慢性腎衰竭病教學(xué)查房

1、 慢性腎衰教學(xué)查房慢性腎衰教學(xué)查房腫瘤風(fēng)濕內(nèi)科 俞丹霞慢性腎衰竭教學(xué)查房慢性腎衰竭教學(xué)查房 一、一、病史病史 二、二、CRF的基本概念的基本概念 三、三、CRF的病因與發(fā)病機(jī)的病因與發(fā)病機(jī)制制 四、四、CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 五、五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 六、治療及用藥要點(diǎn)六、治療及用藥要點(diǎn) 七、護(hù)理診斷及問題七、護(hù)理診斷及問題 八、護(hù)理措施及依據(jù)八、護(hù)理措施及依據(jù) 九、九、健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)腎單位腎單位一、病史 現(xiàn)病史：屠鳳英 女 55歲，一個(gè)月前開始血液透析治療，每周三次，輔以促紅素針等改善貧血治療，半個(gè)月前出現(xiàn)倦怠乏力，伴食欲減退，偶有惡心無嘔吐，偶有咳嗽咳痰，收住入院。

2、既往史：有慢性腎炎30余年，進(jìn)展為尿毒癥20,98年在浙一行腎移植術(shù)，一個(gè)月前開始透析治療?；颊哂泄谛牟?0年，乙肝6個(gè)月，有青霉素過敏史。 體格檢查：T:37 P:74 R:19 BP:140/70 神志清，精神軟，明顯貧血貌，體型消瘦，雙下肢中度水腫，右頸部長期血透置管，輔料固定正常。舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。二、概念 為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其

3、不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期根據(jù)腎臟損害的不同分期病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。三、病因與發(fā)病機(jī)制三、病因與發(fā)病機(jī)制特別提示特別提示我國常見病因順序：我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗高血壓腎病、多囊腎、梗阻性

4、腎病。阻性腎病。國外常見病因順序：國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。腎小球腎炎、多囊腎。三、病因與發(fā)病機(jī)制三、病因與發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說；健存腎單位學(xué)說； 矯枉失衡學(xué)說；矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。三、病因與發(fā)病機(jī)制三、病因與發(fā)病機(jī)制腎病面容腎病面容四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 1.1.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀最早出現(xiàn)和最突出的癥狀系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺

5、激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。腸炎、消化道出血。 2.2.血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)： 貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝）生成減少、鐵攝入不足入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞

6、壽命縮短等中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等 出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。少等有關(guān)。 白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善 感染：感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。趨化、吞噬和殺菌能力減弱。高血

7、壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害，個(gè)別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動(dòng)脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。 4.神

8、經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng): 早、中、晚期表現(xiàn)。早、中、晚期表現(xiàn)。神神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失?？沙霈F(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常可出

9、現(xiàn)肌無力和肌肉終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。萎縮等?！澳蚨景Y不安腿尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常周圍神經(jīng)異常）下肢下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢動(dòng)下肢。尿毒癥腦病尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。 5.5.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): :酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸; ;尿毒癥性支氣管炎、肺炎、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。胸膜炎等。尿毒癥肺：尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺陰影。與肺水腫

10、、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。炎、心力衰竭等有關(guān)。6. 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:脫水與水腫；低脫水與水腫；低Na與高與高Na +血癥；低血癥；低K與高與高K血癥；低血癥；低Ca和高和高Ca血癥；高磷、高鎂、血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。高鋁；代謝性酸中毒。7.皮膚表現(xiàn)：皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈輕度浮腫，呈“尿毒尿毒癥癥”面容、此與貧血、面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。尿素霜的沉積有關(guān)。8.腎性骨營養(yǎng)不良：腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨維性骨炎，尿毒癥

11、骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活腎性骨病的發(fā)生與活性維生素性維生素D3不足，不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)?？哼M(jìn)等有關(guān)。腎性骨病腎性骨病:少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。9.內(nèi)分泌失調(diào)：內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏

12、低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。10.感染：感染：感染為主要死因之一，感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。11.代謝失調(diào)：代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等 體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應(yīng)答受損。

13、高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿液尿液少尿少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液血液Hb80g gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。障礙；血沉加快。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能腎功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷血磷17mmolL。 B超超雙腎縮小雙腎縮小五

14、、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)三方面資料三方面資料:各系統(tǒng)癥狀和體征；各系統(tǒng)癥狀和體征； Ccr降低，降低，Scr和和BU升高；升高；B超雙腎縮小。超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診原發(fā)病和加重因素的診斷斷慢性腎衰竭分期診斷慢性腎衰竭分期診斷治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。 飲食治療：飲食治療：足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸

15、。足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn) 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存健存”審單審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。指標(biāo)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。 2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀 3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅、控制

16、高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素控制。首選藥物為血管緊張素抑制藥，包括抑制藥，包括ACEI和血和血管緊張素管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦），如氯沙坦）治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn) 一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水的失衡：水腫者，限制水、鈉攝入。水腫較重者，可使用利尿劑（如呋塞米）。、鈉、水的失衡：水腫者，限制水、鈉攝入。水腫較重者，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾；水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝

17、水量，每天入量以前一天已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾；水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病重，可選用透析治療。為宜。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病重，可選用透析治療。 2、高鉀血癥：應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。、高鉀血癥：應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。 3、代謝性酸中毒：可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿，不能糾正立即透析。、代謝性酸中毒：可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿，不能糾正立即透析。 4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時(shí)口服碳酸氫鈣、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時(shí)口服碳酸氫鈣2g，每天，每天3次，既可供給

18、機(jī)體鈣，又可減少次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。低鈣血癥。 二、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥二、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復(fù)正常、如病人尿量仍較多，、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復(fù)正常、如病人尿量仍

19、較多，可選用利尿劑，必要時(shí)靜脈給藥，同時(shí)減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用可選用利尿劑，必要時(shí)靜脈給藥，同時(shí)減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應(yīng)慎防引起高鉀血癥。應(yīng)慎防引起高鉀血癥。 2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。留所致，可用透析脫水。

20、 3、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO），其療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料），其療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)合理選擇和藥物敏感實(shí)驗(yàn)合理選擇對腎無害性或毒性低的抗對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球菌藥物治療，并按腎小球?yàn)V過率來調(diào)整藥物劑量。濾過率來調(diào)整藥物劑量。一般常選用一般常選用青霉素類、頭孢類等等。 血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。 病史：病史：既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及效果等。既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及效果等。身體評估：身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、血尿常規(guī)、腎功能、B超和超和X線。線。七、護(hù)理評估七、護(hù)理評估七、護(hù)理診斷及問題七、護(hù)理診斷及問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電