冠脈介入知情同意書

1、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)知情同意書（急診）尊敬的患者、家屬及代理人：你們好！患者姓名 _ ，性別：男 女，年齡_ 歲，初步診斷為急性心肌梗塞，有急診冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)指征，以下是冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)可能出 現(xiàn)的 風(fēng)險(xiǎn)，但其他少見的情況并沒有在此列出：1.感染及放射線損傷。2.藥物副作用：1）麻醉劑或造影劑過敏，重者可致死；2）造影劑腦病，致皮質(zhì)盲；3）造 影劑腎病，重者需透析治療。3.橈動(dòng)脈途徑并發(fā)癥：1）損傷橈神經(jīng)致手指麻木、彎曲及運(yùn)動(dòng)障礙；2）穿刺部位動(dòng)靜脈痿；3）穿刺側(cè)橈動(dòng)脈及途經(jīng)動(dòng)脈損傷、出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合癥、氣 胸、血胸等；3）穿刺橈動(dòng)脈閉塞。4.股

2、動(dòng)脈途徑并發(fā)癥：穿刺側(cè)股動(dòng)脈及途徑動(dòng)脈損傷、出血、血腫、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈痿、假 性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫、腎動(dòng)脈損傷出血。5.栓塞：特別是腦栓塞，可能發(fā)生肢體癱瘓、失語、麻痹及偏盲，重者可致死。6.冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥：冠脈痙攣、夾層、血栓、氣栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流、穿孔、亞急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者 可出現(xiàn) 支架脫載及晚期支架斷裂。7.器械并發(fā)癥：器械斷裂、脫落及導(dǎo)管打結(jié)，必要時(shí)需外科手術(shù)取出。8?心肌再灌注損傷、急性左心衰、休克及嚴(yán)重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安臨時(shí)人工心臟起搏，不能恢復(fù)者需安永久性人工心臟起搏器。9.所有介入器械

3、均為一次性使用，手術(shù)不成功也需要患者自行承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。10.特別事項(xiàng)：患者病情危重，在術(shù)前與術(shù)中隨時(shí)可能死亡，手術(shù)成功后仍不能保證存活。醫(yī)務(wù)人員將在術(shù)中與術(shù)后盡力預(yù)防以上風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但就目前的醫(yī)學(xué)水平而言，尚不 能完全避免。一旦發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)采取積極搶救措施，但不能保證肯定有效。搶救可 能導(dǎo) 致費(fèi)用明顯增加，必要時(shí)可能選用非醫(yī)保范圍內(nèi)藥物或材料，需要醫(yī)保病人自行承擔(dān) 有關(guān)費(fèi) 用。溝通醫(yī)師簽名： _ 溝通日期： _ 年月日點(diǎn)分患方知情選擇：1.我們已經(jīng)明白以下檢查的利弊，自愿選擇于下（在相應(yīng)檢查后簽名有效）：冠脈介入檢查 _ 冠脈CTA檢查_2.我們已經(jīng)明白以下治療的利弊， 如有介入治療指征

4、， 自愿選擇于下 （在相應(yīng)治療后 簽名 有效）：冠脈介入治療 _ 冠脈溶栓 _冠脈搭橋手術(shù) 藥物治療醫(yī)生已經(jīng)告知我們所選方案在實(shí)施過程中與其后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 并且解答了相關(guān)問 題。我們明白任何治療都存在著風(fēng)險(xiǎn)與不確定性。我們并沒有得到醫(yī)生對(duì)于我們所選治療 方案的百 分之百安全的承諾與百分之百成功的承諾，我們自愿承擔(dān)因治療方案本身風(fēng)險(xiǎn)所 導(dǎo)致的不良后 果。我們授權(quán)醫(yī)院代為處理術(shù)中使用過的一次性器材?；颊弑救撕灻颊呶春灻颍翰∏槲Ｖ夭粫?huì)寫字代理人簽名 _ 簽名日期： _ 年月日 _點(diǎn)分邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)知情同意書（擇期）尊敬的患者、家屬及代理人：你們好！患者姓名 _，性別

5、：男 女，年齡_ 歲，初步診斷為冠心病，有冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)指征，以下是冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)， 但其 他少見的情況并沒有在此列出：1.感染及放射線損傷。2.藥物副作用：1）麻醉劑或造影劑過敏，重者可致死；2）造影劑腦病，致皮質(zhì)盲；3）造 影 劑腎病，重者需透析治療。3.橈動(dòng)脈途徑并發(fā)癥：1）損傷橈神經(jīng)致手指麻木、彎曲及運(yùn)動(dòng)障礙；2）穿刺部位動(dòng)靜脈痿；3）穿刺側(cè)橈動(dòng)脈及途經(jīng)動(dòng)脈損傷、出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合癥、氣 胸、血胸等；3）穿刺橈動(dòng)脈閉塞。4.股動(dòng)脈途徑并發(fā)癥：穿刺側(cè)股動(dòng)脈及途徑動(dòng)脈損傷、出血、血腫、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈痿、 假 性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫、腎動(dòng)脈損傷出血

6、。5.栓塞：特別是腦栓塞，可能發(fā)生肢體癱瘓、失語、麻痹及偏盲，重者可致死。6.冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥：冠脈痙攣、夾層、血栓、氣栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流、穿孔、亞急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者 可出現(xiàn) 支架脫載及晚期支架斷裂。7.器械并發(fā)癥：器械斷裂、脫落及導(dǎo)管打結(jié)，必要時(shí)需外科手術(shù)取出。8?急性左心衰、休克及嚴(yán)重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安臨時(shí)人工心臟起搏，不能恢復(fù)者需安永久性人工心臟起搏器。9.所有介入器械均為一次性使用，手術(shù)不成功也需要患者自行承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。10.特別事項(xiàng)： _醫(yī)務(wù)人員將在術(shù)中與術(shù)后盡力預(yù)防以上風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但就目前的醫(yī)

7、學(xué)水平而言，尚不 能完全避免。一旦發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)采取積極搶救措施，但不能保證肯定有效。搶救可 能導(dǎo) 致費(fèi)用明顯增加，必要時(shí)可能選用非醫(yī)保范圍內(nèi)藥物或材料，需要醫(yī)保病人自行承擔(dān) 有關(guān)費(fèi) 用。溝通醫(yī)師簽名： _ 溝通日期： _年月日點(diǎn)分患方知情選擇：1.我們已經(jīng)明白以下檢查的利弊，自愿選擇于下（在相應(yīng)檢查后簽名有效）：冠脈介入檢查 _ 冠脈CTA檢查_2.我們已經(jīng)明白以下治療的利弊，如有介入治療指征，自愿選擇于下（在相應(yīng)治療后 簽名 有效）：冠脈介入治療 _ 冠脈溶栓 _冠脈搭橋手術(shù) 藥物治療醫(yī)生已經(jīng)告知我們所選方案在實(shí)施過程中與其后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且解答了相關(guān)問 題。 我們明白任何治療都存在著風(fēng)險(xiǎn)與不確定性。我們并沒有得到醫(yī)生對(duì)于我們所選治療 方案的百