肋骨骨折影像學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定和股份公司發(fā)起人協(xié)議書匯編

1、肋骨骨折影像學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定和股份公司發(fā)起人協(xié)議書匯編肋骨骨折影像學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定目的探討肋骨骨折的影像學(xué)特點(diǎn)及檢查方法的選擇。方法比較分析240人次39。 處肋骨骨折在普通胸部平片、透視下點(diǎn)片、高仟伏片、t及b超影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果不 同檢查方法發(fā)現(xiàn)骨折例數(shù)分別為：常規(guī)胸片240人次，骨折點(diǎn)258處，可疑62處；高仟伏12人次，骨折10處； 透視下點(diǎn)片91人次，骨折112處；119人次，骨折41處。；b超7人次，5處肋軟骨 骨折，2處肋骨骨折。結(jié)論普通胸部平片、高仟伏片、透視下點(diǎn)片、t與b超對(duì)肋骨 骨折診斷具有互補(bǔ)性，根據(jù)肋骨解剖特點(diǎn)結(jié)合臨床癥狀與體檢，選取正確影像學(xué)檢查 方法.對(duì)正確診斷肋

2、骨骨折非常重要也是法醫(yī)鑒定及傷情鑒定工作極為重要的科學(xué) 依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】肋骨骨折；影像學(xué)診斷；法醫(yī)鑒定【中圖分類號(hào)】d919. 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1007-929702 - oos7-03肋骨骨折多發(fā)生于胸外傷。國(guó)外有人統(tǒng)計(jì)。例胸 外傷病人7。為胸壁傷。其中4。有肋骨骨折。45%的病人有血?dú)庑亍ＥR床上一般經(jīng)x線檢查結(jié)合臨床癥狀即可確診。但在少數(shù)情況下x線檢查卻不能發(fā)現(xiàn)肋骨骨折征 象或難以確診骨折。以致造成漏診或傷情評(píng)定錯(cuò)誤。給法醫(yī)學(xué)鑒定帶來(lái)困難。螺旋t 的問(wèn)世以及三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用。為肋骨骨折的診斷提供了一種新的客觀檢查手 段。著重討論肋骨骨折影像學(xué)特點(diǎn)與檢查方法的正確選擇。資

3、料與方法回顧20* 20*年我法醫(yī)鑒定所抽取240人次肋骨骨折傷檢案例。共390處骨折其中5例肋軟骨 骨折。傷者年齡14-76歲，所有病例均常規(guī)攝胸部表1各種檢查方法確診肋骨骨折 情況正位片。根據(jù)法醫(yī)檢驗(yàn)過(guò)程中與肋骨解剖特點(diǎn)，分別兼做其他檢查方法的人數(shù)為 129例。其中12例高仟伏攝片。91例透視下點(diǎn)片，胸部t例，7例b超。所有病例均 由當(dāng)日值班的法醫(yī)及主任閱片確定傷情。結(jié)果各種檢查方法確診肋骨骨折情況和390 處肋骨骨折分布情況分別見(jiàn)表1, 2o討論一、肋骨的解剖特點(diǎn)肋骨為長(zhǎng)條形，屬于扁骨，無(wú)骨髓腔，由肋骨及肋軟骨構(gòu) 成。共12對(duì)，富有彈性。第17肋骨借軟骨連于胸骨稱真肋，又叫胸骨肋。第8

4、10肋不與胸骨連接稱假肋，其前方借軟骨依次連于上位肋骨，而11、12肋前端游離 于腹壁肌層中，稱為浮肋。為了方便描述，我們將肋骨分類為：頸段、后段、腋段及前段。胸廓大體上呈前后扁、上窄下寬圓錐形。肋骨的走行 為后上前下斜行，前段與后段近于冠狀面，走行較水平，腋段近于矢狀面由后向前下 走行較陡。呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)以肋頭關(guān)節(jié)及肋橫突關(guān)節(jié)連線為運(yùn)動(dòng)軸，后肋相對(duì)固定，前肋 提高，肋體外展；平靜呼吸時(shí)，膈面約平第6前肋端或第10后肋水平；深呼吸時(shí)， 膈面可上下移動(dòng)p3個(gè)肋骨髙度。約36 mo二、傷害案件中肋骨骨折的損傷學(xué)特點(diǎn)傷害案件中胸部損傷致肋骨骨折的特點(diǎn)表 現(xiàn)為：男性明顯多于女性；年齡均以2145歲之間居多

5、:致傷物以拳擊致肋骨骨折占首位，其他致傷物如棍棒等；左側(cè)多于右側(cè)，這與斗 毆時(shí)多數(shù)加害者是正面用右拳或右手握物擊打?qū)Ψ?；肋骨骨折損傷的部位多數(shù)為2根 以上肋骨骨折，這是胸部大部受到碰撞擠壓所致；左側(cè)4-7肋發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)多， 特別是第7肋，受胸骨及脊柱的固定而彈性差；局部壓痛及擠壓痛，可觸及骨折斷端 或骨擦音；如多根多處肋骨骨折，該處胸壁下陷，出現(xiàn)患部反常呼吸運(yùn)動(dòng)。三、各種檢查方法對(duì)肋骨骨折檢查的影像學(xué)效果由于含氣肺組織與肋骨具有良好 的密度差別，所以胸部平片能較好的顯示肋骨形態(tài)與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，肋軟骨在x線片上不 顯影。1. 240人次均做普通胸片發(fā)現(xiàn)258處骨折。確診率。常規(guī)胸部平片上肋骨骨折

6、直接征象為：由于斷端重疊形成線形或帶狀密度增高影。骨折處外形改變，斷端分離、移位、 骨折片存在。骨痂生成，骨折線模糊或消失。62處可疑骨折表現(xiàn)的間接征象為：與對(duì)側(cè)肋骨及鄰近序列肋骨比較，肋骨走行及肋間隙有改變。骨折處軟組織改 變。在常規(guī)胸部3. 91人次透視下點(diǎn)片傷者發(fā)現(xiàn)112處骨折，80處位于腋段，14處 位于后段，10處位于前段。與普通胸片的肋骨骨折確診率比為112/0.經(jīng) 檢驗(yàn)，p 0. 005o說(shuō)明對(duì)特殊部位的肋骨骨折透視下點(diǎn)片比普通胸片具有明顯優(yōu)越性。平片上 62處可疑骨折，經(jīng)點(diǎn)片證實(shí)55處.另7處為其他影像重疊。4. 19例傷者合并胸腔內(nèi)、肺內(nèi)病變而做胸部t水平掃描，發(fā)現(xiàn)41處骨折

7、，而 平片發(fā)現(xiàn)36處。與普通胸片的肋骨骨折確診率比為41, 36o說(shuō)明胸部t掃描對(duì)無(wú)明顯移位的骨折的肋骨頸段、后段及前端局部結(jié)構(gòu)顯示有明顯的優(yōu)勢(shì)。5. 7例胸部前區(qū)外傷，經(jīng)檢查高度懷疑有骨折，而胸部平片提示正常.透視下 發(fā)現(xiàn)2處前肋骨折，b超用高頻探頭發(fā)現(xiàn)2處肋骨骨折與5處肋軟骨骨折。與普通胸 片的肋軟骨骨折確診率比為5, 0o b超對(duì)肋軟骨骨折確診與x線比具有明顯優(yōu)越性。b超在縱切面上，肋軟 骨呈管狀，伴有細(xì)而強(qiáng)回聲邊緣，軟骨回聲低而均勻。肋骨與肋軟骨以橫切面肋骨前 凹陷區(qū)分，內(nèi)側(cè)為軟骨，外側(cè)為肋骨。骨折斷端間可見(jiàn)間隙，周圍呈無(wú)回聲血腫包 繞。四、普通胸片與其他檢查方法對(duì)診斷肋骨骨折的比較評(píng)

8、價(jià)由390處肋骨骨折分布 可見(jiàn)，肋骨后段、腋段與前段骨折占93. 4% ,普通胸部平片與透視下點(diǎn)片可以確診絕大部分骨折/ 390.約94. 87%),透視下點(diǎn)片對(duì)腋段有優(yōu)勢(shì)并可具有高仟伏效果，t對(duì)頸段、后段與前 端局部結(jié)構(gòu)有優(yōu)勢(shì)，b超對(duì)肋軟骨有優(yōu)勢(shì)。因此普通胸片作為肋骨骨折的常規(guī)影像學(xué) 檢查方法.可整體了解肋骨概況，大部分肋骨骨折能夠得到確診，仍是首選。而肋骨 骨折影像s9 學(xué)診斷的不同方法具有互補(bǔ)性。特殊部位的肋骨應(yīng)緊密結(jié)合臨床與 肋骨的解剖特點(diǎn)，正確選擇相應(yīng)的影像檢查方法是有效提高肋骨骨折影像確診率.以 防漏診，同時(shí)也是避免法醫(yī)錯(cuò)誤鑒定結(jié)論的必要手段。五、肋骨骨折的確定對(duì)法醫(yī)鑒定及傷情評(píng)定

9、的價(jià)值人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)第4章 第33條規(guī)定以及人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)第7章第3節(jié)第59條規(guī)定.均與肋骨骨折的 確定及并發(fā)癥有關(guān)。通過(guò)對(duì)240人次390處肋骨骨折分布特點(diǎn)的分析提示，在法醫(yī)臨 床檢案中如何掌握選擇正確的影像學(xué)檢驗(yàn)方法是十分重要的。綜上所述.肋骨骨折可 以由比較輕微的損傷到危及生命的嚴(yán)重情況.肋骨骨折發(fā)生致命性損傷的危險(xiǎn)期多在 傷后24天，在實(shí)際檢案中，氣胸和血胸往往可以緩慢發(fā)生。法醫(yī)鑒定人員應(yīng)該注 意的是，在確定肋骨骨折的同時(shí)必須想到并發(fā)癥的發(fā)生，從而正確運(yùn)用鑒定標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)定傷情。就一根肋骨骨折鑒定為重傷或輕傷的問(wèn)題，已經(jīng)有同行論述過(guò)相關(guān)的問(wèn)題和 看法。筆者認(rèn)為：肋骨骨折無(wú)論是一根還是多

10、根肋骨骨折，鑒定是否構(gòu)成重傷的關(guān)鍵在于是否伴有 呼吸困難。那么一根肋骨骨折是否鑒定為輕傷，筆者認(rèn)為，一根肋骨一處骨折因有上 下肋骨和肋間肌的保護(hù)，一般不會(huì)發(fā)生明顯移位，也不需要特殊治療，因?yàn)樾乩耐?整性沒(méi)有破壞，對(duì)呼吸功能影響不大，因此，一根肋骨骨折在沒(méi)有并發(fā)血、氣胸或其 他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)鑒定為輕微傷。一根肋骨粉碎性骨折或兩根以上肋骨骨折，常對(duì)胸廓 的穩(wěn)定性造成破壞，形成“浮動(dòng)胸壁”，受胸內(nèi)壓力的作用，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，故 應(yīng)評(píng)定為輕傷。參考文獻(xiàn)1曹來(lái)賓.實(shí)用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)張光普.肋軟骨的超聲 特征.中華超聲影像雜志，1996, 5：116 3李懷國(guó)，趙莉，李玉滿.肋骨骨折b超，x線對(duì)照分析

11、【j】中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，20*, 16：股份公司發(fā)起人協(xié)議書股份公司發(fā)起人協(xié)議書三、在設(shè)發(fā)起人辦公室，由指派代表任辦公室主任。四、股份有限公司的經(jīng)營(yíng)范圍為：主營(yíng)：兼營(yíng)：五、股份有限公司的資本總額為元，股份總數(shù)為股，每股面值元。六、股份有限公司采取發(fā)起方式設(shè)立。a企業(yè)全部?jī)糍Y產(chǎn)（生產(chǎn)性凈資產(chǎn)）折價(jià) 元，折合股，全部為國(guó)家股，占總部股份;發(fā)起人b認(rèn)購(gòu)股，股份總數(shù);發(fā)起人 c認(rèn)購(gòu)股，股份總數(shù);發(fā)起人d認(rèn)購(gòu)股，股份總數(shù);七、股份有限公司采取募集方式設(shè)立。發(fā)起人共認(rèn)購(gòu)（含折股）股，點(diǎn)總股份a 企業(yè)全部?jī)糍Y產(chǎn)（生產(chǎn)性凈資產(chǎn)）折價(jià)元，折合股，全部為國(guó)家股，點(diǎn)股份總數(shù); 法人（含發(fā)起人法人）認(rèn)購(gòu)股，占總股數(shù);

12、社會(huì)個(gè)人（含發(fā)起人個(gè)人）認(rèn)購(gòu)股，占 總股數(shù);職工認(rèn)購(gòu)股，占總股數(shù)。八、股份有限公司的設(shè)立費(fèi)用為元，由a墊付。九、同意發(fā)起人b以現(xiàn)物出資，出資標(biāo)的為設(shè)備（工業(yè)產(chǎn)權(quán)、非專利技術(shù)、土地使用權(quán)），折價(jià)元，折合股份股。十、全體發(fā)起人一致確認(rèn)下列責(zé)任條款:1 對(duì)屆期無(wú)人認(rèn)購(gòu)的股份負(fù)連帶認(rèn)購(gòu)責(zé)任（a例外）；2 對(duì)屆期未繳納之股 款負(fù)連帶繳納責(zé)任（a例外）；3 對(duì)現(xiàn)物出資估價(jià)高于最后審定價(jià)格之差價(jià)負(fù)連帶 補(bǔ)繳責(zé)任（a例外）；4 公司不成立時(shí)，設(shè)立費(fèi)用由a負(fù)擔(dān)（由發(fā)起人平均負(fù)擔(dān)、 由發(fā)起人按比例負(fù)擔(dān)）；5 公司不成立時(shí)，對(duì)認(rèn)股人負(fù)連帶退還股款責(zé)任；6 公 司不成立時(shí)，對(duì)設(shè)立債務(wù)負(fù)連帶償還責(zé)任；7 由于發(fā)起人過(guò)失致使公司財(cái)產(chǎn)受損害 時(shí)，負(fù)連帶賠償責(zé)任（例外）。十一、發(fā)起人負(fù)責(zé)全部設(shè)立事務(wù)，其他發(fā)起人予以 配合（a負(fù)責(zé)事務(wù)、b負(fù)責(zé)事務(wù)）。十二、本協(xié)議未盡事項(xiàng)，由酌情解決（由發(fā)起人協(xié)商解決）。十三、凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商 不成，應(yīng)提交蘇州仲裁委員會(huì)，按照申請(qǐng)仲裁時(shí)該會(huì)實(shí)施的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁