最新膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、精品文檔膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2011 年版）一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ ICD-10:M17 ）行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)（ ICD-9-CM-3:80.8603 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī) -骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （2007 年版）。1. 癥狀：反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，可伴有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、無(wú) 力及活動(dòng)障礙等。2. 體格檢查：患膝可出現(xiàn)畸形、腫脹、周?chē)鷫和础⒒顒?dòng) 受限等。3. 輔助檢查：X線(xiàn)檢查（站立或負(fù)重位）顯示關(guān)節(jié)間隙改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī) -骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)

2、會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （2007 年版）。 行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)指征：1. 輕至中度的骨關(guān)節(jié)炎患者，或伴有游離體；2. 嚴(yán)格保守治療效果不佳；3. 全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： M17 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病 編碼。2. 輕至中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。3. 嚴(yán)格保守治療效果不佳。4. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 0-2 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2 ）肝腎功能、凝血功能檢查、感染

3、性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（3）胸部X線(xiàn)平片、心電圖；（4）膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目： 如膝關(guān)節(jié) MRI 檢查、 血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò) 3 小時(shí)加 用 1 次抗菌藥物。3. 術(shù)后 2 天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切 口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 1-3 天。1.

4、麻醉方式：區(qū)域阻滯、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2. 手術(shù)方式：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)（包括關(guān)節(jié)灌洗、 滑膜切除、關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理、游離體取出、骨贅切除、精品文檔精品文檔半月板手術(shù)、髁間窩與前交叉韌帶撞擊癥的治療） 。3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 2-4 天。1. 必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查。2. 術(shù)后用藥：（ 1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定 抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 建議使用第一、 二代頭孢菌素， 頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議 （中華骨科雜志 .2008

5、年1月.28卷. 1期）；（ 3）骨關(guān)節(jié)炎治療：參照骨關(guān)節(jié)炎診治指南；（ 4）其他藥物：消腫藥物等。3 .功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常。2 .傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。精品文檔精品文檔3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：發(fā)生的可能性較小，但仍有一些患者因合并 疾病而出現(xiàn)血栓形成、關(guān)節(jié)腔積血、傷口或關(guān)節(jié)內(nèi)感染等， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2. 合并癥：老年人本身常有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、 糖尿病、心腦血管疾病等，麻醉和手術(shù)應(yīng)激后合并癥可能加 重，需同時(shí)治療，而需延期治療。二、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象： 第

6、一診斷為 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ ICD-10 ：M17）行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)（ICD-9-CM-3 : 80.8603 ）患者姓名： 性別： _年齡： _住院號(hào)： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日 < 7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第0-2天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄元善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決疋手術(shù)方案完成上

7、級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、 委托書(shū)（患者本人不能簽字 時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或一級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查胸部X線(xiàn)平片、心電圖膝關(guān)節(jié)正側(cè)位+軸位片根據(jù)病情：下肢血管超聲、 肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)?分析等長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或一級(jí)護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查 和化驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)

8、前醫(yī)囑：明日在區(qū)域阻滯麻醉或椎 管內(nèi)麻醉或全麻下行關(guān)節(jié) 鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管（必要時(shí)）術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸（必要時(shí)）配血（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等）入院護(hù)理評(píng)估觀(guān)察患者病情變化心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-3天（手術(shù)日住院第2-4天 （術(shù)后第1日住院第3-5天 （術(shù)后第2日主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)

9、師查房麻醉醫(yī)師查房觀(guān)察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀(guān)察傷口、引流量、體溫、生 命體征情況等并作出相應(yīng)處 理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量（必 要時(shí)）抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在區(qū)域阻滯麻醉或椎管 內(nèi)麻醉或全麻下行關(guān)節(jié)鏡下 膝關(guān)節(jié)清理術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情 雖兩、需丿補(bǔ)液止痛等對(duì)癥處理輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量（必要 時(shí)）抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及/或補(bǔ)

10、晶體、膠體液（必 要時(shí)）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必 要時(shí)） 換藥，拔引流管（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀(guān)察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀(guān)察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名精品文檔醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第3日）住院第5-7天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，住院醫(yī)師完成病程記錄確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良主傷口換藥（必要時(shí)）情況，明確是否岀院要 指導(dǎo)患者功能鍛煉完成岀院志、病案首頁(yè)、岀院診斷證明診攝患膝正側(cè)位片（必要時(shí)）書(shū)等病歷療向患者交代岀院后的康復(fù)鍛煉及注意工事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急作情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥二級(jí)護(hù)理日后拆線(xiàn)換藥（根據(jù)傷口愈合情飲食況，預(yù)約拆線(xiàn)時(shí)間）重 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良1個(gè)