精神健康的倫理分析

1、精神健康的倫理分析（肖巍 作者單位：清華大學(xué)哲學(xué)系）精神健康已成為當(dāng)代公共健康領(lǐng)域面臨的世界性難題，并對(duì)人口健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生著巨大的影響。世界衛(wèi)生組織2001年報(bào)告指出，全世界約有4.5億各種精神和腦部疾病患者，而且每4個(gè)人中就有1人在一生中的某一時(shí)期會(huì)出現(xiàn)某種精神障礙。也有數(shù)據(jù)表明，在美國(guó)每年早卒的人口中，大約50%與精神疾病及相關(guān)行為和生活方式有關(guān)。目前我國(guó)大約有1600萬(wàn)精神疾病患者，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%。據(jù)世界衛(wèi)生組織推算，我國(guó)精神疾病負(fù)擔(dān)到2020年將上升到疾病總負(fù)擔(dān)的1/4。這一局面的改善亟待各個(gè)相關(guān)學(xué)科研究精神健康問(wèn)題，而對(duì)于精神健康的倫理分析也凸顯出獨(dú)特的意義。 精神健

2、康的界定 我國(guó)學(xué)術(shù)界通常把“精神健康”和“心理健康”兩個(gè)概念混淆使用，這樣做便有可能忽視對(duì)于精神健康的深入研究。事實(shí)上，這兩個(gè)概念能否等同取決于討論的具體情境和學(xué)科背景。從倫理角度分析，“精神”主要表現(xiàn)為人類擁有的一種頑強(qiáng)的追求意義的意志，不僅要超越看得見(jiàn)的世界，把看不見(jiàn)的世界作為自己的精神支柱，也要探索人自身存在的本體論意義和追求人的終極關(guān)懷。顯然，這種探索和追求離不開(kāi)人與自身、人與社會(huì)，以及人與周圍世界的關(guān)系，因此，精神健康似乎更關(guān)乎人的認(rèn)知、意志、觀念和關(guān)系層面，與社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)和文化環(huán)境緊密相關(guān)。然而，心理健康則屬于心理學(xué)領(lǐng)域，更關(guān)乎人的生理、人格和情感層面，與個(gè)體的身心發(fā)展及其性格特

3、點(diǎn)相關(guān)。因而，盡管精神健康與心理健康密切相關(guān)，但前者的外延與內(nèi)涵卻更為寬泛和復(fù)雜，包括人的價(jià)值觀和人生觀，以及精神信仰和道德觀等因素，這也可以解釋為什么世界衛(wèi)生組織新近把人的道德品格納入健康范疇，成為衡量健康的重要指數(shù)。精神健康本身是一個(gè)模糊而有爭(zhēng)議、但又十分值得探究的概念。由于其難以界定，人們通常便會(huì)聯(lián)系精神疾病來(lái)定義精神健康。然而，這樣做又會(huì)遇到新的困難:精神疾病也是一個(gè)模糊的概念，甚至在20世紀(jì)60、70年代，在哲學(xué)家、社會(huì)學(xué)家和精神病學(xué)家之間就有過(guò)一次激烈的爭(zhēng)論，討論“從嚴(yán)格意義上說(shuō)，是否存在著精神疾病”的問(wèn)題。因?yàn)樘热粑覀儼鸭膊《x為身體的某一部分、某種功能和某一器官處于功能低下?tīng)顟B(tài)

4、的話，就無(wú)法確定“精神疾病”的存在，其原因在于精神疾病存在于非物質(zhì)化的、非客觀化的思維環(huán)境中，難以像身體疾病一樣進(jìn)行明確的病理學(xué)描述和診斷，因而便有人得出結(jié)論說(shuō)，精神疾病實(shí)際上是一種社會(huì)建構(gòu)，它只是在有了疾病分類概念之后才得以出現(xiàn)，而且多半是由人為的標(biāo)簽所導(dǎo)致的。雖然這一爭(zhēng)論最終并沒(méi)有得到令人滿意的結(jié)果，但卻讓人們更為謹(jǐn)慎地強(qiáng)調(diào)兩種“疾病”概念disease和illness,前者代表一種病理學(xué)過(guò)程，后者則是對(duì)前者及其類似情況的主觀體驗(yàn)。這一區(qū)分也使我們意識(shí)到，同身體疾病相比，對(duì)于精神疾病的判斷更偏重于人的主觀方面,這也正是精神疾病應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)為m e n tal illn e ss，而不是m

5、 e n tal d ise ase 的原因。從倫理角度分析，如何定義一個(gè)對(duì)象不僅關(guān)乎人們的認(rèn)識(shí)水平，更取決于他們的價(jià)值期待。前者決定這一定義是否能夠揭示出問(wèn)題的本質(zhì)，獲得解決的方法，而后者則體現(xiàn)出人們對(duì)于解決這類問(wèn)題所能期待的結(jié)果。從這一意義上說(shuō)，精神疾病可以有廣義和狹義之分:前者通常與心理上的痛苦和人們總體上的不幸福狀態(tài)相關(guān);后者則指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，由于大腦功能失調(diào)所導(dǎo)致的認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)方面不同程度的障礙。相應(yīng)地，從廣義上說(shuō)，精神健康指在精神上有獨(dú)立性和自主性，能夠很好地把握環(huán)境和現(xiàn)實(shí)，積極面對(duì)人生和自我的狀態(tài)。用世界衛(wèi)生組織提出的精神健康標(biāo)準(zhǔn)

6、測(cè)量，這種狀態(tài)表現(xiàn)為“三個(gè)良好”良好的個(gè)性人格、良好的處世能力和良好的人際關(guān)系。從狹義上看，精神健康便是指沒(méi)有精神疾病或者精神障礙。當(dāng)然，這些概念也會(huì)隨著科學(xué)和社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，以及人們價(jià)值觀的變化而不斷地改變，并非是固定不變的。 我們這樣定義精神健康的價(jià)值期待是：在我國(guó)社會(huì)從傳統(tǒng)到現(xiàn)代轉(zhuǎn)型的急劇變遷中，不同階層的人們都會(huì)在不同程度上面臨生存和發(fā)展的壓力，并在對(duì)于存在意義、自我身份和終極關(guān)懷的追求中感受到前所未有的焦慮和困惑，致使精神疾病在社會(huì)上普遍流行和蔓延。面對(duì)這種局面，在現(xiàn)階段我們應(yīng)當(dāng)從基礎(chǔ)做起，把狹義的精神健康“沒(méi)有精神疾病或者精神障礙”作為構(gòu)建精神健康社會(huì)的基本目標(biāo)。 精神疾病的社會(huì)成

7、因 學(xué)術(shù)界對(duì)于精神疾病成因的理解也經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，而且至今眾說(shuō)紛紜。精神疾病有著十分復(fù)雜的病因，而且無(wú)疑地與遺傳和生物因素相關(guān)。然而，從倫理角度分析，似乎更應(yīng)當(dāng)關(guān)心精神疾病的社會(huì)成因，關(guān)心什么樣的社會(huì)環(huán)境誘因?yàn)槟切┯羞z傳性精神疾病基因缺陷者的相關(guān)基因表達(dá)提供了機(jī)會(huì)，以及如何從社會(huì)環(huán)境出發(fā)識(shí)別和確定精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，以便達(dá)到預(yù)防的目的。 對(duì)于這種社會(huì)成因，大體上有三種不同看法：其一是聯(lián)系人們的經(jīng)濟(jì)地位說(shuō)明精神疾病的社會(huì)成因。例如19世紀(jì)的一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，精神疾病與貧困和道德上的邪惡相關(guān)，除了特定的器官性病變之外，引起精神疾病的主要原因是三個(gè)W焦慮、生活必需品的缺乏和邪惡（worry,wan

8、t,wickedness）,因此，相應(yīng)的對(duì)于精神疾病的治療是三個(gè)M秩序、肉食和道德（method,meat,morality）。其二是聯(lián)系現(xiàn)代性的理性話語(yǔ)霸權(quán)和社會(huì)權(quán)力結(jié)構(gòu)來(lái)進(jìn)行說(shuō)明。例如?？孪嘈?，理性的存在決定精神疾病的存在及其必然性，他試圖追求擺脫理性在我們身心上的重負(fù)，從其對(duì)立物非理性、沉默和空白乃至瘋狂中追溯真理的歷史，認(rèn)為精神病學(xué)及其制度化本身是為了解決社會(huì)問(wèn)題產(chǎn)生的，精神疾病是由在社會(huì)中占居主導(dǎo)地位的理性和權(quán)力話語(yǔ)所決定的。其三是來(lái)自流行病學(xué)的一種解釋。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)結(jié)構(gòu)所形成的經(jīng)濟(jì)和政治關(guān)系是疾病分布的決定性因素，因?yàn)檫@些關(guān)系決定了不同的社會(huì)群體會(huì)由于自身的社會(huì)地位而在健康方

9、面受益或受損，因而應(yīng)當(dāng)綜合生物醫(yī)學(xué)、生活方式、文化、行為和社會(huì)因素分析各種流行病，包括精神疾病的成因。 分析上述看法，我們可以得出三點(diǎn)結(jié)論：其一、精神疾病與精神健康是多重因素互動(dòng)的結(jié)果，因而對(duì)于精神疾病的防治和精神健康的促進(jìn)也并非是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而是關(guān)系到經(jīng)濟(jì)、政治、文化和道德等諸多因素的社會(huì)問(wèn)題。社會(huì)環(huán)境對(duì)于精神健康和精神疾病具有決定性影響，它直接決定不同社會(huì)群體的精神健康狀況和精神疾病的患病率。其二、理性和權(quán)力話語(yǔ)霸權(quán)決定精神疾病患者被排斥的命運(yùn)。因而，應(yīng)當(dāng)警惕在精神健康與精神疾病判定上的理性與權(quán)力的話語(yǔ)霸權(quán)，避免以不恰當(dāng)?shù)摹皺?quán)威”方式為他人貼上“精神病患”的標(biāo)簽加以社會(huì)排斥，在這方面，

10、社會(huì)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)的制度、法律和道德保障，精神衛(wèi)生立法勢(shì)在必行。其三、必須從宏觀的社會(huì)發(fā)展和公共健康出發(fā)來(lái)保護(hù)和促進(jìn)精神健康。從學(xué)科意義上說(shuō)，對(duì)于精神健康的倫理學(xué)研究不應(yīng)僅僅關(guān)注個(gè)體患者的健康保健，關(guān)注健康的醫(yī)學(xué)決定因素，以及醫(yī)德和病人權(quán)利問(wèn)題的醫(yī)療保健層面的生命倫理學(xué)研究，而是應(yīng)關(guān)注人口健康，關(guān)注健康的社會(huì)決定因素和疾病的預(yù)防，以及關(guān)注如何增進(jìn)公共福利和社會(huì)公正的公共健康層面的生命倫理學(xué)研究。精神健康的概念屬于“大健康”概念，必須通過(guò)社會(huì)的政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展、制度建設(shè)和政策完善，以及政府和全社會(huì)的共同努力來(lái)實(shí)現(xiàn)。精神衛(wèi)生立法也并非是構(gòu)建一個(gè)行業(yè)法規(guī)的簡(jiǎn)單問(wèn)題，而是關(guān)系到國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)，文化、醫(yī)療衛(wèi)生

11、和人權(quán)保障，以及社會(huì)公共安全的重大問(wèn)題。 改善和促進(jìn)精神健康的主要任務(wù) 從倫理角度來(lái)看，當(dāng)前改善和促進(jìn)我國(guó)精神健康狀況的主要任務(wù)有： 其一、提高社會(huì)和政府有關(guān)部門對(duì)于精神健康服務(wù)的責(zé)任意識(shí)。20世紀(jì)初以來(lái)，人類疾病譜系出現(xiàn)過(guò)三次大的轉(zhuǎn)變，威脅人類健康的疾病歷經(jīng)了從20世紀(jì)初的傳染病到20世紀(jì)前半葉的各種緊急事故、創(chuàng)傷和傳染病的轉(zhuǎn)變，以及從第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束到20世紀(jì)末的慢性病如冠心病和癌癥等疾病的變化。而且據(jù)專家預(yù)計(jì)，21世紀(jì)的人類疾病正在從以慢性的、生理性為基礎(chǔ)的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橐月缘摹⑶楦行院途裥詾榛A(chǔ)的疾病。也正是由于人類的疾病越發(fā)地走向精神和情感層面，它所導(dǎo)致的社會(huì)無(wú)序也變得更為內(nèi)在、更

12、為深刻和更為復(fù)雜。因而社會(huì)和政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)高度重視精神健康服務(wù)問(wèn)題，通過(guò)社會(huì)干預(yù)的方式緩解現(xiàn)代人的精神壓力，預(yù)防和減少精神疾病的發(fā)生。 其二、公平地分配精神健康服務(wù)。社會(huì)公正是公共健康的歷史夢(mèng)想和前進(jìn)的驅(qū)動(dòng)力。美國(guó)哲學(xué)家諾曼·丹尼爾斯認(rèn)為，一個(gè)社會(huì)關(guān)于公共健康的政策和宏觀決定取決于四個(gè)因素：1、在一個(gè)社會(huì)中將存在什么樣的健康保健服務(wù)？2、誰(shuí)將獲得這些服務(wù)，以及它們建立的基礎(chǔ)是什么？3、由誰(shuí)來(lái)提供這些服務(wù)？4、將如何分配支持這些服務(wù)的財(cái)政負(fù)擔(dān)？在精神健康服務(wù)領(lǐng)域，討論這些基礎(chǔ)問(wèn)題首先要滿足一個(gè)原則社會(huì)公正，它主要體現(xiàn)為三個(gè)基本要求：不歧視、自然公正和分配公正。要求不分種族、人種、性別

13、和宗教等差異公平地對(duì)待每一個(gè)人，以社會(huì)制度和政策形式上保證把精神健康服務(wù)落實(shí)到每一個(gè)公民。在強(qiáng)加人們一種負(fù)擔(dān)或者拒絕給予一種利益時(shí)，應(yīng)當(dāng)具有程序上的公正，按照已有的準(zhǔn)則和原則保護(hù)和賦予人們權(quán)利。然而，目前在許多國(guó)家都存在著嚴(yán)重的精神健康服務(wù)分配不公正的問(wèn)題，這尤其體現(xiàn)在精神健康服務(wù)方式的確定、分配、資助等方面。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)的衛(wèi)生預(yù)算在精神健康方面的投入還十分有限，這與我國(guó)精神疾病總負(fù)擔(dān)的狀況形成了鮮明的對(duì)比，因而，如何公正地分配這些有限的資金便成為精神健康領(lǐng)域面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的倫理挑戰(zhàn)。 其三、關(guān)注社會(huì)困難群體，尤其是關(guān)注老年人、貧困人口、兒童及青少年，以及女性的精神健康問(wèn)題。精神疾

14、病和障礙人群，以及社會(huì)其他困難群體在某種程度上說(shuō)都是需要更多社會(huì)關(guān)懷的精神健康困難群體。根據(jù)美國(guó)學(xué)者R.特勒斯對(duì)精神健康的社會(huì)學(xué)研究，精神疾病與性別、年齡和社會(huì)階級(jí)有著密切關(guān)系，女性出現(xiàn)憂郁癥的比率一般較高，青年期是一個(gè)高度焦慮的時(shí)代，而在社會(huì)最下層中，精神分裂癥的發(fā)病率最高。目前，我國(guó)存在的“未富先老”、貧富差距以及兒童和青少年、女性精神健康等方面的問(wèn)題要求全社會(huì)行動(dòng)起來(lái)，重視對(duì)于精神健康困難群體的精神疾病防治工作。2007年，衛(wèi)生部提出我國(guó)目前重點(diǎn)防治的精神疾病是精神分裂癥、抑郁癥、兒童青少年行為障礙和老年癡呆癥，這實(shí)際上表明政府有關(guān)部門已經(jīng)關(guān)注到精神健康困難群體的需求，但所關(guān)注的范圍還應(yīng)擴(kuò)大到女性、社會(huì)低收入群體和邊緣人群等。 其四、加強(qiáng)對(duì)于精神健康的倫理學(xué)研究。精神健康倫理是公共健康倫理的一個(gè)分支，旨在研究精神健康領(lǐng)域的倫理問(wèn)題。這是一片尚待開(kāi)拓的處女地，擁有廣闊的研究前景和空間。在現(xiàn)階段，它所應(yīng)當(dāng)關(guān)注的主要課題有：如何利用我國(guó)優(yōu)秀的倫理文化傳統(tǒng)建構(gòu)現(xiàn)代人的精神世界；精神衛(wèi)生立法的倫理基礎(chǔ)；精神健康醫(yī)療保健資源分配的公正性；政府和社會(huì)對(duì)于精神健康的倫理責(zé)任；精神疾病防治中的倫理原則；精神健康專業(yè)人士的職業(yè)道德，以及公民精神健康道德教育等。 2001年，世界衛(wèi)生日的主題是“精神健康”，其口號(hào)是“消除偏見(jiàn)”和