急性冠脈綜合征八教材同步

1、急性冠脈綜合征八教材同步臨床上，臨床上，ACSACS包括包括: :不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI第1頁/共56頁急性冠狀動脈綜合征( ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征， 主要包括UA、NSTEMI、STEMI，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，被認為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病例基礎(chǔ)。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。第2頁/共56頁臨床分型臨床分型一、不穩(wěn)定型心絞痛和非一、不穩(wěn)定型心絞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所

2、導(dǎo)致的一組臨床綜合癥，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。UA/NSTEMI的病因和臨床表象相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害。第3頁/共56頁三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛靜息型心絞痛 發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常20分鐘初發(fā)型心絞痛 通常在首發(fā)癥狀1-2個月內(nèi)、很輕的體力活動可誘發(fā)惡化型心絞痛 在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁）第4頁/共56頁病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制UA/NSTEMI病例特點為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心

3、肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。其中，NSTEMI常因心肌嚴重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。第5頁/共56頁一。癥狀UA患者胸痛不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似，通常程度更嚴重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，休息時也可發(fā)作，如：心絞痛發(fā)生頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近或新的部位；發(fā)作時伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難；常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解。但癥狀不典型者也不少見，尤其在老年女性和糖尿病患者中多見。第6頁/共56頁二。體征體檢時發(fā)現(xiàn)一

4、過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中，但詳細的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素，并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù)。第7頁/共56頁心電圖連續(xù)心電監(jiān)護冠脈造影心臟標志物檢查其他：胸部X線、心臟超聲、放射性核素檢查第8頁/共56頁心電圖心電圖大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（地平或倒置）改變，其中ST段的動態(tài)改變（0.1mV收的抬高或壓低）是嚴重冠狀動脈疾病的表現(xiàn)，可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改

5、變持續(xù)12消失以上，測提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。第9頁/共56頁危險分層第10頁/共56頁危險分層第11頁/共56頁 STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞急性ST段抬高型心肌梗死第12頁/共56頁病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理一、冠狀動脈粥樣硬化造成一支或多支官腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇

6、減少或中斷，使心肌嚴重持久的急性缺血達20-30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。第13頁/共56頁促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am12Am 交感活性增加時l飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者。第14頁/共56頁促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因一、冠狀動脈病變 左冠脈主干：左前降之：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 左回旋支：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 、左心房 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室、竇房結(jié)和房室結(jié)。第15頁/共56頁二、心肌病變冠狀動脈閉塞后：20-30分被供

7、血的心肌少數(shù)壞死1-2小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等以后壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕，稱為陳舊性心梗第16頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先兆： 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀： 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是

8、急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫第17頁/共56頁心力衰竭按血流動力學(xué)分級法分為：心力衰竭按血流動力學(xué)分級法分為： 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕羅音 級 有心源性休克第18頁/共56頁體征：1.心率增快、心臟正?；驍U大2.心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音4.血壓降低第19頁/共56頁心電圖及實驗室檢查（一）特征性改變1. ST段增高呈弓背向上型2. 寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)3. T波倒置第20頁/共56頁心電圖及實驗室檢查(

9、二)、動態(tài)性改變1.超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波。2.急性期：數(shù)小時后，ST段明顯提高，弓背向上，成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波。3.亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。4.陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。第21頁/共56頁心電圖及實驗室檢查二、實驗室檢查1. WBC，ESR增快2. 血清酶升高3. 心肌壞死標記物增高第22頁/共56頁心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時間 高峰時間持續(xù)時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24

10、-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk第23頁/共56頁診斷診斷心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后第24頁/共56頁鑒別診斷一、心絞痛二、主動脈夾層三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、急性非特異性心包炎第25頁/共56頁心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或

11、1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、硝酸甘油療效顯著無效氣喘、肺水腫氣喘、肺水腫極少可有血壓血壓升高或無改變常降低，甚至休克第26頁/共56頁心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變第27頁/共56頁心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 導(dǎo)致二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 起病后1周內(nèi)出現(xiàn) ，少見

12、心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂栓塞 發(fā)生率 1%-6% 起病后1-2周心室壁瘤 5%20%，主要見于左心室 可致心力衰竭、栓塞和室性心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎第28頁/共56頁一、治療原則 1.UA/NSTEMI是嚴重具有潛在危險的疾病，其治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險分層進行有創(chuàng)治療。2.對STEMI治療，強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理。盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療） 以挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，

13、縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。時間就是心肌，時間就是生命第29頁/共56頁二、一般治療患者應(yīng)立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數(shù)患者通過上訴處理可減輕或緩解心絞痛。對于有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧，檢測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、低氧血癥、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和嚴重的緩慢型心律失常（減少心肌灌注） 解除疼痛：對疼痛者，可給予派替啶 50-100mg（肌注） 嗎啡 2-4mg（靜脈注射），必要時

14、5-10分鐘后重復(fù)，但應(yīng)注意血壓和呼吸功能抑制的副作用。時間就是心肌，時間就是生命第30頁/共56頁三、藥物治療1.抗心肌缺血藥物 主要目的是減少心肌耗氧量或擴張冠狀動脈，緩解心絞痛發(fā)作（1）硝酸酯類藥物 （2）受體結(jié)抗劑 （3）鈣通道阻滯劑第31頁/共56頁硝酸甘油作用：擴張靜脈，降低心臟前負荷，并降低左心室舒張末壓、降低心肌氧耗量，改善左心室局部和整體功能。發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時每間隔3-5分鐘可連用3次，若仍無效，可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。靜脈應(yīng)用硝酸甘油：5-10g/min開始，持續(xù)滴注，每5-10分鐘增加10g/min，增至癥狀控制或出現(xiàn)明顯副作用

15、（頭痛或低血壓，收縮壓低于90mmHg或相比用藥前平均動脈壓下降30mmHg），最大劑量可達200g/min目前建議靜脈應(yīng)用硝酸甘油，在癥狀消失12-24小時后改用口服制劑。在靜脈應(yīng)用24-48小時后可出現(xiàn)藥物耐受。副反應(yīng)：頭痛、反射性心動過速和低血壓等禁忌證：AMI合并低血壓（收縮壓90 mmgHg）或心動過速（HR100次/分）下壁伴右室梗死時，即使無低血壓也應(yīng)慎用第32頁/共56頁-受體阻滯劑受體阻滯劑 該藥物對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積有肯定的療效 在無禁忌證的情況下，應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用（AMI24小時） 禁忌證：心率60次/分；動脈收縮壓100 mmHg；中、重度左心衰竭，

16、Killip分級在III級以上；II、III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期0.24秒；嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。病情危急時，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，可靜脈使用：艾司洛爾：0.050.2 mg/（kgmin），靜脈泵或靜滴維持美托洛爾：每次5 mg，緩慢靜注，隔5分鐘可再給12次，繼以口服維持口服劑量：阿替洛爾：每次6.2550 mg，口服，每日2次美托洛爾（倍他樂克）：每次12.550 mg，口服，每日23次用藥需嚴密觀察，使用劑量必須個體化第33頁/共56頁鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 該藥物可有效減輕心絞痛癥狀，可以作為持續(xù)性心肌缺血的次選藥物。它為血管痙攣性心絞痛的

17、首先藥物。鈣通道阻滯劑與-受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用或兩者與硝酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可有效減輕胸痛，減少近期死亡的危險，減少急性心肌梗死和急性冠狀動脈手術(shù)的需要。此外對心功能不全的患者，應(yīng)用-受體拮抗劑以后加用鈣通道阻滯劑應(yīng)特別謹慎。維拉帕米和-受體拮抗劑均有負性傳導(dǎo)作用，不宜聯(lián)合使用。 第34頁/共56頁三、藥物治療2.抗血小板治療（1）阿司匹林 除非有禁忌癥，應(yīng)盡早使用（2）ADP受體結(jié)抗劑 如氯吡格雷，可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。3.抗凝治療 常規(guī)應(yīng)用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素鈣、黃達肝葵鈉、比伐盧定。4.調(diào)脂治療 他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病 的死亡和心肌梗死發(fā)

18、生率，可盡早開始使用。5.ACEI 長期應(yīng)用能降低心血管事件的發(fā)生率第35頁/共56頁原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法：1.溶栓治療 2.介入治療心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療第36頁/共56頁起病時間起病時間1212小時，最佳時間小時，最佳時間6 6小時小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口第37頁/共56頁病后病后12h12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高( (肢導(dǎo)肢導(dǎo)0.1mv0.1mv，胸導(dǎo)，胸導(dǎo)0.2)0.2)年齡年齡757575歲

19、，但一般情況好且無溶歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者栓禁忌證者溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證第38頁/共56頁1.有出血性腦卒中史，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。2.顱內(nèi)腫瘤。3.近期內(nèi)（24周）有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、及。4.未排除主動脈夾層。 5.高血壓。治療后血壓180/110mmHg；糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.正使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期內(nèi)（24周）外傷史，心肺復(fù)蘇史（ 10min）8.近期內(nèi)（ 3周）外科大手術(shù)9.近期內(nèi)（ 2周）大血管穿刺術(shù)B、禁忌證第39頁/共56頁B、禁忌證1.查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血型。2.即刻服Aspirin 0.3g,以后

20、每日0.1，長期用。 3.尿激酶150-200萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA)選擇性激活血栓部位的纖溶酶源，100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予：先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘再滴注35mg)。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天第40頁/共56頁溶栓再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時內(nèi)基本消失。3、2小時內(nèi)

21、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)第41頁/共56頁介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI)第42頁/共56頁消除心律失常消除心律失常1.頻發(fā)室早或室性心動過速 ：利多卡因50-100mg , 靜脈注射; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達300mg。1-3mg/min維持。2.心室顫動：非同步除顫3.緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg 肌內(nèi)或靜脈

22、注射 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯時宜用臨時心臟起搏4.室上性快速心律失常藥物不能控制時，可考慮用同步直流電復(fù)律治療第43頁/共56頁控制休克1.補充血容量2.應(yīng)用升壓藥3.應(yīng)用血管擴張劑第44頁/共56頁UA/NSTEMI的急性期一般在2個月左右，在此期間發(fā)生心肌梗死或死亡的風(fēng)險最高。出院后要堅持長期藥物治療，控制缺癥狀，包括服用雙聯(lián)抗血小板藥物，嚴格控制危險因素，進行計劃和適當?shù)倪\動鍛煉。根據(jù)住院期間的治療效果和耐受性，予以個體化治療，ABCDE方案對于指導(dǎo)二級預(yù)防有幫助A.抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI B.受體結(jié)抗劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷；控制血壓 C.控制血脂和戒煙 D.飲食護理 E

23、.健康教育和運動。預(yù)后第45頁/共56頁 STEMI預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時有效有關(guān)。急性期住院病死率過去一般為30%，采用監(jiān)護治療后降至15%左右，采用溶栓療法后再降至8%左右，住院90分鐘內(nèi)施行介入治療后進一步降至4%左右。死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時內(nèi)，發(fā)生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。預(yù)后第46頁/共56頁謝謝！謝謝！第47頁/共56頁心電圖連續(xù)心電監(jiān)護冠脈造影心臟標志物檢查其他：胸部X線、心臟超聲、放射性核素檢查第48頁/共56頁 STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞急性ST段抬高型心肌梗死第49頁/共56頁心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 導(dǎo)致二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 起病后1周內(nèi)出現(xiàn) ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂栓塞 發(fā)生率 1%-6% 起病后1-2周心室壁瘤 5%20%，主要見于左心室 可致心力衰竭、栓塞和室性心律失常心肌梗死后綜合