范圍的改變 范圍的改變； 檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比 容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化； b超檢查； 必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)； c

5、t、血管造影等檢查。 處理原則 非手術(shù)治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均適合非手術(shù)治療，選擇好指征是成功的關(guān)鍵。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾損傷的非手術(shù)治療指征包括：1.入院時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.ct或b超證實(shí)為1-2級(jí)脾損傷3.診斷明確的閉合性單純性脾外傷，確認(rèn)無(wú)腹內(nèi)其他臟器損傷4.病情輕且穩(wěn)定或臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)5.與脾外傷相關(guān)的輸血量800ml6.無(wú)凝血機(jī)制障礙7.患者神志清楚有利于觀察腹部體征變化8.有連續(xù)檢測(cè)條件9.非老年患者，年齡55歲 病史匯報(bào) 患者，男，4歲 ，因腹部外傷3小時(shí)，當(dāng)時(shí)感腹部疼 痛，哭鬧不安，急打120入院。來(lái)時(shí)神志清楚，痛苦 貌，面色蒼白。腹部b超檢查示：脾臟中段不均

6、質(zhì)中 高聲區(qū)-破裂可能。腹盆腔積液。腹腔穿刺抽出不凝 血。以腹部外傷，脾破裂收住院。立即給于抽血化 驗(yàn)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，給于手術(shù)治療?；颊哂?2013-09-20-01:35在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行 脾切除術(shù)，術(shù)后?卜床浚賦躚構(gòu)芤桓蜆?脾切除術(shù) 術(shù)后安反病房 胃腸減壓管 根 尿管 一根，盆腔引流管一根，脾窩引流管一根。9.20.16： 00.盆腔引流量突然增加，引流出血性液體約250毫 升，在全麻下給予急診行腹腔內(nèi)出血止血術(shù)，術(shù)后 安反病房?，F(xiàn)患兒術(shù)后第七天，種病情穩(wěn)定，各種 引流管已拔除。 體格檢查 生命體征：體溫37，脈搏107次/分，呼吸30 次/分，血壓122/76mmhg 入院

7、體檢：神志清楚，痛苦貌，面色蒼白，腹 平坦，左側(cè)腹部壓痛陽(yáng)性。無(wú)明顯反跳痛。 輔助檢查 全腹部ct檢查示：脾破裂并腹腔積液（血）。 胸部ct檢查示：1.左側(cè)第10-11后肋骨折。 2.右肺纖維化病灶。 3.雙側(cè)胸腔少量積液。 心電圖示：竇性心律 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：總蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5 （正常值：45-55） 護(hù)理問(wèn)題 焦慮焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)疼痛 與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道低效 與切口疼痛有關(guān)

8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施 交叉配血試驗(yàn) 留置胃管、導(dǎo)尿管術(shù)前護(hù)理 迅速補(bǔ)充血容量 嚴(yán)格觀察生命體征 行急診手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施： 1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平 衡。 2.待患者肛門(mén)排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予 低脂、高熱量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。 4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的 營(yíng)養(yǎng)狀況。 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施： 1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降 低切口張力，減輕傷口疼痛。 2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指 導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。 3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行 效果，必要