檢驗(yàn)科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

1、江口縣人民醫(yī)院The People1 SHspitaJ Of Jiangknu創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解檢驗(yàn)科：（含輸血科、病理科）一類指標(biāo)（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、輸血科）二類指標(biāo)（沒有）三類指標(biāo)一、醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)：3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。（1） 各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100% （各科室）。3、購置大型設(shè)備必須

2、經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。（4）全自動(dòng)生化儀等設(shè)備 2011年7月以來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗(yàn)科）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。1:醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全（4）成立和調(diào)整輸血管理委員會(huì)文件（原件）及 2011年7月以來開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（輸血科）（7

3、）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）3:科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理（1） 科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé) 、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作 記錄。（臨床、醫(yī)技科室）（2） 科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、 醫(yī)技科室）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。2:醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制 度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）4 :加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)

4、量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（3） 三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。4、急診科：（4） 2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、 CT超聲、輸血等科室 24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、 放射科、CT室、B超室、輸血科）（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須 10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量6、臨床檢驗(yàn) 檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。 各室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)表（檢驗(yàn)科）。 擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗(yàn)科）。 特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（PCR實(shí)驗(yàn)

5、室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）的技術(shù)驗(yàn)收相關(guān)資料及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 批復(fù)文件（檢驗(yàn)科）。（2）、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布 局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度（檢驗(yàn)科）。3江口縣人民醫(yī)院The People1 SHspitaJ Of Jiangknu創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)程（檢驗(yàn)科）。 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒的各項(xiàng)制度和規(guī)程（檢驗(yàn)科）。 實(shí)驗(yàn)室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗(yàn)科

6、）。 微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。 配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。 醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗(yàn) 科、院感科）。 制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事故、危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢 驗(yàn)科）。 實(shí)驗(yàn)室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗(yàn)科）。 醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會(huì)文件（檢驗(yàn)科）。（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作安全、 規(guī)范 完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗(yàn)科）。 科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資

7、料（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。 專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗(yàn)科）。 科室各項(xiàng)規(guī)章制度裝訂成冊(cè)，并編好目錄便于查看（檢驗(yàn)科）。 2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗(yàn)科）。 會(huì)議活動(dòng)記錄，包括科務(wù)會(huì)、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗(yàn)科）。（4）、提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部公布的已淘 汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄外的檢驗(yàn)項(xiàng) 目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通 暫時(shí)由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)，委托項(xiàng)目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）。 所有我院目前開展的

8、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，附醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄、并附檢驗(yàn)科自查報(bào)告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記、 哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、 是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗(yàn) 項(xiàng)目、收費(fèi)項(xiàng)目中是否仍存在已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄外的檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)科）。 列出檢驗(yàn)科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗(yàn)科）。 提供滿足臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)（是否達(dá)200項(xiàng)），列出2011年，2012年，每年開展的項(xiàng)目數(shù)，每年的新增新項(xiàng)目是否1% （檢驗(yàn)科）。 每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議記錄及宣傳資料。

9、（檢驗(yàn)科）（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑 制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP,制定檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，要求健全（檢驗(yàn)科）。 所有儀器要求建立檔案、型號(hào)、價(jià)值、購置時(shí)間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗(yàn)科）。 主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗(yàn)加樣器、溫度計(jì)、生化儀、酶標(biāo)儀等有2011年7月以來的校準(zhǔn)記錄（檢驗(yàn)科）。（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 制定分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)手冊(cè)（檢驗(yàn)科）。 2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能

10、缺項(xiàng)，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗(yàn)科）。 2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及成績，自查是否有漏質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目、各專業(yè)組質(zhì)評(píng)是否有不合格者（檢驗(yàn)科）。 建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類項(xiàng)目不同儀器檢測比對(duì)制度及附2011年7月以來檢測比對(duì)記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗(yàn)科）。 建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗(yàn)科）。（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保證患者隱私 建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度（檢驗(yàn)科）。 公開報(bào)告承諾時(shí)間（檢驗(yàn)科）。 制

11、定危急值范圍及報(bào)告制度，附2011年7月以來報(bào)告登記記錄（檢驗(yàn)科）。 診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗(yàn)科）8病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）、能夠滿足臨床工作需要科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度（病理科）。 附2011年7月以來簽收、核對(duì)記錄（病理科）。（3）、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 建立報(bào)告審核制度（病理科）。 建立疑難病理科內(nèi)會(huì)診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 建立標(biāo)本保存制度（病理科）。 建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。 建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)（1） 、落實(shí)

12、獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定 制定科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。 制定各個(gè)崗位職責(zé)（輸血科）。 獨(dú)立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 統(tǒng)計(jì)實(shí)際庫存血量清單，要求約為周用血量的50% （輸血科）。 2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。成立輸血質(zhì)量管理委員會(huì)的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議記錄,要求每半年召開一次（輸血科）。 建立輸血質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。 2

13、011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報(bào)廢血液的處理 規(guī)定（輸血科）。（4）、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢 驗(yàn)制度 制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（輸血科）。 制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對(duì)我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（輸血科）。 2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，制定輸血不良反應(yīng)報(bào)告登記制度（輸血 科）。（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 建立臨床用血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度（醫(yī)務(wù)科、輸血科）; 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開

14、展成分輸血，輸血率仝85%附相關(guān)記錄（輸血科）12、醫(yī)院感染管理： 相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求（4）、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗(yàn)科）三、醫(yī)院安全（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專

15、人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）（2） 危險(xiǎn)品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以 來登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。（1） 建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（

16、3） 臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100% （醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科 室）。（4） 醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語言，特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等（2） 醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告 （醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷， 環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。4、優(yōu)化流程