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1、如有幫助，歡迎下載支持!母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書申請醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負責(zé)人）登記號 申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營利性（2）其他非營利性（3）營利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3 ）境外人員（4）社會+境外人員（

2、）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法疋 代 表 人姓名性別男女主 要 負 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他備注：從事母嬰保健技術(shù)人員花名冊姓名性別出生年月技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格技術(shù)考核合格證書編號儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（5 ）鉆-60治療機（16）血液透析機（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mA X 光機（18）PET（8）800mA X 光機（19）X 刀（9）1000mA 以上X光機（20）超高速 CT（ UFCT）（10）r照相機（21 ）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機專 業(yè) 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人簽字：主要負責(zé)人簽字：（公章）年月日上級主管部門簽署意見負責(zé)人簽字：（公章）年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：登記文件證件、資料

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