急性重癥胰腺炎ppt課件

1、1急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎.2020406080100120一月二月三月四月亞洲區(qū)歐洲區(qū)北美區(qū)膽管胰管共同通路膽管胰管共同通路 膽管下端結(jié)石嵌頓膽管下端結(jié)石嵌頓結(jié)石3正常胰腺正常胰腺CTCT平掃平掃 胰腺體、 尾部膽 囊肝右 葉脾腸管下腔 靜脈膈腳腹主 動(dòng)脈4急性單純性胰腺炎急性單純性胰腺炎CT平掃平掃胰腺脾右腎肝下腔 靜脈腹主 動(dòng)脈膽囊胃5急性單純性胰腺炎急性單純性胰腺炎 CT對(duì)比增強(qiáng)掃描對(duì)比增強(qiáng)掃描胰腺胃膽囊肝下腔 靜脈腹主 動(dòng)脈脾靜 脈左腎脾61 1）外分泌：）外分泌：胰液胰液750-1500ml/d750-1500ml/d，含各種消化，含各種消化酶，徹底水解食物營(yíng)養(yǎng)成份。酶，徹底水

2、解食物營(yíng)養(yǎng)成份。2 2）內(nèi)分泌：）內(nèi)分泌： 細(xì)胞：胰高血糖素；細(xì)胞：胰高血糖素； 細(xì)胞：胰島素；細(xì)胞：胰島素； G G細(xì)胞：胃泌素；細(xì)胞：胃泌素； D D細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素；細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素； 少數(shù)胰島細(xì)胞：胰多肽少數(shù)胰島細(xì)胞：胰多肽(PP)(PP)、血管活性腸、血管活性腸 肽肽(VIP)(VIP)等。等。胰腺的功能胰腺的功能7一、概述急性重癥（出血壞死型）胰腺炎占全急性重癥（出血壞死型）胰腺炎占全部急性胰腺炎的部急性胰腺炎的5 51616，平均約，平均約占占10%10%。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)上的一大難題。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)上的一大難題。8二、急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制二、急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 1 1、炎性細(xì)胞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)：

3、、炎性細(xì)胞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)： 胰腺各種病因使胰腺排放受阻、缺血胰腺各種病因使胰腺排放受阻、缺血等，胰蛋白酶大量激活，糜蛋白酶、彈力等，胰蛋白酶大量激活，糜蛋白酶、彈力蛋白酶、磷脂酶蛋白酶、磷脂酶A A2 2被激活，造成胰腺自身被激活，造成胰腺自身消化。消化。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶A A2 2IIII、IVIV同工型在同工型在ASPASP時(shí)明顯增高，具有調(diào)節(jié)炎時(shí)明顯增高，具有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的重要作用。性反應(yīng)的重要作用。 胰腺本身也是酶依賴性炎性反應(yīng)的調(diào)胰腺本身也是酶依賴性炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)者。節(jié)者。9 ASPASP使體內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、使體內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核吞噬

4、細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，如前列腺素淋巴細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，如前列腺素和血小板活化因子的合成。和血小板活化因子的合成。TNFTNF、IL-1IL-1誘使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生誘使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生IL-6IL-6、IL-8IL-8等多種炎癥性細(xì)胞因子，使中性粒細(xì)等多種炎癥性細(xì)胞因子，使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在炎癥局部及遠(yuǎn)隔臟器聚集，胞、巨噬細(xì)胞在炎癥局部及遠(yuǎn)隔臟器聚集，產(chǎn)生連鎖放大反應(yīng)產(chǎn)生連鎖放大反應(yīng)瀑布效應(yīng)瀑布效應(yīng)，產(chǎn)生，產(chǎn)生全身全身性炎癥反應(yīng)綜合征性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS ) (SIRS ) ，導(dǎo)致多器官導(dǎo)致多器官功能衰竭。功能衰竭。 10全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)(SI

5、RS)19911991年美國(guó)胸病醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)議年美國(guó)胸病醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)議提出：提出： SIRSSIRS指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。診斷：機(jī)體受到嚴(yán)重侵襲后具備以下二項(xiàng)，診斷：機(jī)體受到嚴(yán)重侵襲后具備以下二項(xiàng)，SIRSSIRS可成立可成立 1. T 38 1. T 38 或或 369090次次/min/min 3. 3. 呼吸呼吸2020次次/min/min或或P

6、aCOPaCO2 232mmHg12 4. WBC1210109 9/L,/L,或或410%10% 幾乎所有急性胰腺炎都有幾乎所有急性胰腺炎都有SIRSSIRS。112 2、胰腺微循環(huán)障礙：、胰腺微循環(huán)障礙： 持續(xù)痙攣、缺血，內(nèi)皮細(xì)胞損害持續(xù)痙攣、缺血，內(nèi)皮細(xì)胞損害缺血缺血/ /再灌注損傷，再灌注損傷，NONO、氧自由基最重要。、氧自由基最重要。3 3、細(xì)胞凋亡：、細(xì)胞凋亡： 細(xì)胞以壞死方式死亡，炎性反應(yīng)重細(xì)胞以壞死方式死亡，炎性反應(yīng)重 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 細(xì)胞以凋亡方式死亡，炎癥反應(yīng)輕細(xì)胞以凋亡方式死亡，炎癥反應(yīng)輕 水腫型胰腺炎水腫型胰腺炎1213三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1 1、腹痛：中上

7、腹持續(xù)性劇痛，向腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)、腹痛：中上腹持續(xù)性劇痛，向腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為全腹痛可表現(xiàn)為全腹痛; ;2 2、腹脹：因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致、腹脹：因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致; ;3 3、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐; ;4 4、發(fā)熱：一般、發(fā)熱：一般3838度左右，度左右，SAPSAP伴感染，高熱伴感染，高熱; ;5 5、黃疸：約、黃疸：約25%25%的患者出現(xiàn)的患者出現(xiàn); ;6 6、器官功能障礙的表現(xiàn)：休克、呼吸急促、少尿、消、器官功能障礙的表現(xiàn)：休克、呼吸急促、少尿、消化道出血，手足抽搐等?；莱鲅肿愠榇さ?。7 7、腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴減、腹部體

8、征：壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴減弱或消失；可有腹部包塊，偶見(jiàn)脅腹部瘀斑（弱或消失；可有腹部包塊，偶見(jiàn)脅腹部瘀斑（Grey-Grey-TurnerTurner）征或臍周瘀斑（）征或臍周瘀斑（GullenGullen）征；）征；14Grey-Turner征15Cullen征168、1白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。核左移。2淀粉酶測(cè)定淀粉酶測(cè)定 血清淀粉酶血清淀粉酶一般在起病后一般在起病后612小時(shí)開(kāi)始上升，小時(shí)開(kāi)始上升，48小小時(shí)后開(kāi)始下降，持續(xù)時(shí)后開(kāi)始下降，持續(xù)35天，一般超過(guò)正常值的天，一般超過(guò)正常值的3倍，倍，即可診斷本病。但

9、是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡?。泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡！Ｄ虻矸勖改虻矸勖干咻^晚，一般在血清淀粉酶升高后升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)小時(shí)才開(kāi)始升高，且下降緩慢，可持續(xù)才開(kāi)始升高，且下降緩慢，可持續(xù)12周。腹水中淀周。腹水中淀粉酶明顯增高。粉酶明顯增高。3、血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后2472小時(shí)升高，持續(xù)710天，超過(guò)1.5UL(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.174、血清正鐵血清蛋白： 出血

10、壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽(yáng)性。5、其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死。可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。 6、影像學(xué)檢查 腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。腹部B超與CT ：顯像可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周?chē)吔缒：磺?，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助 18 四、四、SAPSAP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn)迄今尚未統(tǒng)一，長(zhǎng)期以來(lái)一直沿用臨

11、床標(biāo)準(zhǔn)迄今尚未統(tǒng)一，長(zhǎng)期以來(lái)一直沿用RansonRanson提出的提出的1111條預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷：條預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷： 入院時(shí)年齡入院時(shí)年齡5555歲，歲， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)161610109 9L L1 1， 血糖血糖10mmol L10mmol L1 1， LDH350IU LLDH350IU L1 1， SGOT250IU LSGOT250IU L1 1； 入院入院48h48h后后HCTHCT下降下降1010， BUNBUN增加增加1.785mmol L1.785mmol L1 1， 血血Ca2mmol LCa2mmol L1 1， Pa

12、OPaO2 28kPa4mmol L4mmol L1 1， 估計(jì)體液隔離或丟失估計(jì)體液隔離或丟失6L6L。 19 三項(xiàng)以上陽(yáng)性者為重癥。三項(xiàng)以上陽(yáng)性者為重癥。 預(yù)測(cè)死亡率：預(yù)測(cè)死亡率： 3-43-4項(xiàng)陽(yáng)性者約項(xiàng)陽(yáng)性者約1515； 5-65-6項(xiàng)陽(yáng)性者達(dá)項(xiàng)陽(yáng)性者達(dá)50%50%； 7 7項(xiàng)以上陽(yáng)性者達(dá)項(xiàng)以上陽(yáng)性者達(dá)100%100%。 RansonRanson指標(biāo)只在入院后指標(biāo)只在入院后4848小時(shí)內(nèi)有價(jià)值，小時(shí)內(nèi)有價(jià)值，約約2/32/3的病人用此標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)準(zhǔn)確，是目前應(yīng)用的病人用此標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)準(zhǔn)確，是目前應(yīng)用最廣的指標(biāo)。最廣的指標(biāo)。20 BathazarBathazar根據(jù)患者入院根據(jù)患者入院48h48

13、h的的CTCT檢查，從形檢查，從形態(tài)影像學(xué)的角度提出了疾病輕中重的的標(biāo)態(tài)影像學(xué)的角度提出了疾病輕中重的的標(biāo)準(zhǔn)，按胰腺形態(tài)學(xué)的改變分為準(zhǔn)，按胰腺形態(tài)學(xué)的改變分為A A、B B、C C、D D、E E五個(gè)等級(jí)，五個(gè)等級(jí)， A A級(jí)為正常胰腺，級(jí)為正常胰腺， B B和和C C級(jí)為水腫型（輕型）級(jí)為水腫型（輕型） D D和和E E級(jí)為壞死型（重型）級(jí)為壞死型（重型）21BathazarBathazar的的CTCT影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：A A級(jí)：正常。級(jí)：正常。B B級(jí)：局級(jí)或彌散性胰腺水腫長(zhǎng)大（包括胰腺外形級(jí)：局級(jí)或彌散性胰腺水腫長(zhǎng)大（包括胰腺外形不規(guī)則，實(shí)質(zhì)不均勻，有小灶性胰內(nèi)積液

14、，無(wú)胰腺不規(guī)則，實(shí)質(zhì)不均勻，有小灶性胰內(nèi)積液，無(wú)胰腺外病變），但無(wú)胰周改變。外病變），但無(wú)胰周改變。C C級(jí)：胰腺內(nèi)病變并伴有代表胰周脂肪組織炎性浸級(jí)：胰腺內(nèi)病變并伴有代表胰周脂肪組織炎性浸潤(rùn)的密度改變。潤(rùn)的密度改變。D D級(jí)：級(jí)：C C級(jí)改變并有級(jí)改變并有1 1個(gè)邊界清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積個(gè)邊界清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶。液病灶。E E級(jí)：級(jí)：C C級(jí)改變并有級(jí)改變并有2 2個(gè)或多個(gè)邊界欠清楚的胰實(shí)質(zhì)個(gè)或多個(gè)邊界欠清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶，病灶內(nèi)可能有氣體?；蛞戎芊e液病灶，病灶內(nèi)可能有氣體。 22輕型胰腺炎：輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：正常胰腺：增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰管呈細(xì)條

15、狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查23重癥胰腺炎：重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，體部前后方均見(jiàn)小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強(qiáng)后胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）CT檢查24重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫小網(wǎng)膜囊囊腫CT檢查25慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭），胰尾萎縮CT檢查26目前目前SAPSAP較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有

16、：較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有： 腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)； 血性腹水，腹水淀粉酶明顯升高；血性腹水，腹水淀粉酶明顯升高； CTCT或或B B超檢查示胰腺腫脹及明顯胰外炎超檢查示胰腺腫脹及明顯胰外炎 性浸潤(rùn)表現(xiàn)；性浸潤(rùn)表現(xiàn)； 有重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)。有重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)。具有其中兩項(xiàng)者，即可定為重癥。具有其中兩項(xiàng)者，即可定為重癥。27五、治療：五、治療： 經(jīng)歷了手術(shù)治療，非手術(shù)治療，個(gè)體經(jīng)歷了手術(shù)治療，非手術(shù)治療，個(gè)體化治療的發(fā)展?；委煹陌l(fā)展。 28（一）非手術(shù)治療包括：（一）非手術(shù)治療包括： 禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰腺分泌和禁食、持續(xù)胃腸減壓以減

17、少胰腺分泌和 腹脹擴(kuò)容。腹脹擴(kuò)容。 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，繼續(xù)擴(kuò)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，繼續(xù)擴(kuò) 容。應(yīng)注意低鈣血癥常伴低蛋白血癥，容。應(yīng)注意低鈣血癥常伴低蛋白血癥， 補(bǔ)鈣時(shí)宜同時(shí)補(bǔ)蛋白。補(bǔ)鈣時(shí)宜同時(shí)補(bǔ)蛋白。 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 改善胰腺微循環(huán)。改善胰腺微循環(huán)。 中成藥促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。中成藥促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。29 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：注意兩個(gè)因素：一是預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：注意兩個(gè)因素：一是 能透過(guò)血胰屏障，二是廣譜抗生素。胰周感染為混合能透過(guò)血胰屏障，二是廣譜抗生素。胰周感染為混合感染，細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和腸球菌及感染，細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和腸

18、球菌及一些厭氧菌為主，如泰能，喹諾酮類(lèi)一些厭氧菌為主，如泰能，喹諾酮類(lèi), ,頭孢三代抗生頭孢三代抗生素。素。 重視營(yíng)養(yǎng)支持：重視營(yíng)養(yǎng)支持：TPNTPN，ENEN。 抑制胰腺分泌：抗酶制劑，生長(zhǎng)抑素。抑制胰腺分泌：抗酶制劑，生長(zhǎng)抑素。 血液透析。血液透析。 多臟器功能的支持治療。多臟器功能的支持治療。30全胃腸外營(yíng)養(yǎng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN )(TPN )支持：支持： 1)1)重要性：急性重癥胰腺炎的基本治療措施重要性：急性重癥胰腺炎的基本治療措施 (1) (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 TPNTPN使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止。使胰腺及消化

19、道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止。 (2)(2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指 腸時(shí)發(fā)生高位小腸梗阻，以腸時(shí)發(fā)生高位小腸梗阻，以TPNTPN支持渡過(guò)此期。支持渡過(guò)此期。 2)2)實(shí)施辦法：實(shí)施辦法：5 5天內(nèi)迅速開(kāi)始，多需維持天內(nèi)迅速開(kāi)始，多需維持3-43-4周以上；周以上； 營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。 復(fù)方結(jié)晶氨基酸：復(fù)方結(jié)晶氨基酸：1.5-2.5g/kg/d1.5-2.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：非蛋白熱卡：40-45 kcal/kg/d40-45 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。胰島素用量較

20、一般病人大。31腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胰腺炎急性期應(yīng)絕對(duì)禁食、禁水, 進(jìn)行胃腸減壓,以減少胰腺的分泌。入院后經(jīng) 2 5d補(bǔ)液等措施使內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正, 開(kāi)始行全胃腸外營(yíng)養(yǎng), 保證營(yíng)養(yǎng)均衡供給。經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng) 2周左右, 待腸功能恢復(fù), 壓痛消失, 無(wú)明顯腹脹, 腸鳴音恢復(fù), 肛門(mén)排氣后開(kāi)始向口服飲食過(guò)渡, 特別強(qiáng)調(diào)忌脂。32腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用的是鼻-空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法。在使用過(guò)程中應(yīng)遵循量由少到多, 濃度由低到高, 速度由緩到快的原則。逐漸增加喂養(yǎng)量, 但要注意在增加濃度時(shí), 不宜同時(shí)增加容量, 二者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行;同時(shí)為避免高滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉

21、, 最好應(yīng)用輸液泵控制滴速。331 1、抗酶制劑、抗酶制劑1)1)抑肽酶：抑肽酶：初期用大劑量初期用大劑量,20-30,20-30萬(wàn)萬(wàn)U/d,iv;U/d,iv;2)2)烏司他丁烏司他丁urinastatinurinastatin（人尿胰蛋白酶抑制劑）：（人尿胰蛋白酶抑制劑）： 對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDFMDF）的產(chǎn)生；對(duì)溶酶體膜有穩(wěn)定作用，）的產(chǎn)生；對(duì)溶酶體膜有穩(wěn)定作用，有清除自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放等功能。有清除自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放等功能。 用法：用法：1010萬(wàn)單位，加在萬(wàn)單位，加在5%5

22、%葡萄糖或葡萄糖或0.9%0.9%生理鹽水注生理鹽水注射液中射液中iv.1-2iv.1-2小時(shí)滴完，每天小時(shí)滴完，每天1-31-3次；亦可溶于次；亦可溶于0.9%0.9%生生理鹽水理鹽水2ml2ml中緩慢靜脈推注。中緩慢靜脈推注。342. 2. 生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物：生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物： 1)1)天然生長(zhǎng)抑素天然生長(zhǎng)抑素(somatostatin)(somatostatin)： 1414肽，由數(shù)種神經(jīng)內(nèi)分泌組織產(chǎn)生，有多種生理功肽，由數(shù)種神經(jīng)內(nèi)分泌組織產(chǎn)生，有多種生理功能，可降低腸道動(dòng)力及其內(nèi)臟血流，對(duì)胰腺基礎(chǔ)分泌能，可降低腸道動(dòng)力及其內(nèi)臟血流，對(duì)胰腺基礎(chǔ)分泌和受刺激后的分泌有顯著抑制作用，可降低重癥胰

23、腺和受刺激后的分泌有顯著抑制作用，可降低重癥胰腺炎的死亡率和預(yù)防胰腺手術(shù)后的并發(fā)癥。但半衰期極炎的死亡率和預(yù)防胰腺手術(shù)后的并發(fā)癥。但半衰期極短，僅短，僅2 23 3分鐘。分鐘。 用法：首劑用法：首劑250ug+5%250ug+5%葡萄糖液葡萄糖液20ml,iv,20ml,iv,推注，繼之推注，繼之3 36mg6mg加入加入5%5%葡萄糖液中，葡萄糖液中，2424小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連用小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連用5 57 7天。天。35 2)2)善得啶善得啶(sandostatin)(sandostatin)： 又稱又稱奧曲肽（奧曲肽（OctreotideOctreotide）系人工合成的系人工合成的

24、8 8肽環(huán)化肽環(huán)化物物, ,保留了天然生長(zhǎng)抑素的保留了天然生長(zhǎng)抑素的4 4個(gè)主要氨基酸及其生物活個(gè)主要氨基酸及其生物活性性, ,半衰期約半衰期約1.5-2hr1.5-2hr，對(duì)胰的基礎(chǔ)外分泌和受刺激后，對(duì)胰的基礎(chǔ)外分泌和受刺激后的外分泌均有強(qiáng)烈抑制作用。的外分泌均有強(qiáng)烈抑制作用。 用法：用法：0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射, ,每每6 hr 16 hr 1次次, , 連續(xù)連續(xù)3-73-7天。天。36血液凈化療法（血液透析或過(guò)濾）血液凈化療法（血液透析或過(guò)濾） 采用人工腎或血液濾過(guò)裝置，清除血液采用人工腎或血液濾過(guò)裝置，清除血液中各種體液介質(zhì)中各種體液介質(zhì)(humoral mediator

25、)(humoral mediator)，包括，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。對(duì)急細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。對(duì)急性胰腺炎所致多臟器功能不全有肯定療效。性胰腺炎所致多臟器功能不全有肯定療效。37 多臟器功能的支持治療多臟器功能的支持治療1 1）支持肺功能）支持肺功能 最重要，防止各臟器缺氧相繼發(fā)生功能障礙。最重要，防止各臟器缺氧相繼發(fā)生功能障礙。（1 1）面罩吸氧：吸入高濃度氧，使）面罩吸氧：吸入高濃度氧，使PaOPaO2 2達(dá)到安全水達(dá)到安全水平，但吸入氧濃度平，但吸入氧濃度60%60%超過(guò)超過(guò)6 6小時(shí)可產(chǎn)生氧中毒，應(yīng)小時(shí)可產(chǎn)生氧中毒，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間使用。避免長(zhǎng)時(shí)間使用。（2 2

26、）呼吸機(jī)：氣管插管、呼氣末正壓呼吸）呼吸機(jī)：氣管插管、呼氣末正壓呼吸(PEEP)(PEEP)，呼吸機(jī)出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全過(guò)程呼吸機(jī)出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全過(guò)程氣道內(nèi)保持正壓，防止小氣道和肺泡萎陷。氣道內(nèi)保持正壓，防止小氣道和肺泡萎陷。38（3 3）治療間質(zhì)性肺水腫：限制入水量，利尿劑，白蛋）治療間質(zhì)性肺水腫：限制入水量，利尿劑，白蛋 白。白。（4 4）糾正肺微循環(huán)障礙：）糾正肺微循環(huán)障礙： 低分子量右旋糖苷，低分子量右旋糖苷， 前列腺素前列腺素E E1 1 100-200ug +5%GS 500ml, iv,2-3 100-200ug +5%GS 500ml, iv

27、,2-3小小 時(shí)滴完，時(shí)滴完，qd.qd. 必要時(shí)應(yīng)用必要時(shí)應(yīng)用受體阻滯劑。受體阻滯劑。392 2）心血管功能的支持）心血管功能的支持 （1 1）強(qiáng)心劑：強(qiáng)地黃；）強(qiáng)心劑：強(qiáng)地黃； （2 2）兒茶酚胺類(lèi)：首選多巴胺、多巴酚酊胺，）兒茶酚胺類(lèi)：首選多巴胺、多巴酚酊胺， 多巴胺：多巴胺： 低速滴注低速滴注1-5ug/kg/min1-5ug/kg/min：主要興奮心臟：主要興奮心臟受體，受體，兼有釋放去甲腎素的作用，增強(qiáng)心肌收縮力和增加心兼有釋放去甲腎素的作用，增強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量；擴(kuò)張腎血管。輸出量；擴(kuò)張腎血管。 滴速增至滴速增至5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min：主要興

28、奮皮膚粘膜的：主要興奮皮膚粘膜的 受體，伴有微弱的受體，伴有微弱的2 2作用，收縮末梢血管、增加作用，收縮末梢血管、增加外周阻力，升高血壓外周阻力，升高血壓。40 多巴酚酊胺多巴酚酊胺 選擇性興奮選擇性興奮11受體，但不使心肌釋放去甲腎素，受體，但不使心肌釋放去甲腎素，顯著增強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量，但不使心率顯顯著增強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量，但不使心率顯著加快；對(duì)外周血管產(chǎn)生中等舒血管作用。著加快；對(duì)外周血管產(chǎn)生中等舒血管作用。 滴注速度滴注速度2.515ug/kg/min.2.515ug/kg/min. 更大速度時(shí)仍能加速心率并產(chǎn)生心率失常更大速度時(shí)仍能加速心率并產(chǎn)生心率失常. .41

29、3 3）其它臟器的支持：）其它臟器的支持：（1 1）利尿劑）利尿劑（2 2）保肝治療：）保肝治療： 能量合劑（能量合劑（GIKGIK液）液） 還原型谷胱甘肽制劑：泰特、古拉啶。還原型谷胱甘肽制劑：泰特、古拉啶。 腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）42急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，需要手術(shù)治療急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，需要手術(shù)治療的病例越來(lái)越少。的病例越來(lái)越少。手術(shù)指征：手術(shù)指征：不能排除其他原因急腹癥不能排除其他原因急腹癥合并胃腸出血、穿孔合并胃腸出血、穿孔內(nèi)鏡下無(wú)法解除膽道梗阻內(nèi)鏡下無(wú)法解除膽道梗阻難以控制的腹腔感染難以控制的腹腔感染ACS（二）外科手術(shù)治療（二）外科手術(shù)治

30、療43術(shù)中胰床和腹腔灌洗術(shù)中胰床和腹腔灌洗 目的：徹底去除腹腔、腹膜后間隙內(nèi)的酶性滲液及其目的：徹底去除腹腔、腹膜后間隙內(nèi)的酶性滲液及其中的炎性介質(zhì)。中的炎性介質(zhì)。 方法：用大量方法：用大量(5000ml(5000ml以上以上) )溫?zé)嵘睇}水溫?zé)嵘睇}水( (可加抑可加抑肽酶、阿托品及抗生素等肽酶、阿托品及抗生素等) )進(jìn)行胰床、腹膜后間隙和進(jìn)行胰床、腹膜后間隙和腹腔充分灌洗，直至灌洗液澄清。腹腔充分灌洗，直至灌洗液澄清。 腹腔引流：放置引流管以備術(shù)后灌洗之用。腹腔引流：放置引流管以備術(shù)后灌洗之用。44術(shù)后胰床和腹腔灌洗術(shù)后胰床和腹腔灌洗 1 1）途徑：經(jīng)術(shù)中放置的胰床引流管）途徑：經(jīng)術(shù)中放

31、置的胰床引流管 2 2）方法：灌入溫?zé)嵘睇}水或平衡鹽液）方法：灌入溫?zé)嵘睇}水或平衡鹽液( (可加抑可加抑肽酶、阿托品及抗生素肽酶、阿托品及抗生素),),每次數(shù)每次數(shù)500-2000ml500-2000ml；1515分鐘分鐘后由盆腔引流管吸出后由盆腔引流管吸出, ,或連續(xù)灌洗。一般或連續(xù)灌洗。一般4848小時(shí)內(nèi)水小時(shí)內(nèi)水流通暢流通暢, ,以后腹腔內(nèi)逐漸粘連以后腹腔內(nèi)逐漸粘連, , 則改為單純胰床灌洗則改為單純胰床灌洗, , 達(dá)到逐步清除胰腺壞死組織和胰酶的目的。達(dá)到逐步清除胰腺壞死組織和胰酶的目的。45胰腺壞死組織清除術(shù)胰腺壞死組織清除術(shù) 時(shí)機(jī)：病程的第時(shí)機(jī)：病程的第2 2周后進(jìn)行為宜。周后進(jìn)行為宜。 太早則壞死組織界限不清，且易死于休克和炎性介太早則壞死組織界限不清，且易死于休克和炎性介質(zhì)質(zhì)( (縮血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)) )的毒性作用，太晚則壞死組織繼發(fā)感的毒性作用，太晚則壞死組織繼發(fā)感染出現(xiàn)膿毒癥也易死亡。而染出現(xiàn)膿毒癥也易死亡。而2 2周后時(shí)壞死界限較清楚周后時(shí)壞死界限較清楚, ,易于用手指清除。易于用手指清除。 術(shù)后繼續(xù)胰床灌洗引流。術(shù)后繼續(xù)胰床灌洗引流。46胰腺膿毒癥和引流胰腺膿毒癥和引流 急性壞死性胰腺炎胰腺和胰周壞死組織并急性壞死性胰腺炎胰腺和胰周壞死組織并發(fā)感染積膿者約占發(fā)感染積膿者約占30