普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

1、普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（市北醫(yī)院）科室：普外科年度：2013年市北醫(yī)院普外科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表山科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù) 責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)

2、量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。市北醫(yī)院普外科普外科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員：主任:吳慶宇主任副主任:李濤尚蔚成員：孫杰馬曉明陳珂珂 高龍 陸永旭 劉良張偉 黃安文醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員職責(zé):質(zhì)量管理委員會(huì)，承擔(dān)本科醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全 管理的日常管理工作，監(jiān)督、考核、制訂全程醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則和考評(píng)。監(jiān)督 檢查質(zhì)量管理小組工作。每季召開(kāi)一次醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，布置工作，協(xié)調(diào)有關(guān) 質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，按照“POCA”原則對(duì)全院質(zhì)量進(jìn)行管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理工作辦公室設(shè)在醫(yī)教科，負(fù)責(zé)制訂臨床質(zhì)控和有關(guān)制度?？剖裔t(yī)療

3、質(zhì)量管理小組職責(zé)：1. 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每 份終末病例III科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)；2. 對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病例、市北醫(yī)院普外科處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄；3. 對(duì)執(zhí)行核心制度情況進(jìn)行檢查；4. 對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；3. 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)；6（定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提 出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)；7.定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程 造成后果的事件，寫出書面材料及

4、時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；具體職責(zé)分工：主任:對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。市北醫(yī)院普外科2013年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房1.制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制 度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管 理制度、知情同意談話制度等。2（加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3（加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與 改進(jìn)的意識(shí)和參與能力

5、，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4（加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá) 標(biāo)。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和 學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人 的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和 分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特 殊檢查、治療的知

6、情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)，特殊，藥品和器械知情同意談話 記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)H是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1（各班職責(zé)落實(shí)情況；2 （基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3（?？谱o(hù)理到位情況；4（病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全；5（護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6（急救藥品、器械的管理；7（醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8（醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9（清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10（手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11（抗菌藥物合理使用

7、；12 （一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13（多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14（醫(yī)療廢物的管理；13（加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1（嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì) 科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2（科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù) 立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難 危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的 管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等'3（認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)

8、節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng) 價(jià)、反饋，每本病歷均山住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主市北醫(yī)院普外科任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查 一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng) 估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4（每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。3（加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院 醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及 時(shí)反饋及改正。6（提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，

9、 疑難病例討論兩次。市北醫(yī)院普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間:2013-01-30地點(diǎn):普外科辦公室主持人參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病歷書學(xué)規(guī)范;上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi) 容、存在問(wèn)題、整改措施等）病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)中的全面記錄，應(yīng)遵循病歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī) 則與要求。由于我院電子病歷開(kāi)始使用，手寫與電子版本的病歷有個(gè)過(guò)渡期，所以 上個(gè)月存在的問(wèn)題：1、以前感染報(bào)表是手寫的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面，有些科室數(shù)據(jù)缺失。2、電子病例的模板設(shè)計(jì)尚有不完善；3、專業(yè)知識(shí)編輯補(bǔ)充不及時(shí)，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全面。主要檢查內(nèi)容:病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、病歷不及

10、時(shí)完成2、首頁(yè)漏項(xiàng)目3、醫(yī)囑用商品名4、表格病歷有空項(xiàng)5、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析市北醫(yī)院普外科6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)7、輔助檢查不完善改進(jìn)措施:加強(qiáng)病例書寫規(guī)范花學(xué)習(xí)，定時(shí)定期檢查病史，自查達(dá)到屮級(jí)病史。2013年1月30日質(zhì)控員簽字科主任簽字2013年1月30日市北醫(yī)院普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間:2013-02-28地點(diǎn):普外科辦公室主持人:參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（臨床輸血;上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、 存在問(wèn)題、整改措施等）輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確

11、對(duì)待輸血問(wèn)題:成分血是口前輸血的大趨勢(shì)，缺什么輸什么，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，是保 證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：1、體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。2、在普外科大手術(shù)中，防止輸血后合并癥，術(shù)前及時(shí)申報(bào)用血輸血記錄要完整及時(shí)，做到嚴(yán)查嚴(yán)對(duì)。主要檢查內(nèi)容:臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、輸血申請(qǐng)表填寫不規(guī)范2、輸血不良反映未及時(shí)上報(bào)3、用血不符合標(biāo)準(zhǔn)4、輸血詢未及時(shí)檢查RPR抗HIV抗HCV5、重大手術(shù)用血未報(bào)醫(yī)務(wù)科市北醫(yī)院普外科 改進(jìn)措施:改進(jìn)申請(qǐng)輸血流程，及時(shí)上報(bào)輸血不良反應(yīng)處理 預(yù)案，認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床用血規(guī)范，建立科室輸血質(zhì)控員。質(zhì)控員簽字2013年2月28日科主任簽字2013年2月28日市

12、北醫(yī)院普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間:2013-03-30地點(diǎn):普外科辦公室主持人:參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（手術(shù)時(shí)間的控制;上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查 內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改措施等）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間與傷口愈合的時(shí)間是成正比的，縮短手術(shù)時(shí)間不僅有利于創(chuàng)面愈合，乂能減少感染的兒率，存在的問(wèn)題有：1、術(shù)后切口裂開(kāi)、愈合不良病 人較多，其至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切口裂開(kāi)病例增加；3、普外科的急診手術(shù)的特殊性。主要檢查內(nèi)容:手術(shù)時(shí)間的控制醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問(wèn)題

13、、相關(guān)責(zé)任人等）：1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握不及時(shí)2、手術(shù)方式的選擇不恰當(dāng)3、新技術(shù)、新手術(shù)的開(kāi)展時(shí)機(jī)，理論準(zhǔn)備欠充分4、術(shù)中意外的處理，根據(jù) 術(shù)中復(fù)雜的難以預(yù)料的情況及時(shí)調(diào)整市北醫(yī)院普外科手術(shù)方案應(yīng)急預(yù)案不完備改進(jìn)措施:術(shù)前討論充分，制定備選方案;根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平和硬件，開(kāi)展新 技術(shù)。質(zhì)控員簽字2013年3月30日科主任簽字2013年3月30日市北醫(yī)院普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間:2013-04-30地點(diǎn):普外科辦公室主持人:參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（合理使用抗生素;上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查 內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改措施等）執(zhí)行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，認(rèn)真

14、貫徹關(guān)于進(jìn) 一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知的精神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，提高抗 菌藥物合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥物分級(jí)管理原則和分級(jí)管理LI錄，嚴(yán)格按照 抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，認(rèn)真開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非 限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí) 管理制度。外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí) 間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù) 前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有 效控制。1、普外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或多或

15、少的有抗藥性。2、一類切口，無(wú)污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時(shí)要及時(shí)反應(yīng)，更改抗生素。3、普外胃腸手術(shù)的特殊性，術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多、對(duì)血細(xì)胞市北醫(yī)院普外科的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，維持有效的濃度，減少感染機(jī)會(huì)。主要檢查內(nèi)容:合理使用抗生素醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、應(yīng)用抗菌藥物的LI的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥 物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字2013年4月30日科主任簽字2013年4月30日市北醫(yī)院普外科質(zhì)量與安全管理小

16、組活動(dòng)記錄時(shí)間:2013-05-21地點(diǎn):普外科辦公室主持人:參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（對(duì)查對(duì)制度的教育及檢查情況）查對(duì)制度是保障護(hù)理工作安全的一個(gè)護(hù)理核心制度，做好手術(shù)中的查對(duì)制度是 非常重要的.據(jù)研究表明，有近一半的護(hù)理差錯(cuò)事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行這一制度造成 的嚴(yán)格執(zhí)行各種查對(duì)制度，是保證手術(shù)室護(hù)理工作安全進(jìn)行的重要措施包括手術(shù) 患者的接送及入室查對(duì)、術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對(duì)、手術(shù)物品的清點(diǎn)查對(duì)及手 術(shù)標(biāo)本的查對(duì).提高護(hù)士的查對(duì)意識(shí)，較好地防范了因查對(duì)制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致接 錯(cuò)患者，開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位,物品遺留體腔等嚴(yán)重差錯(cuò)或事故.主要檢查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員對(duì)查對(duì)制度的知曉度及實(shí)際工作中的重視程度

17、。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、醫(yī)生對(duì)查對(duì)制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實(shí)際操作中對(duì)術(shù)前查對(duì)，術(shù)中查對(duì)等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、護(hù)理人員對(duì)查對(duì)制度掌 握相對(duì)良好。3、手術(shù)安全核對(duì)表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。4、輸血核查記錄在病程 中未能體現(xiàn)。市北醫(yī)院普外科5、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對(duì)信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī) 生的核對(duì)記錄。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對(duì)核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、要求各級(jí)臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對(duì)住院號(hào)、姓名、治療部位，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步診療行為。3、護(hù)理人員要對(duì)住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，皮試前詢問(wèn)過(guò)敬史

18、，確保用藥及輸液安全。4、對(duì)未能執(zhí)行查對(duì)制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果，科室對(duì)其個(gè)性化獎(jiǎng)懲。質(zhì)控員簽字2013年5月21日科主任簽字2013年5月21日市北醫(yī)院普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間:2013-06-20地點(diǎn):普外科辦公室主持人:參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病情評(píng)估檢查）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時(shí)便能得到客觀、科學(xué) 的評(píng)價(jià)，醫(yī)師能做出詳細(xì)、科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化時(shí)，能及時(shí)調(diào)整治療方 案，有利于病人恢復(fù)。所以，病情評(píng)估在臨床治療，相當(dāng)重要。主要檢查內(nèi)容：檢查本科在治療患者期間，病情評(píng)估情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：1、醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度知曉度不高，對(duì)制度內(nèi)容缺乏了解2、病情評(píng)估

19、在病歷 中無(wú)法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天的評(píng)估內(nèi)容不全，評(píng)估不詳細(xì)，病情評(píng)估流于形式。3、住院超30天患者評(píng) 估缺少登記材料，對(duì)病情缺少全科討論改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對(duì)病情評(píng)估制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉2、對(duì)病程記錄 中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評(píng)估，科室可以制訂?？颇０?，市北醫(yī)院普外科對(duì)病情評(píng)估做到詳細(xì)，有針對(duì)性建立科室住院超30天患者登記本，對(duì)其進(jìn)行追蹤，分析，提出全科討論科室整改措施：1、科室開(kāi)展對(duì)病情評(píng)估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)2、加強(qiáng)對(duì)科室運(yùn) 行病歷的一級(jí)質(zhì)控，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量3、建立科室住院超30天患者病情登記 本，保證每個(gè)住院超30天患者都有階段性的分析和總結(jié)4、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處整改意

20、見(jiàn)執(zhí)行質(zhì)控員簽字2013年6月20日科主任簽字2013年6月20日市北醫(yī)院普外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間:2013-07-16地點(diǎn):普外科辦公室主持人:參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的不足，及亟需改 進(jìn)的地方。主要檢查內(nèi)容：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：【胃、腸鏡無(wú)知情同意書】【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】【胸腔閉式引流知情同意非患 者非委托人簽名】核心制度1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況;3.交接班記錄過(guò) 簡(jiǎn)。改進(jìn)措施:1、加強(qiáng)對(duì)核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制度的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí)質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量市北醫(yī)院普外科3、加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生素 使用的規(guī)范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質(zhì)量5、運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意書沒(méi)有簽名，存在醫(yī)療隱患。