腎功能不全時(shí)抗生素應(yīng)用思考醫(yī)學(xué)材料

1、腎功能不全時(shí)抗生素應(yīng)用思考腎功能不全時(shí)抗生素應(yīng)用思考劉滄桑1專業(yè)醫(yī)療腎功能不全時(shí)抗生素應(yīng)用思考腎功能不全時(shí)抗生素應(yīng)用思考慢性腎臟病的分期抗生素在腎臟病的選用原則各類抗生素的使用2專業(yè)醫(yī)療慢性腎臟病的臨床分期慢性腎臟病的臨床分期分分期期描述描述gfrml/(min1.73m2說明說明1腎損傷指標(biāo)（腎損傷指標(biāo)（+），），gfr正常正常90gfr無異常，重點(diǎn)診治無異常，重點(diǎn)診治原發(fā)病原發(fā)病2腎損傷指標(biāo)（腎損傷指標(biāo)（+）gfr輕度降輕度降6089減慢減慢ckd進(jìn)展，降低心進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)血管病風(fēng)險(xiǎn)3gfr中度降中度降3059減慢減慢ckd進(jìn)展，評估治進(jìn)展，評估治療并發(fā)癥，貧血酸中療并發(fā)癥，貧血酸

2、中毒惡心毒惡心4gfr重度降重度降1529綜合治療，治療各種綜合治療，治療各種尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀5腎衰竭腎衰竭90%難以透析清除血液透析對藥物代謝的影響14專業(yè)醫(yī)療血液透析對藥物代謝的影響 藥物的分布容積（藥物的分布容積（vd）vd 大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小 藥物的水溶性藥物的水溶性 由于血液透析膜水分子自由通過，故水溶性藥物易被透析清除（青霉素類，氨基糖苷類）15專業(yè)醫(yī)療各類抗生素的使用細(xì)則青霉素頭孢類喹諾酮類碳青酶烯類抗結(jié)核類抗真菌類其他氨基糖苷類16專業(yè)醫(yī)療青霉素肌酐清除率半衰期使用劑量正常血消除半衰期（t1/2）約為30分鐘， 肌內(nèi)注射，每日80萬200萬u，分

3、34次給藥；靜脈滴注，每日200萬1000萬u，分24次給藥1015ml/min可延長至2.510小時(shí)給藥間歇自8小時(shí)延長至812小時(shí)或劑量減少25%。少于10ml/min可延長至2.510小時(shí)給藥間歇為1218小時(shí)或劑量減至正常劑量的25%50%血液透析后血液透析可清除本品，透后補(bǔ)充，而腹膜透析則不能17專業(yè)醫(yī)療派拉西林他唑巴坦肌酐清除率半衰期使用劑量40-90ml/min0.7-1.2h（約69%原形腎排泄，約10-20%隨膽汁排泄，他唑巴坦以約80%原形經(jīng)腎排泄）每次3.375g，每6小時(shí)1次，每日總量12g/1.5g20-40ml/min延長2倍每次2.25g，每6小時(shí)1次，每日總量8

4、g/1.0g30ml/min15-30ml/min舒巴坦清除減少按舒巴坦計(jì)算每日最高2g，分等量，每12小時(shí)注射一次50ml/min1.5-2.3小時(shí)每次0.5-2g，每8-12小時(shí)給藥一次31-50ml/min延長1g，每12小時(shí)一次16-30ml/min延長1g，每24小時(shí)一次6-15ml/min延長0.5g，每24小時(shí)一次30ml/min1.4-2.2h每次0.5-2g，每6-12小時(shí)用藥一次10-30ml/min延長首次1-2g，以后用量減半50ml/min1小時(shí)根據(jù)病情，每次0.5-2g，每8小時(shí)一次26-50ml/min延長單次計(jì)量不變，每12小時(shí)注射一次10-25ml/min延長

5、單次計(jì)量減半，每12小時(shí)注射一次50ml/min6小時(shí)每次0.5g，每6-12小時(shí)用藥一次10-50ml/min延長每次0.5g，每24-48小時(shí)用藥一次60ml/min70-100小時(shí)根據(jù)感染程度每次200-400mg，每24小時(shí)用藥一次40-60ml/min延長每次100-200mg，每24小時(shí)用藥一次；或每次200-400mg，每48小時(shí)用藥一次50ml/min2-3小時(shí)每次1-1.7mg/kg，每8小時(shí)一次一次10-50ml/min延長正常劑量的30-70%，每12小時(shí)一次50ml/min靜脈：每次0.6g，每日用藥一次口服：每次0.45g，每天1次10-50ml/min50%-100

6、%50ml/min1日300mg1次頓服或1周2次，1次060.8g，10-50ml/min用量不變50ml/min3-4小時(shí)每次0.75g，每日口服一次10-50ml/min延長每24-36小時(shí)一次10ml/min延長每48小時(shí)一次血液透析者透析后補(bǔ)充39專業(yè)醫(yī)療吡嗪酰胺藥物半衰期（時(shí)）透析后正常esrd吡嗪酰胺930-35mg/kg1 . 5 -2.0g/次，頓服9不減量可間歇給藥？40專業(yè)醫(yī)療抗真菌藥 兩性霉素b：對腎小管有直接毒性作用，還可引起腎入球出球小動(dòng)脈收縮，使腎血流量和腎小球過濾率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。 氟胞嘧啶：老年

7、及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。 烯丙胺類抗真菌藥 特比萘芬：腎功能受損（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過300 mol/l）的患者應(yīng)當(dāng)服用正常劑量的一半。 41專業(yè)醫(yī)療抗真菌藥 三唑類：三唑類：主要用于治療深部真菌病。主要用于治療深部真菌病。氟康唑氟康唑的主要排泄途徑為腎臟，接近的主要排泄途徑為腎臟，接近80%劑量的藥物在劑量的藥物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率與肌酐清除率成正比尿中以原形排出。氟康唑的清除率與肌酐清除率成正比。肌酐清除率。肌酐清除率50ml/min需調(diào)整劑量。需調(diào)整劑量。伊曲康唑伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此

8、注射劑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率不可用于腎功能減退、肌酐清除率30ml/min的患者。的患者。伏立康唑伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有少于主要通過肝臟代謝，僅有少于2%的藥物以原的藥物以原形經(jīng)尿排出。腎功能輕度減退至重度減退的患者應(yīng)用口形經(jīng)尿排出。腎功能輕度減退至重度減退的患者應(yīng)用口服劑均無需調(diào)整劑量服劑均無需調(diào)整劑量 中度到嚴(yán)重腎功能減退（肌酐清除率中度到嚴(yán)重腎功能減退（肌酐清除率50ml/min）的患）的患者應(yīng)用注射劑時(shí)，可發(fā)生者應(yīng)用注射劑時(shí)，可發(fā)生賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉（賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉（sbecd）蓄積。）蓄積。此種患者宜選用口服給藥，除

9、非應(yīng)用靜此種患者宜選用口服給藥，除非應(yīng)用靜脈制劑的利大于弊。這些患者靜脈給藥時(shí)必須密切監(jiān)測脈制劑的利大于弊。這些患者靜脈給藥時(shí)必須密切監(jiān)測血清肌酐水平。血清肌酐水平。42專業(yè)醫(yī)療氟康唑肌酐清除率ml/min給藥間隔時(shí)間/日常劑量血液透析4024h/400mg 2140 48h或200mg102072h或100-150mg每次透析后給藥一次43專業(yè)醫(yī)療伏立康唑肌酐清除率ml/min半衰期給藥間隔時(shí)間/日常劑量正常非線性藥代動(dòng)力學(xué)6mg/kg，適用于第1個(gè)24小時(shí)后 4mg/kg q12h靜脈滴注和口服兩種給藥途徑可以互換50ml/min賦形劑硫代丁基醚-環(huán)糊精鈉（sbecd）蓄積只口服此藥血液透

10、析4小時(shí)的血液透析僅能清除少量藥物，無需調(diào)整劑量44專業(yè)醫(yī)療腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis，pd）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液，達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的。45專業(yè)醫(yī)療腹膜透析時(shí)的藥物代謝 原理：原理：藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細(xì)血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關(guān)。 帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。藥物清除減少。 高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時(shí)，可使藥物清除增加。藥物清除增加。46專業(yè)醫(yī)療 可清除藥物：可清除藥物：氨基酸水揚(yáng)酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、氯霉素、磺胺類腹膜透析時(shí)的藥物代謝47專