體溫脈搏呼吸的測(cè)量

1、體溫、脈搏、呼吸測(cè)量【目的】 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸的變化，判斷體溫、脈搏、呼吸有無(wú)異常，協(xié) 助臨床診斷?！竟ぷ髑榫芭c任務(wù)】王先生， 40 歲，身高 180cm，體重 80kg，因心悸、胸悶、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)、 痛食欲減退，加重一周入院。作為值班護(hù)士，為病人測(cè)量生命體征。【評(píng)估】1、患者 30 分鐘內(nèi)無(wú)進(jìn)食、喝冷熱飲料、運(yùn)動(dòng)、冷熱療法，如果有應(yīng)間隔時(shí)間 30 分鐘再測(cè)。2、環(huán)境安靜、舒適【計(jì)劃】1、護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、戴口罩。2、病人準(zhǔn)備：患者了解測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的、方法、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，測(cè)量前 30 分鐘內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張或恐懼等影響測(cè)量值的因素。3、用物準(zhǔn)備：(1) 治療

2、車上層：治療盤(pán)內(nèi)置盛有清潔體溫計(jì)的干燥容器一個(gè)，盛有消毒液的容器 一個(gè)，浸有消毒液紗布的彎盤(pán)、記錄本、筆及有秒針的表，若測(cè)量肛溫另外備潤(rùn) 滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。治療盤(pán)外置手消液。(2) 治療車下層：醫(yī)療垃圾筒、生活垃圾筒。4、環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足，安靜、整潔。測(cè)量肛溫環(huán)境隱蔽?！緦?shí)施】1、準(zhǔn)備 : 洗手、戴口罩備齊、檢查用物 ,查體溫計(jì)有無(wú)破損及甩至 35以下， 攜至床邊核對(duì)患者，向患者解釋操作的目的、方法及配合事項(xiàng)。了解有無(wú)影響 體溫、脈搏、呼吸測(cè)量值的因素2、測(cè)量體溫口腔溫度 協(xié)助患者取仰臥位、側(cè)臥位、半坐臥位、端坐位將口表體溫計(jì)放在舌下熱窩 將口表水銀端斜放于舌下熱窩處，囑患者閉唇含住口表，

3、匆用牙咬體溫計(jì)，用鼻 呼吸測(cè)量 3 分鐘，擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果再次核對(duì)患 者身份協(xié)助患者取舒適體位，為患者整理衣物，床單位將體溫計(jì)浸泡于盛有 消毒液的容器中腋下溫度 協(xié)助患者取仰臥位、側(cè)臥位、半坐臥位、端坐位擦干腋窩，將腋表體溫計(jì) 放于腋窩處，囑病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸測(cè)量 10 分鐘，擦凈體溫 計(jì)，正確讀數(shù)，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果再次核對(duì)患者身份協(xié)助患者整理衣物， 床單位將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中腋下溫度 協(xié)助患者取俯臥位、側(cè)臥位暴露測(cè)量部位便于測(cè)量，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋潤(rùn) 滑肛表水銀端便于測(cè)量，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋輕輕插入肛門3 4cm,嬰兒, 幼兒，固定肛表測(cè)量 3

4、分鐘，用消毒紗布擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié) 果再次核對(duì)患者身份協(xié)助患者整理衣物，床單位將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒 液的容器中3、測(cè)量脈搏 協(xié)助患者取舒適體位以示指、中指、無(wú)名指的指端放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，壓 力大小以能清晰觸及脈搏波動(dòng)為宜若觸摸不清可用聽(tīng)診器測(cè)心率。注意脈搏的 節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度一般情況測(cè)量 30 秒，將所測(cè)得的數(shù)值乘 以 2 即可。異常情況、脈搏異常、危重患者測(cè)量 1 分鐘再次核對(duì)患者身份協(xié)助 患者取舒適體位，為患者整理衣物、床單位4、測(cè)量呼吸協(xié)助患者取舒適體位將測(cè)量脈搏的手繼續(xù)放在動(dòng)脈搏動(dòng)處，眼睛觀察患 者胸腹起伏（一起一伏是一次呼吸）計(jì)數(shù)呼吸的頻率，觀

5、察呼吸的節(jié)律、深淺度、 音響以及有無(wú)呼吸困難等，分散患者注意力讓患者處于自然呼吸的狀態(tài)一般情 況測(cè)量 30秒，將所測(cè)得的數(shù)值乘以 2 即可。異常呼吸、嬰幼兒或危重患者測(cè)量 1 分鐘危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花纖維置于患者鼻孔前，觀察 棉花纖維被吹動(dòng)起伏的次數(shù)即可再次核對(duì)患者身份5、取適量手消毒液，消毒雙手告知患者測(cè)量結(jié)果，相關(guān)注意事項(xiàng)，異常時(shí)做出 合理解釋，感謝患者合作垃圾分類處理，接觸過(guò)患者的放入醫(yī)用垃圾桶，未接 觸患者的放入生活垃圾桶洗手，脫口罩將測(cè)量結(jié)果正確繪制于體溫單。、 【注意事項(xiàng)】1. 心血管疾病、大手術(shù)及危重患者測(cè)脈搏、呼吸時(shí)計(jì)數(shù) 1 分鈡。2. 進(jìn)食冷熱食物或熱坐浴

6、、灌腸，應(yīng) 30 分鐘后測(cè)口溫、肛溫。3. 劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)休息，安靜后再做檢查。4. 發(fā)現(xiàn)異常，認(rèn)真傾聽(tīng)病人主訴，給予解釋、安慰，及時(shí)處理。體溫、脈搏、呼吸測(cè)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要求得分扣分 原因得分素質(zhì)服飾、鞋帽整潔1要求儀表大方，舉止端莊2（5 分）語(yǔ)言柔和恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親2評(píng)估（4 分）病情、影響因素、心理狀況、合作程度等核對(duì)22操作前準(zhǔn)備（ 6 分）護(hù)士洗手，戴口罩2環(huán)境環(huán)境舒適2用物用物齊全，放置合理2操作過(guò)程（ 56 分）病人 準(zhǔn) 備用物推至床旁放在合適位置 核對(duì)、解釋、取得配合 選擇合適體位142測(cè)量 體 溫選擇測(cè)量部位 再次檢查體溫計(jì)是否在 35°C 以下 體溫計(jì)放置位置、方法準(zhǔn)確 囑病人注意事項(xiàng)及測(cè)量時(shí)間5355測(cè)量 脈 搏測(cè)量部位、方法正確計(jì)數(shù)時(shí)間符合要求測(cè)量數(shù)值準(zhǔn)確，誤差小于 4/ 分644測(cè)測(cè)量方法正確2量計(jì)數(shù)時(shí)間符合要求2呼測(cè)量數(shù)值準(zhǔn)確，誤差小于 4/ 分2吸記錄記錄脈搏、呼吸數(shù)值、方法準(zhǔn)確檢視體溫計(jì)方法準(zhǔn)確記錄體溫?cái)?shù)值準(zhǔn)確443協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位，洗6操作后手5（ 18 分）體溫計(jì)消毒方法正確7繪制體溫單：符號(hào)、顏色、