門脈高壓綜合征合并胃腸道腫瘤的外科治療

1、門脈高壓綜合征合并胃腸道腫瘤的外科治療關(guān)鍵詞門脈高壓綜合征；胃腸道腫瘤肝硬化合并胃腸道腫瘤患者因肝功能異常，合并門靜脈高壓征，其手術(shù)的危 險(xiǎn)性較無肝硬化者顯著增高1。我院2003年1川2006年1月共對(duì)27例肝 碩化合并胃腸道腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1臨床資料本組27例，其中,男性19例，女性8例;年齡3373歲,平均55歲。 術(shù)屮取肝活檢，病理證實(shí)為肝碩化。術(shù)前肝功能按child分級(jí)評(píng)價(jià)為a級(jí)17例, b級(jí)8例，c級(jí)2例。肝硬化病因?yàn)橐倚透窝?2例，丙型肝炎3例，酒精性1 例，免疫性1例。食道胃底靜脈輕度曲張8例，中度曲張3例，重度曲張2例, 14例無曲張。胃賁門癌

2、6例，胃體癌5例，結(jié)腸脾曲癌5例，右半結(jié)腸癌4例, 乙狀結(jié)腸癌4例，直腸癌3例。1.2手術(shù)方法下面分述不同部位的胃腸道腫瘤的術(shù)式選擇。對(duì)pht處理的主要目的是預(yù) 防術(shù)后近期的消化道出血及有利于化療。胃賁門和胃體癌：手術(shù)選擇較易，有靜 脈曲張出血史或屮重度以上靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)者，在行根治性上半胃或全胃 切除時(shí)，同時(shí)切除脾臟。胃體下部和胃竇癌：手術(shù)選擇冇時(shí)較為困難。我們的經(jīng) 驗(yàn)是，對(duì)有靜脈曲張出血史或有重度靜脈曲張者，在行胃遠(yuǎn)端切除時(shí)，除小彎側(cè) 除清除第1、3組淋巴脂肪組織外，將食管下段側(cè)支離斷至食管膈肌裂孔處，僅 保留最上1支胃短動(dòng)靜脈。如靜脈曲張不明顯，而脾功能亢進(jìn)中度以上者，可行 脾切除

3、，但保留胃左動(dòng)脈的食管支，在有向肝性門靜脈血流時(shí)，脾切除可有降壓 作用。結(jié)腸脾曲癌：對(duì)靜脈曲張較重以及中度脾功能亢進(jìn)者，在行左半結(jié)腸切除 前先行脾切除加胃冠狀動(dòng)靜脈結(jié)扎、小彎側(cè)斷流術(shù)。右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸 癌：在行根治術(shù)前可先將脾動(dòng)脈主干、胃冠狀動(dòng)靜脈結(jié)扎，因切口暴露問題，不 強(qiáng)求行小彎側(cè)斷流，除非估計(jì)術(shù)后靜脈曲張岀血風(fēng)險(xiǎn)較大者2。2結(jié)果本組病例術(shù)小出血量在203 300 ml, 2例靜脈曲張嚴(yán)重者分別出血500、 3 300ml 7例出現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)保肝、利尿治療后，腹腔積液消退；肝功能不 全2例，其中1例死亡；切口感染2例，經(jīng)換一藥、引流和二期縫合后痊愈；肺 感染1例，經(jīng)霧化吸入、針對(duì)

4、性抗生素治療后治愈；上消化道出血1例，原因 為應(yīng)激性潰瘍，給予洛賽克等藥物治療好轉(zhuǎn)。3討論肝硬化門靜脈高壓征(portal hypertention, pht)患者均存在不同程度的 肝功能損害并冇不同程度的低蛋白血癥和凝血機(jī)制障礙，此類患者如接受腹部手 術(shù)、麻醉等刺激，將進(jìn)一步加重肝肌負(fù)擔(dān)，而最終導(dǎo)致其病死率顯著升高。肝碩 化患者行腹部擇期或急診手術(shù)叮使腹部疾病本身和肝帔化pht的危險(xiǎn)i大i素相疊 加，術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)面出血和術(shù)后胃腸道靜脈曲張大量出血的 風(fēng)險(xiǎn)增加，其本身可引起死亡，并可導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)肝功能衰竭。 腹部手術(shù)也可使先前存在的腹腔積液征進(jìn)一步加重，從而發(fā)生

5、術(shù)后急性難治性腹 腔積液，使患者的治療更復(fù)雜。目前臨床醫(yī)師已普遍認(rèn)識(shí)到當(dāng)腹部外科疾病需手 術(shù)而又同時(shí)合并肝皺化pht時(shí)的治療十分棘手，是當(dāng)今的醫(yī)學(xué)難題之一。筆者 通過總結(jié)以下幾條大大捉高對(duì)肝碩化門脈高壓征合并胃腸道腫瘤患者外科治療 療效。3.1胃腸道腫瘤和肝硬化pht的術(shù)前評(píng)估3.1.1胃腸道腫瘤主要是明確腫瘤部位和病期。胃腫瘤需明確是位于賁門、 胃體或胃竇部以及進(jìn)行術(shù)前分期。結(jié)直腸腫瘤需明確腫瘤位于右半、左半結(jié)腸、 乙狀結(jié)腸或直腸。評(píng)估腫瘤在胃腸壁的浸潤(rùn)深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移以及 腹膜轉(zhuǎn)移等。明確腫瘤部位和病期對(duì)合理選擇手術(shù)方式包括是否需同時(shí)處理pht 及其術(shù)式等均有重要意義。3.1.

6、2肝功能狀況及門靜脈高壓征程度腹部外科疾病手術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能 及pht程度，估計(jì)患者對(duì)腹部手術(shù)的耐受性以及是否需同時(shí)行pht手術(shù)極為重 要。3.1.2.2 pht程度評(píng)估pht程度評(píng)估依據(jù)食管胃底靜脈曲張的犬小、范圍以 及血流動(dòng)力學(xué)狀況，需行內(nèi)鏡檢查、磁共振門脈成像（mrpvg）以及多普勒超 聲（dus）檢查等。內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的大小、多少和范圍，mrpvg 可顯示門靜脈系統(tǒng)解剖，包括側(cè)支血管的大小、多少和部位等。dus可顯示向 肝血流或離肝血流，有經(jīng)驗(yàn)的dus檢查者可較準(zhǔn)確地檢測(cè)門靜脈和（或）肝動(dòng) 脈的肝血流量。以上肝肌和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)研究對(duì)在行腹部手術(shù) 時(shí)是否需同

7、時(shí)行pht手術(shù)以及行何種pht手術(shù)提供極有價(jià)值的信息3。3.2加強(qiáng)圍手術(shù)期處理3.2.1維護(hù)肝功能患者術(shù)前給予高蛋白、高糖、高維生索和低脂飲食。每天 經(jīng)靜脈適量補(bǔ)充極化溶液（gik）以增加肝糖原儲(chǔ)備，減少蛋白質(zhì)消耗。對(duì)血漿 蛋白低者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿或清蛋白，使血清清蛋a>30g/l 口服維生素b、c 族，同時(shí)糾正患者術(shù)前存在的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極護(hù)肝和糾正凝血 功能障礙。急性肝炎患者在行大手術(shù)時(shí)更易引起肝功能進(jìn)行性衰竭。冇學(xué)者報(bào)道 42例急性肝炎患者經(jīng)剖腹手術(shù)后病死率為10%。因此，術(shù)前應(yīng)測(cè)定天門冬氨酸 轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸傳氨酶和堿性磷酸酶，如這些指標(biāo)明顯升高則須延期手術(shù)，并減 少全

8、麻劑量。3.2.2防治術(shù)后出血、腹腔積液和感染術(shù)后出血主要為腹腔內(nèi)出血及胃底食 管曲張靜脈破裂出血。腹腔內(nèi)出血多因術(shù)中結(jié)扎不牢、凝血障礙等致創(chuàng)面廣泛滲 血。故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、引流液量及其顏色。應(yīng)用新鮮冷凍血漿、 血小板和冷沉淀物糾正任何潛在的凝血障礙，如應(yīng)用藥物及輸注血制品治療無效 時(shí)，則應(yīng)果斷采取剖腹手術(shù)止血。腹部手術(shù)后胃食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)性也增加，其原因尚不明了，可 能與手術(shù)應(yīng)激和麻醉過程中顯著擴(kuò)容引起急性肝腫脹冇關(guān)。術(shù)前應(yīng)用肝楔壓測(cè) 定、內(nèi)鏡和腹部ct掃描可預(yù)測(cè)術(shù)后靜脈曲張岀血的危險(xiǎn)度。如診斷為食管靜脈 曲張破裂出血，應(yīng)盡可能采用非手術(shù)治療，包括藥物（奧曲肽或血管加壓

9、素）、 三腔氣囊管、內(nèi)鏡及介入等治療，必耍時(shí)可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（tips） 治療。應(yīng)高度重視患者的術(shù)后腹腔積液情況。腹腔積液能引起患者術(shù)后明顯腹脹， 導(dǎo)致腹腔室間隔綜合征，引起呼吸窘迫和腎功能障礙，同時(shí)也影響患者的進(jìn)食與 切口愈合。因此，術(shù)前控制腹腔積液對(duì)患者轉(zhuǎn)歸極其重要。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后內(nèi)科 治療，包括補(bǔ)充清蛋白、限制水鈉和利尿能預(yù)防此并發(fā)癥。如患者術(shù)前有頑固性 腹腔積液而肝儲(chǔ)備功能尚可時(shí)，術(shù)前ups對(duì)減少術(shù)屮岀血和治療手術(shù)前、后腹 腔積液很有價(jià)值。術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎所有腹膜后淋巴管能控制門靜脈高壓性腹腔積液 和乳糜性腹腔積液。圍手術(shù)期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目怪魉匾灶A(yù)防膿毒血癥，盡量選用對(duì)肝、腎毒性小的 抗生素，審慎使用第三或第四代頭泡菌素。術(shù)屮應(yīng)仔細(xì)止血，妥善處理引流管， 盡可能控制出血和減少腹腔積液以降低膿毒血癥的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)1 吳孟超，仲劍平.外科新理論與新技術(shù)m上海:上?？萍冀逃霭嫔?， 1996.384-390.2 gervaz