食管癌和賁門癌

1、食食 管管 癌癌 和和 賁賁 門門 癌癌戎戎 鐵鐵 華華一、食管及賁門的應(yīng)用解剖學(xué)一、食管及賁門的應(yīng)用解剖學(xué) （一）食管的大體解剖（一）食管的大體解剖 長度：男長度：男 2530 cm 女女 2328 cm 三個生理性狹窄三個生理性狹窄 入口（入口（n6） 跨弓（跨弓（t5） 過膈肌裂孔（過膈肌裂孔（t10）臨床分段（臨床分段（uicc，1997） 頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣（頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣（n6）胸骨柄上緣平面（胸骨柄上緣平面（t2） 距門齒（距門齒（15cm） （18cm） 胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上緣胸上段：胸骨柄上緣 氣管分叉平面氣管分叉

2、平面 （t2 18 cm） （t6 24cm） 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半 （t6 24cm） （t8 32cm） 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半 （t8 32cm ） （ t10 40cm） 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段4、食管鄰近組織及器官、食管鄰近組織及器官 頸段：前：甲狀腺頸段：前：甲狀腺 側(cè)：頸總動脈側(cè)：頸總動脈 左：胸導(dǎo)管、喉返左：胸導(dǎo)管、喉返n、甲下、甲下a 后：椎前筋膜后：椎前筋膜 胸上段：胸上段： 氣管、左鎖骨下氣管、左鎖骨下

3、a、左頸總、左頸總a、右頭臂、右頭臂a、 主主a 弓、弓、胸導(dǎo)管、甲狀腺下胸導(dǎo)管、甲狀腺下a、奇、奇v弓弓 胸中、下段：胸中、下段： 氣管分叉、胸主氣管分叉、胸主a、胸導(dǎo)管、奇、胸導(dǎo)管、奇v、迷走、迷走n、心房、心房、左下左下 肺肺v、食管、食管a支支血運：節(jié)段性血運：節(jié)段性甲下甲下a 頸段頸段 甲下甲下v 支氣管支氣管a 胸上段胸上段 奇奇v、半奇、半奇v 肋間肋間a 胸中段胸中段 降主降主a 胸下段胸下段 胃胃v、門脈系統(tǒng)、門脈系統(tǒng) 膈下膈下a 胃左胃左a分支分支（二（二)食管的血液供應(yīng)、淋巴引流及神經(jīng)分布食管的血液供應(yīng)、淋巴引流及神經(jīng)分布2、淋巴引流、淋巴引流 直入胸導(dǎo)管直入胸導(dǎo)管粘膜淋

4、巴管網(wǎng)粘膜淋巴管網(wǎng) 淋淋 行行 頸：頸： 氣管旁氣管旁ln 巴巴 上上 食管旁食管旁ln 頸深頸深ln粘膜下淋巴管網(wǎng)粘膜下淋巴管網(wǎng)輸輸 鎖上鎖上ln 出出 下下 胸上：大部同上胸上：大部同上 肋間淋巴管網(wǎng)肋間淋巴管網(wǎng) 管管 行行 食管旁食管旁ln 小部如下小部如下 胸中：隆突胸中：隆突ln 支氣管旁支氣管旁ln 心包縱隔心包縱隔ln 胸下：胸下：賁門、胃賁門、胃 左 、 腹 腔左 、 腹 腔ln*可直入胸導(dǎo)管及靜脈可直入胸導(dǎo)管及靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移穿入食管壁3、神經(jīng)：交感、神經(jīng)：交感n、迷走、迷走n （三）食管的組織結(jié)構(gòu)（三）食管的組織結(jié)構(gòu) 無漿膜層無漿膜層 環(huán)行肌層薄環(huán)行肌層薄 縱行肌層厚縱

5、行肌層厚二、食管的流行病學(xué)、病因?qū)W與預(yù)防措施二、食管的流行病學(xué)、病因?qū)W與預(yù)防措施（一）流（一）流 行行 病病 學(xué)學(xué)死亡率；全國死亡率；全國15.8萬以上萬以上/年（死亡），標(biāo)化死亡率年（死亡），標(biāo)化死亡率14.59/10萬人口，占第二位，占總死亡率的萬人口，占第二位，占總死亡率的12%。廣東省死亡率廣東省死亡率8.86以上以上/10萬人口（男萬人口（男 10.65/10萬人口，萬人口，女女7.14/10萬人口），占第二位，汕頭地區(qū)萬人口），占第二位，汕頭地區(qū)24.22/10萬，揭陽萬，揭陽高達高達60.04/10萬。萬。全世界最高與最低地區(qū)發(fā)病率相差達全世界最高與最低地區(qū)發(fā)病率相差達100多倍

6、，男比女多倍，男比女多，太行山區(qū)死亡率：男：女多，太行山區(qū)死亡率：男：女=1.1：1，但梅縣為，但梅縣為1：1.6年齡：年齡：30歲前少見，隨年齡增長而迅速升高，歲前少見，隨年齡增長而迅速升高，6069歲占?xì)q占3739%。高發(fā)區(qū)人群死亡率平均早。高發(fā)區(qū)人群死亡率平均早10年左右。年左右。 （二）發(fā)病的原因和條件（二）發(fā)病的原因和條件 食物中含有致癌物質(zhì)食物中含有致癌物質(zhì)(亞硝胺化合物與霉變食物亞硝胺化合物與霉變食物) 酸菜：含亞硝酸鹽及硝酸鹽一一誘發(fā)大鼠癌前病變及酸菜：含亞硝酸鹽及硝酸鹽一一誘發(fā)大鼠癌前病變及 胃腺癌胃腺癌 白地霉素污染白地霉素污染 食物發(fā)霉食物發(fā)霉 還原還原 硝酸鹽硝酸鹽 二

7、級胺與亞硝酸鹽含量增二級胺與亞硝酸鹽含量增高高 微量元素：鉬、鋅、銅、錳微量元素：鉬、鋅、銅、錳 營養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質(zhì)及營養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質(zhì)及vita、b2、c 遺傳易感性遺傳易感性 食管的癌前病變：食管慢性炎癥、賁門失弛緩癥、食管的癌前病變：食管慢性炎癥、賁門失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄、白斑等。缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄、白斑等。 不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙、茶、燒煤取暖，不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙、茶、燒煤取暖，粗、熱、硬、快及蹲食等習(xí)慣粗、熱、硬、快及蹲食等習(xí)慣 粘膜上皮損傷一修復(fù)一損傷一細(xì)胞增生活躍一癌變粘膜上皮損傷一修復(fù)一損傷一細(xì)胞增生活躍一癌變 (三三

8、)預(yù)防措施預(yù)防措施1、建立和健全腫瘤防治點和防治機構(gòu)、建立和健全腫瘤防治點和防治機構(gòu) 1)防治點防治點 2)防癌宣傳防癌宣傳 3)發(fā)病及死亡調(diào)查發(fā)病及死亡調(diào)查 4)普查、治療癌前病變普查、治療癌前病變 5)病因調(diào)查病因調(diào)查 6)收集防治經(jīng)驗、及時總結(jié)提高收集防治經(jīng)驗、及時總結(jié)提高 7)綜合調(diào)查研究環(huán)境致癌因素綜合調(diào)查研究環(huán)境致癌因素2、病因?qū)W的預(yù)防、病因?qū)W的預(yù)防 阻斷輕度增生一重度增生一癌變的過程阻斷輕度增生一重度增生一癌變的過程 1)服預(yù)防藥物服預(yù)防藥物 2)治療癌前病治療癌前病 3)講究口腔及飲食衛(wèi)生講究口腔及飲食衛(wèi)生 4)加強對易感人群的監(jiān)視加強對易感人群的監(jiān)視三、食三、食 管管 癌癌

9、的的 病病 理理 學(xué)學(xué)（一）食（一）食 管管 癌癌 的的 部部 位位 分分 布布按發(fā)病率高低分別是：胸中段胸下段胸上段按發(fā)病率高低分別是：胸中段胸下段胸上段頸段頸段 （二）食管癌的臨床病理分型（二）食管癌的臨床病理分型1.食管表淺癌的病理特點：食管表淺癌的病理特點： 隱伏型（平坦型）、糜爛型、斑塊型及乳頭型隱伏型（平坦型）、糜爛型、斑塊型及乳頭型2.晚期食管癌的臨床病理類型晚期食管癌的臨床病理類型 髓質(zhì)型（髓質(zhì)型（58.5%）、）、 蕈傘型（蕈傘型（17%） 潰瘍型（潰瘍型（11%） 縮窄型（縮窄型（8.5%） 腔內(nèi)型（腔內(nèi)型（5%）（三）食管癌的組織學(xué)類型（三）食管癌的組織學(xué)類型鱗癌鱗癌腺癌

10、腺癌鱗腺癌鱗腺癌癌肉瘤癌肉瘤未分化癌未分化癌（四）食管癌的擴散與轉(zhuǎn)移（四）食管癌的擴散與轉(zhuǎn)移1.食管壁內(nèi)擴散（決定切斷線意義）食管壁內(nèi)擴散（決定切斷線意義）2.直接浸潤?quán)徑鞴僦苯咏權(quán)徑鞴?.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移4.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 （賁門癌病理學(xué)不單獨討論）（賁門癌病理學(xué)不單獨討論）四、食四、食 管管 癌癌 和和 賁賁 門門 癌癌 的的 癥癥 狀狀 和和 診診 斷斷 (一一)食管癌的癥狀學(xué)食管癌的癥狀學(xué)1、食管表淺癌：胸骨后疼痛，燒灼感，食物磨擦、食管表淺癌：胸骨后疼痛，燒灼感，食物磨擦 感，停滯或梗噎感，癥狀時隱時現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月感，停滯或梗噎感，癥狀時隱時現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至至23年，病理為粘膜充

11、血、腫脹、糜爛、表年，病理為粘膜充血、腫脹、糜爛、表淺潰瘍或小斑塊。淺潰瘍或小斑塊。 2、中期癥狀：、中期癥狀：進行性進行性 感染、勞累、不調(diào)感染、勞累、不調(diào) 吞咽困難吞咽困難 禁食、抗炎、補液禁食、抗炎、補液 癥狀好轉(zhuǎn)癥狀好轉(zhuǎn)吞咽困難吞咽困難 加重加重 但腫瘤發(fā)展但腫瘤發(fā)展 (類型相差大，蕈傘、類型相差大，蕈傘、 潰瘍型此癥狀較輕潰瘍型此癥狀較輕) 吐大量沫狀液吐大量沫狀液 涎液入胃涎液入胃 吐出吐出 癌癌+炎癥炎癥 致反向性分泌液致反向性分泌液 溢入呼吸道一嗆咳、肺炎溢入呼吸道一嗆咳、肺炎 胸骨后不適胸骨后不適3.晚晚 期期 癥癥 狀狀 胸背痛胸背痛 食管周圍炎食管周圍炎 縱隔炎縱隔炎食管

12、潰瘍食管潰瘍外侵外侵穿孔（劇痛、發(fā)炎）穿孔（劇痛、發(fā)炎） 營養(yǎng)不良、脫水、消瘦營養(yǎng)不良、脫水、消瘦 進食進食 嘔吐嘔吐 疼痛疼痛 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良消瘦消瘦惡液質(zhì)惡液質(zhì)脫水脫水 精神煩惱精神煩惱腫瘤擴展腫瘤擴展 氣管、支氣管（阻塞）氣管、支氣管（阻塞） 呼吸困難呼吸困難腫瘤擴展腫瘤擴展 壓迫臨近器官壓迫臨近器官 喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 聲帶麻痹聲帶麻痹 聲嘶聲嘶 大血管大血管大出血大出血 侵犯侵犯 氣管、支氣管氣管、支氣管食管、氣管（支）瘺食管、氣管（支）瘺縱隔炎縱隔炎膿腫膿腫 進食嗆咳進食嗆咳 發(fā)熱發(fā)熱 肺炎、肺膿腫肺炎、肺膿腫 心包心包心包炎、心包積液心包炎、心包積液 胸膜胸膜胸積液胸積液 (二二

13、)賁門癌的癥狀學(xué)賁門癌的癥狀學(xué)似食管癌，細(xì)分有如下特點：似食管癌，細(xì)分有如下特點：1、間隙性、漸進性上腹部不適，微痛、燒灼感，消化不適，、間隙性、漸進性上腹部不適，微痛、燒灼感，消化不適，食欲下降食欲下降2、進食后嘔吐出現(xiàn)時間略遲，有吞咽困難時大多是晚期、進食后嘔吐出現(xiàn)時間略遲，有吞咽困難時大多是晚期3、出血較食管癌常見、出血較食管癌常見4、常引起上腹部、背部和腰部持續(xù)性痛、常引起上腹部、背部和腰部持續(xù)性痛5、可有盆腔接種、可有盆腔接種6、左上腹部腫塊、左上腹部腫塊(三三)食管癌和賁門癌的體格檢查及實驗室檢查食管癌和賁門癌的體格檢查及實驗室檢查1、體格檢查：早期無陽性發(fā)現(xiàn)，中晚期有衰竭、消瘦、

14、體格檢查：早期無陽性發(fā)現(xiàn)，中晚期有衰竭、消瘦、 貧血、貧血、脫水，重點是雙鎖上脫水，重點是雙鎖上ln、上腹及盆塊、上腹及盆塊(賁門癌賁門癌)2、一般實驗宣撿查：、一般實驗宣撿查：hb protein 水電解質(zhì)水電解質(zhì)3、x線檢查線檢查 1)粘膜皺壁增粗、迂曲、中斷或消失粘膜皺壁增粗、迂曲、中斷或消失 2)管腔的充盈缺損和狹窄管腔的充盈缺損和狹窄 3)管腔舒張度減低、消失以致管壁僵硬管腔舒張度減低、消失以致管壁僵硬 4)軟組織腫塊陰影軟組織腫塊陰影 5)鋇劑通過及排空障礙，腫瘤上段食管擴張鋇劑通過及排空障礙，腫瘤上段食管擴張 4、細(xì)胞學(xué)診斷：陽性率、細(xì)胞學(xué)診斷：陽性率9095。 氣囊線網(wǎng)法、膠囊

15、海綿球法、細(xì)胞擦法。氣囊線網(wǎng)法、膠囊海綿球法、細(xì)胞擦法。 嚴(yán)重心衰、極度體弱、肝硬變、嚴(yán)重肺氣腫、上消化道出血嚴(yán)重心衰、極度體弱、肝硬變、嚴(yán)重肺氣腫、上消化道出血者不宜者不宜5、食管鏡、食管鏡 1)硬鏡：職材大，能擴張，經(jīng)濟，病人較痛苦，危險性大硬鏡：職材大，能擴張，經(jīng)濟，病人較痛苦，危險性大 2)纖維鏡：取材小，不能擴張，昂貴，病人痛苦輕，危險小纖維鏡：取材小，不能擴張，昂貴，病人痛苦輕，危險小6、ct7、腔內(nèi)、腔內(nèi)b超超 (四四)食管癌國際臨床病理分期食管癌國際臨床病理分期(1997年年uicc分期法分期法)一、一、uicc國際國際tnm分期（分期（1997）t原發(fā)腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤分級

16、標(biāo)準(zhǔn) tx 原發(fā)腫瘤不能測定原發(fā)腫瘤不能測定 t0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)無原發(fā)腫瘤證據(jù) tis 原位癌原位癌 t1 腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層 t2 腫瘤侵及肌層腫瘤侵及肌層 t3 腫瘤侵及食管纖維膜腫瘤侵及食管纖維膜 t4 腫瘤侵及鄰近器官腫瘤侵及鄰近器官n區(qū)域淋巴結(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域淋巴結(jié)分級標(biāo)準(zhǔn) nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能測定區(qū)域淋巴結(jié)不能測定 n0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移m遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級標(biāo)準(zhǔn) mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定 m0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 m1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌胸下段食管癌

17、 m1a 腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 m1b 其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸上段食管癌胸上段食管癌 m1a 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 m1b 其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌胸中段食管癌 m1a 不應(yīng)用不應(yīng)用 m1b 非區(qū)域性淋巴結(jié)或其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非區(qū)域性淋巴結(jié)或其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（四）食管癌的分期標(biāo)準(zhǔn)（四）食管癌的分期標(biāo)準(zhǔn)： 0期期 tis n0 m0期期 t1 n0 m0 a期期 t2 n0 m0 t3 n0 m0 b期期 t1 n1 m0 t2 n1 m0 期期 t3 n1 m0 t4 任何任何n m0 期期 任何任何t 任何任何n m1 任何任何t 任何任何n m1 a期

18、期 任何任何t 任何任何n m1b b期期 任何任何t 任何任何n m1b(五五)食管癌和賁門癌的診斷和鑒別診斷食管癌和賁門癌的診斷和鑒別診斷 1、食管癌和賁門癌的診斷、食管癌和賁門癌的診斷 癥狀癥狀吞鋇吞鋇x線檢查線檢查細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查食管鏡食管鏡 普查；細(xì)胞學(xué)先查普查；細(xì)胞學(xué)先查(陽性陽性) x線檢查線檢查(定位范圍定位范圍) 食管鏡食管鏡(p.r.n) 上述檢查不能證實者，應(yīng)作食管分段拉網(wǎng)或探查上述檢查不能證實者，應(yīng)作食管分段拉網(wǎng)或探查(胸，腹胸，腹)2、食管癌和賁門癌的鑒別診斷、食管癌和賁門癌的鑒別診斷 1) 食管癌、食管炎及食管上皮增生鑒別主要靠細(xì)胞學(xué)檢查食管癌、食管炎及食管上皮

19、增生鑒別主要靠細(xì)胞學(xué)檢查 2) 功能性吞咽困難功能性吞咽困難 3) 食管良性狹窄食管良性狹窄 4) 外壓性食管梗阻外壓性食管梗阻 5) 食管良性腫瘤食管良性腫瘤 6) 賁門痙攣賁門痙攣 7) 食管憩室食管憩室五、治五、治 療療(一一)食管癌和賁門癌的外科治療食管癌和賁門癌的外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：影響食管癌切除率的因素手術(shù)適應(yīng)癥：影響食管癌切除率的因素 腫瘤部位，腫瘤長度，病理類型，鋇充盈缺損的形態(tài)和軟腫瘤部位，腫瘤長度，病理類型，鋇充盈缺損的形態(tài)和軟組織陰影，年齡組織陰影，年齡2.術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：口腔衛(wèi)生、呼吸道準(zhǔn)備、營養(yǎng)及水術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：口腔衛(wèi)生、呼吸道準(zhǔn)備、營養(yǎng)及水電解質(zhì)補充、

20、抗菌素、注意電解質(zhì)補充、抗菌素、注意bp、p、r，引流管通暢及引，引流管通暢及引流量、口腔護理、咳嗽與鎮(zhèn)痛，術(shù)后流量、口腔護理、咳嗽與鎮(zhèn)痛，術(shù)后4872hs胸透拔管，胸透拔管，術(shù)后術(shù)后14天吞鋇復(fù)查。天吞鋇復(fù)查。*結(jié)腸代食管的術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)腸代食管的術(shù)前準(zhǔn)備：1）了解結(jié)腸有無疾患；）了解結(jié)腸有無疾患； 2）術(shù)前三天低渣半流，術(shù)前一天流質(zhì)；）術(shù)前三天低渣半流，術(shù)前一天流質(zhì)；3）腸道消毒；）腸道消毒； 4）瀉藥、灌腸；）瀉藥、灌腸；3、食管切除后的代用臟器：胃、空腸、結(jié)腸、人、食管切除后的代用臟器：胃、空腸、結(jié)腸、人造食管造食管4、食管癌外科治療術(shù)式、食管癌外科治療術(shù)式 1）標(biāo)準(zhǔn)式食管切除術(shù)（）標(biāo)準(zhǔn)式食管切除術(shù)（standard esophagectomy） 2) 根治式食管切除術(shù)（根治式食管切除術(shù)（radical esophagectomy） 食管大塊切除術(shù)（食管大塊切除術(shù)（en-bloc esophagectomy） 食管切除加廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)（食管切除加廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)（esophagectomy and extensive lymph-node resection）3)食管