新版病歷書寫規(guī)范解讀王

1、新版病歷書寫規(guī)范解讀 主講人：王紅主講人：王紅病歷的重要性病歷的重要性病歷是在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、病歷是在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。記錄了患者在住院期間的診斷、治療、記錄了患者在住院期間的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、心理等全過程。護(hù)理、康復(fù)、心理等全過程。作為醫(yī)療活動(dòng)的圖文記載，病歷具有可作為醫(yī)療活動(dòng)的圖文記載，病歷具有可回溯、可驗(yàn)證等法律文書的特點(diǎn)。回溯、可驗(yàn)證等法律文書的特點(diǎn)。l為醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)等服務(wù)為醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)等服務(wù)l醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)l醫(yī)療付費(fèi)

2、憑證醫(yī)療付費(fèi)憑證l刑事或者民事傷害案件的定性。刑事或者民事傷害案件的定性。l保險(xiǎn)理賠依據(jù)（商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等）保險(xiǎn)理賠依據(jù)（商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等）l作為醫(yī)療糾紛處理的核心證據(jù)作為醫(yī)療糾紛處理的核心證據(jù)l民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第第7777條：國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體條：國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證。依職權(quán)制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證。l書證的證明力一般大于其他物證書證的證明力一般大于其他物證l病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文書病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文書, ,屬于特殊書證屬于特殊書證 病歷

3、書寫原則病病歷歷真實(shí)真實(shí)客觀客觀及時(shí)及時(shí)規(guī)范規(guī)范準(zhǔn)確準(zhǔn)確完整完整按法律法規(guī)、按法律法規(guī)、部門規(guī)章、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等要求書寫病要求書寫病歷歷1 1、基本規(guī)則和要求之一基本規(guī)則和要求之一 書寫者的書寫者的資歷資歷l醫(yī)務(wù)人員：有正式執(zhí)業(yè)資格，而且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊(cè)，同時(shí)所在醫(yī)院聘用。擁有“雙證”，醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。l實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫有病歷，須經(jīng)有本院有資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)生審簽。l醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)范圍和書寫內(nèi)容相一致，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技書寫的內(nèi)容不能相互替代、交叉?；疽?guī)則和要求之二基本規(guī)則和要求之二 完整性完整性l醫(yī)務(wù)人員詢問病史及查體要詳細(xì)、全面、具體。l病歷所有資料嚴(yán)禁丟

4、失和缺損。l各種表格欄（包括楣欄）內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“ - ”，不得空缺?；疽?guī)則和要求之三基本規(guī)則和要求之三 原始性原始性l客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過等，嚴(yán)禁憑主觀臆想來記錄病人的癥狀和體征。l病歷書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句時(shí)應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋和抹去原來的字跡。l各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名?；疽?guī)則和要求之四基本規(guī)則和要求之四 及時(shí)性及時(shí)性l入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成l首次病程錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成l上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)在病人

5、入院后48小時(shí)內(nèi)完成l手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成l因搶救危急病人未能及時(shí)記錄者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。基本規(guī)則和要求之五基本規(guī)則和要求之五：嚴(yán)肅性嚴(yán)肅性l使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（通用的外文縮寫和無正式中文譯名者除外），使用規(guī)范漢字和正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。l所用病歷書寫使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油墨的圓珠筆。電子病歷直接打印，醫(yī)師手寫簽名用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，上級(jí)醫(yī)師修改審簽用紅筆，新版要求注明簽字日期及時(shí)間l各種記錄應(yīng)層次分明，重點(diǎn)突出，語句簡練，表述準(zhǔn)確，字跡清楚?；疽?guī)則和要求之六：規(guī)范性基本規(guī)則和要求之六：規(guī)范性l病歷中的各項(xiàng)記錄均應(yīng)有完整的日期（急診、搶

6、救應(yīng)記錄到時(shí)、分）和醫(yī)務(wù)人員的簽名。l日期和時(shí)間記錄使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，實(shí)行24小時(shí)制記錄。如:2013年08月08日16:20（2004年版本為12小時(shí)計(jì)，時(shí)、分用上午AM、下午PM格式書寫）l各種檢查結(jié)果的報(bào)告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀初診門診病歷七有一簽字1.時(shí)間：填寫就診日期、危重癥應(yīng)寫至?xí)r、分2.主訴：就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間3.病史：起病時(shí)間、主要癥狀、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰 性癥狀，它院診治情況及療效、既往的疾病史4.體檢：包括一般情況和重要臟器檢查，重點(diǎn)記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征5.輔助檢查：記錄已完成的檢查結(jié)果6.

7、診斷：對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，并在其后加？7.治療：所用藥品應(yīng)寫清藥名、劑量、用法、療程，特殊副作用應(yīng)向患者說明。提出進(jìn)一步檢查措施或建議及注意事項(xiàng)，拒絕者應(yīng)注明。8.簽全名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀復(fù)診門診病歷復(fù)診門診病歷 六有一簽字六有一簽字時(shí)間時(shí)間 、主訴與簡單病史、主訴與簡單病史、體檢、體檢、需補(bǔ)充的輔檢需補(bǔ)充的輔檢 、診斷、診斷（要求與初診同）（要求與初診同）處理（與初診基本相同）、處理（與初診基本相同）、 簽全名簽全名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀入院記錄入院記錄主訴：主訴：促使患者就診的主要癥狀促使患者就診的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)

8、時(shí)間。及持續(xù)時(shí)間。例如：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時(shí)例如：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時(shí)特殊情況下特殊情況下，疾病已明確的，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特，疾病已明確的，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如：殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如：白血病一年白血病一年入入院第三次化療院第三次化療。一些沒有癥狀（體征）的實(shí)驗(yàn)室檢查異一些沒有癥狀（體征）的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可以直接描述如常也可以直接描述如“發(fā)現(xiàn)血糖升高發(fā)現(xiàn)血糖升高1 1個(gè)月個(gè)月”。語言簡明精練，不超過語言簡明精練，不超過2020字。字。能導(dǎo)致第一診斷。能導(dǎo)致第一診斷。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀主訴癥狀主訴癥狀主訴癥狀多于一項(xiàng)

9、，應(yīng)按時(shí)間先后順序?qū)懀髟V癥狀多于一項(xiàng)，應(yīng)按時(shí)間先后順序?qū)?，例如：咳嗽、咳痰一周，發(fā)熱三天，氣喘例如：咳嗽、咳痰一周，發(fā)熱三天，氣喘2 2小小時(shí)。一般不超過時(shí)。一般不超過3 3個(gè)個(gè)，不用含糊不清的，不用含糊不清的 “ “數(shù)數(shù)天或數(shù)小時(shí)天或數(shù)小時(shí)”的語言的語言新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀現(xiàn)病史現(xiàn)病史 圍繞主訴進(jìn)行描寫，與主訴相關(guān)相符圍繞主訴進(jìn)行描寫，與主訴相關(guān)相符 主要內(nèi)容應(yīng)包括：主要內(nèi)容應(yīng)包括：（1）發(fā)病情況：發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。能的病因或誘因。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要

10、癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。（4）伴隨癥狀：伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。記載與鑒別各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料診斷有關(guān)的陰性資料新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀現(xiàn)病史現(xiàn)病

11、史5 5）診療經(jīng)過：診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及效果。何種治療，藥物劑量及效果。6 6）患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱記錄時(shí)要加引號(hào)（）患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱記錄時(shí)要加引號(hào)（“ ”“ ”）以）以示區(qū)別。示區(qū)別。（7 7）發(fā)病以來的一般情況簡要記錄：飲食、大小便、精神、體力、）發(fā)病以來的一般情況簡要記錄：飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。睡眠等情況。（8 8）凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi)。凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi)。（9 9）若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)

12、，現(xiàn)病史可分段敘）若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。述或綜合記錄。（1010）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。錄，不得主觀臆測(cè)。 新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀入院記錄入院記錄既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史體格檢查?？茩z查應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？茩z查應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鈱？铺厥馇闆r情況輔助檢查：記錄門診及院外重要的輔助檢查結(jié)果（包括檢查項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、日期、結(jié)果。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀診診 斷斷初步診斷（書寫病歷者）初步診斷（書

13、寫病歷者）入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房4848小時(shí)內(nèi)完成）小時(shí)內(nèi)完成）修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷），修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷），用紅筆書寫于入院診斷的用紅筆書寫于入院診斷的下方，并簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄。下方，并簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄。診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷次要診斷次要診斷并發(fā)癥并發(fā)癥其他其他伴發(fā)疾病。伴發(fā)疾病。診斷應(yīng)盡可能包括診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型、病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型、分期分期診斷待查：診斷待查

14、：應(yīng)以退兩格形式應(yīng)以退兩格形式列出可能性較大的診斷列出可能性較大的診斷新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀首次病程記錄首次病程記錄患者入院后首次病程記錄患者入院后8 8小時(shí)小時(shí)完成。完成。( (經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成) )另頁書寫，適中位置標(biāo)明另頁書寫，適中位置標(biāo)明“首次病程記錄首次病程記錄”內(nèi)容分三個(gè)部分：內(nèi)容分三個(gè)部分：1.1.病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)2.2.擬診討論（診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷）擬診討論（診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷）3.3.診療計(jì)劃診療計(jì)劃新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀病程記錄病程記錄日常病程，日常病程，病危病危者應(yīng)隨時(shí)記錄者應(yīng)隨時(shí)記錄每天至少一次

15、每天至少一次，記錄，記錄時(shí)間具體到分時(shí)間具體到分病重病重者至少者至少2 2天一次病程記錄天一次病程記錄，病情，病情穩(wěn)定穩(wěn)定者至少者至少3 3天一天一次病程記錄次病程記錄會(huì)診當(dāng)天，輸血當(dāng)天，特殊診療當(dāng)天，出院前會(huì)診當(dāng)天，輸血當(dāng)天，特殊診療當(dāng)天，出院前1 1天或當(dāng)天或當(dāng)天應(yīng)有記錄天應(yīng)有記錄新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀病程記錄內(nèi)容病程記錄內(nèi)容病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有重點(diǎn)突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情

16、有預(yù)見，診療有計(jì)劃。預(yù)見，診療有計(jì)劃。檢查結(jié)果有記錄檢查結(jié)果有記錄。避免復(fù)制：避免復(fù)制：電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求和內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求和內(nèi)容時(shí)限時(shí)限：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院4848小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，5 5日內(nèi)應(yīng)有高級(jí)職稱查日內(nèi)應(yīng)有高級(jí)職稱查房記錄房記錄。內(nèi)容：內(nèi)容：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。對(duì)病情的分析和

17、診療意見等。診斷的分析和診療計(jì)劃等。對(duì)病情的分析和診療意見等。避免：避免：盡量避免書寫上級(jí)醫(yī)師盡量避免書寫上級(jí)醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無實(shí)質(zhì)性內(nèi)等無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。容的記錄。審簽：審簽：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。做到房醫(yī)師本人審閱簽名。做到“誰查房，誰審簽誰查房，誰審簽”。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀搶救記錄搶救記錄 搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后在6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 記錄患者病情變

18、化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人記錄患者病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員員 姓名及專業(yè)技術(shù)職稱姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間具體到分鐘。等。時(shí)間具體到分鐘。 若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及醫(yī)療護(hù)理注意事項(xiàng)若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及醫(yī)療護(hù)理注意事項(xiàng)若搶救失敗記錄死亡時(shí)間及死亡依據(jù)（若搶救失敗記錄死亡時(shí)間及死亡依據(jù)（呼吸、呼吸、心跳停止、心電心跳停止、心電圖一條直線）圖一條直線）家屬意愿，如要求放棄搶救，或特殊尸體護(hù)理要求需簽字家屬意愿，如要求放棄搶救，或特殊尸體護(hù)理要求需簽字 新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交接班記錄

19、、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交班、轉(zhuǎn)科記錄：交班、交班、轉(zhuǎn)科記錄：交班、轉(zhuǎn)科前完成轉(zhuǎn)科前完成。接班、轉(zhuǎn)入記錄：接班后、接班、轉(zhuǎn)入記錄：接班后、轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。 住院時(shí)間較長，經(jīng)治醫(yī)師住院時(shí)間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月每月進(jìn)行一次病情和診療情況小結(jié)。進(jìn)行一次病情和診療情況小結(jié)。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀輸血記錄書寫要求1.輸血前必須做輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。輸血前常規(guī)檢查。2.在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽

20、署臨床輸血式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血/血液制品治療血液制品治療知情同意知情同意書。因搶救生命垂危書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)及時(shí)完成完成“輸血記錄輸血記錄”，緊接病程記錄中書寫，緊接病程記錄中書寫，不需另頁不需另頁書書寫，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用寫，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆紅色墨水筆標(biāo)明標(biāo)明“輸血記錄輸血記錄”。電子。電子病歷可直接

21、打印。病歷可直接打印。4.輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的目的、輸血適應(yīng)證評(píng)估輸血適應(yīng)證評(píng)估、血液品種血液品種、數(shù)數(shù)量量、輸血過程中患者有無不良反應(yīng)輸血過程中患者有無不良反應(yīng)、輸血后療效評(píng)價(jià)情況輸血后療效評(píng)價(jià)情況等，醫(yī)師簽名等，醫(yī)師簽名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀輸血記錄書寫格式年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 輸血記錄輸血記錄輸血記錄內(nèi)輸血記錄內(nèi)容容 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名: :新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄各種診斷、治療性操作，操作完成后由操作者即刻書寫記錄。內(nèi)容：操作時(shí)間，操作名稱、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程

22、是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)是否與患者說明，操作醫(yī)師簽名。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀 會(huì)診記錄急會(huì)診：急會(huì)診：1010分鐘內(nèi)到達(dá)分鐘內(nèi)到達(dá)普通會(huì)診：普通會(huì)診：4848小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)：會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)：申請(qǐng)科室應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情申請(qǐng)科室應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況況新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀術(shù)前小結(jié)、 麻醉記錄、 手術(shù)記錄手術(shù)者在術(shù)后手術(shù)者在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成書寫。完成書寫。主要內(nèi)容：患者的主要內(nèi)容：患者的一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理現(xiàn)及處理等情況記錄。等情況記錄。手術(shù)

23、者簽名。手術(shù)者簽名。特殊情況下由第一助手書寫，但必須主刀簽名。特殊情況下由第一助手書寫，但必須主刀簽名。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀術(shù)后病程記錄術(shù)后術(shù)后首次首次病程記錄病程記錄另頁另頁書寫書寫 由手術(shù)者由手術(shù)者書寫，若由第一助手寫需書寫，若由第一助手寫需手術(shù)者簽字手術(shù)者簽字新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀知情同意書知情同意書以下需要簽屬以下需要簽屬知情同意書知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血（手術(shù)、麻醉、輸血（血制品血制品）、特殊檢查、特殊治療、）、特殊檢查、特殊治療、放化療等在實(shí)施前必須簽定知情同意書。放化療等在實(shí)施前必須簽定知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，由患者不具備

24、完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人法定代理人簽字；簽字；患者因病無法簽字時(shí)，由其患者因病無法簽字時(shí)，由其授權(quán)人授權(quán)人簽字；簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)到場(chǎng)簽為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)到場(chǎng)簽字時(shí)，字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者是或者是授權(quán)的負(fù)責(zé)人授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。簽字。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三方核查，三步核對(duì)：三方核查，三步核對(duì)：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前核查？核查？病人身份、手術(shù)部位、手

25、術(shù)方式、麻醉和病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)核對(duì)并記錄。輸血手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)核對(duì)并記錄。輸血病人對(duì)血型、用血量。病人對(duì)血型、用血量。三方確認(rèn)簽名三方確認(rèn)簽名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)學(xué)指令醫(yī)學(xué)指令長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容、起始時(shí)間、停止時(shí)間，執(zhí)行時(shí)間，醫(yī)醫(yī)囑內(nèi)容、起始時(shí)間、停止時(shí)間，執(zhí)行時(shí)間，醫(yī)師、護(hù)士簽名。師、護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑一個(gè)內(nèi)容，注明醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑一個(gè)內(nèi)容，注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅

26、色墨水標(biāo)注紅色墨水標(biāo)注“取消取消”字樣并簽名。字樣并簽名。電子病歷直接打印。電子病歷直接打印。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀出院記錄出院記錄對(duì)患者整個(gè)住院過程診療情況的總結(jié)對(duì)患者整個(gè)住院過程診療情況的總結(jié)出院記錄在出院醫(yī)囑出具后出院記錄在出院醫(yī)囑出具后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。出院醫(yī)囑交待清楚，詳細(xì)具體，出院用藥，藥名、出院醫(yī)囑交待清楚，詳細(xì)具體，出院用藥，藥名、劑量、用法、時(shí)間、注意事項(xiàng)等。劑量、用法、時(shí)間、注意事項(xiàng)等。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀 病例討論病例討論1）疑難危重病例討論：疑難危重病例討論：確診困難或療效不確切的病例要進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)確診困難或療效不確切的病例要進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容：日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討容：日期、主