建設(shè)項(xiàng)目安全和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查申請書

1、附件 3 :申請日期： 申請編號： 建設(shè)工程平安和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書試行上海市平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局0二年六月印制填寫說明一、本申請書可以通過上海平安生產(chǎn)信息網(wǎng) “網(wǎng)上辦事中“在 線受理欄目直接進(jìn)行網(wǎng)上填報，打印或者填寫?！爸饕?fù)責(zé)人：簽字 處，必須由負(fù)責(zé)人本 人用鋼筆、簽字筆簽署姓名， “加蓋公章處，必須加蓋相應(yīng) 單位公章。二、本申請書封面中的“申請日期、“申請編號欄由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門受 理窗口工 作人員在接收申報材料時填寫，申請單位不需填寫。三、“建設(shè)工程根本情況欄 一工程名稱： 填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、 備案的建 設(shè)工程名稱；二建設(shè)地

2、址：填寫建設(shè)工程在其所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址；三工程性質(zhì)、工程類型：分別按照建設(shè)工程的實(shí)際情況，在相應(yīng)的選項(xiàng)前的“內(nèi)打可多項(xiàng)選擇；四總投資概算、平安投資概算和職業(yè)衛(wèi)生投資概算：分別填寫建設(shè)工程 設(shè)計“投資概算中的總投資金額、平安設(shè)施投資金額和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施投資金額。五實(shí)際總投資、實(shí)際平安投資和實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生投資：分別填寫建設(shè)工程 竣工后決算的的總投資金額、平安設(shè)施投資金額和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施投資金額。四、“申請事項(xiàng)欄一危險化學(xué)品工程指“工程類型所列第1、2、3、4 類建設(shè)工程，下 同：危險化學(xué)品工程同時也是職業(yè)病危害嚴(yán)重的建設(shè)工程，應(yīng)當(dāng)一并提出平安設(shè)施竣工驗(yàn)收申請和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請。申請

3、單位應(yīng)當(dāng)在 “危化方 面欄中的“危險化學(xué)品建設(shè)工程平安設(shè)施竣工驗(yàn) 收和“職衛(wèi)方面欄中的“職業(yè)病危害嚴(yán)重建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收選項(xiàng)前的“ 內(nèi)打備案申請，二非危險化學(xué)品工程： 僅需提出職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收按照建設(shè)工程職業(yè)病危害類別，在“職衛(wèi)方面欄中相應(yīng)選項(xiàng)前的“內(nèi)打?！癡五、“申請單位欄“申請單位是指?危險化學(xué)品建設(shè)工程平安監(jiān)督管理方法? 國家平安監(jiān)管 總局令第 45 號、?建設(shè)工程職業(yè)衛(wèi)生“三同時監(jiān)督管理暫行方法?國家平安監(jiān) 管總局令第 51 號規(guī)定 的建設(shè)單位。一名稱、地址、所在區(qū)縣：分別填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 、“營 業(yè)執(zhí)照、 “企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或者“事業(yè)單位法人證書

4、上的名稱和住所及 申請單位在本市所在的區(qū)縣的名稱；二區(qū)域位置：按照申請單位地址在本市的所處區(qū)域，在相應(yīng)選項(xiàng)前的“內(nèi)打“V三工業(yè)園區(qū) 41 個開發(fā)區(qū) 105 個地塊 ：填寫申請單位地址在本市所處 的工業(yè)園區(qū)的名稱、地塊；申請單位地址不在工業(yè)園區(qū)內(nèi)的，填寫“不在工業(yè)園區(qū)內(nèi)四行業(yè)代碼大類、行業(yè)代碼小類：依照?國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類與代碼? GB/T4754-2021 ，填寫申請單位的行業(yè)代碼；五經(jīng)營范圍：填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、“營業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營范圍；申請單位持有“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書的，填寫擬定的經(jīng)營范圍；申請單 位屬于事業(yè)單位的，填寫“事業(yè)單位法人證書上的業(yè)務(wù)范圍；六經(jīng)濟(jì)類型：依照國家統(tǒng)計局

5、、國家工商總局?關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定?國統(tǒng)字 2021 86 號，填寫企業(yè)登記注冊類型；申請單位屬于事業(yè)單位的，填寫“事業(yè)單位；七工商注冊號：填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、“營業(yè)執(zhí)照上的注冊號；申請單位持有“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書的，填寫“尚未取得；申請單位屬于事業(yè)單位的，填寫申請單位尚未八組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫申請單位“組織機(jī)構(gòu)代碼證上的組織機(jī)構(gòu)代碼；取得“組織機(jī)構(gòu)代碼證的，填寫“尚未取得；九其他欄目按照申請單位的實(shí)際情況填寫。六、“建設(shè)工程所在單位、“申請單位主管部門欄一“建設(shè)工程所在單位是指申請單位依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。 “申請單位主 管部門是 指申請單位的上級主管部門單位 ；二“

6、建設(shè)工程所在單位、“申請單位主管部門欄參照“申請單位欄的要求填寫；三申請單位未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或者無上級主管部門單位的，相應(yīng)欄目 不需填寫。七、“建設(shè)工程平安評價單位、“建設(shè)工程平安驗(yàn)收評價單位、“建設(shè)工程職業(yè)病 危害 控制效果評價單位欄一資質(zhì)證書編號： 分別填寫承當(dāng)該建設(shè)工程平安評價、 平安驗(yàn)收評價和 職業(yè)病危害控 制效果評價的單位取得的“平安評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書和“職業(yè)衛(wèi)生技 術(shù)效勞機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書上的 證書編號；二業(yè)務(wù)范圍、資質(zhì)級別：分別填寫承當(dāng)該建設(shè)工程平安驗(yàn)收評價和職業(yè) 病危害控制效 果評價的單位取得的“平安評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書和“職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服 務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書上的業(yè)務(wù) 范圍、資質(zhì)級別；三其他欄目參

7、照“申請單位欄的要求填寫；四非危險化學(xué)品工程僅需填寫“建設(shè)工程職業(yè)病危害控制效果評價單位 欄。八、“建設(shè)工程平安設(shè)施施工單位、“建設(shè)工程平安設(shè)施監(jiān)理單位、“建設(shè)工程 職業(yè)病 防護(hù)設(shè)施施工單位、“建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施監(jiān)理單位欄一 資質(zhì)級別、資質(zhì)證書編號：分別填寫承當(dāng)該建設(shè)工程平安設(shè)施、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工、監(jiān)理的單位取得的施工、監(jiān)理資質(zhì)證書上的相應(yīng)內(nèi)容；二 其他欄目參照“申請單位欄的要求填寫；三 非危險化學(xué)品工程僅需填寫“建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和“建 設(shè)工程職 業(yè)病防護(hù)設(shè)施監(jiān)理單位欄。九、“建設(shè)工程平安設(shè)施設(shè)計審查、“建設(shè)工程職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案 “嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)工程職業(yè)病

8、防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查欄一 平安設(shè)施設(shè)計單位、職業(yè)病危害預(yù)評價報告編制單位、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計單位：分別填寫承當(dāng)該建設(shè)工程平安設(shè)施設(shè)計、 職業(yè)病危害預(yù)評價和職業(yè) 病防護(hù)設(shè)施設(shè)計的單位的名稱；二其他欄目依照建設(shè)工程平安設(shè)施設(shè)計審查、 職業(yè)病危害預(yù)評價報告審 核或備案和 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查的批復(fù)備案文件的相應(yīng)內(nèi)容填寫；三職業(yè)病危害一般、較重的非危險化學(xué)品工程僅需填寫“建設(shè)工程職業(yè) 病危害預(yù)評價 報告審核或備案欄；職業(yè)病危害嚴(yán)重的非危險化學(xué)品工程僅需填 寫“建設(shè)工程職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案和“嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)工程職 業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查欄。十、“職業(yè)健康檢查 “職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)、 “職業(yè)衛(wèi)生管理

9、措施欄 按照建設(shè)工程的實(shí)際情況填寫。十一、“危險化學(xué)品根本理化性能指標(biāo)、“輔助工程情況、“危險化學(xué)品儲運(yùn)技術(shù) 要求 “平安管理制度、“危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援措施、“生產(chǎn)存儲裝置設(shè)施情 況、“建設(shè)工程 試生產(chǎn)使用情況、“工藝流程簡介、 “技術(shù)及來源簡介和“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況欄一 按照建設(shè)工程的實(shí)際情況填寫；二 非危險化學(xué)品建設(shè)工程不需填寫。 十二、“建設(shè)工程產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品、“建設(shè)工程產(chǎn)生或者存在的放射性職業(yè)病危害因素欄：填寫建設(shè)工程產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品和放射性職業(yè)病危害因素的名稱，建設(shè)工程不產(chǎn)生或者存在易燃易爆物品、放射性職業(yè)病危害因素的，在相應(yīng)欄內(nèi)填寫“無十三、欄目

10、尺寸不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能 改變表格外邊距的尺寸；本申請書設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其他頁編制申請書的自然頁碼。十四、?填寫說明?、?申報材料目錄?供申請單位填寫申請書和準(zhǔn)備申報材料時依照，不用提交。工程名稱建設(shè)地址工程性質(zhì)新建改建擴(kuò)建技術(shù)改造技術(shù)引進(jìn)工程類型 1.危險化學(xué)品生產(chǎn)工程 2.危險化學(xué)品儲存工程 3?伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)工程 4.危險化學(xué)品長輸管道工程 5.非危險化學(xué)品建設(shè)工程總投資概算平安投資概算職業(yè)衛(wèi)生投資概算實(shí)際總投資建

11、設(shè) 工程 根本 情況實(shí)際平安投資實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生投資申危化方面危險化學(xué)品建設(shè)工程平安設(shè)施竣工驗(yàn)收請職業(yè)病危害般建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工備案事職衛(wèi)方面職業(yè)病危害較重建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收項(xiàng)職業(yè)病危害嚴(yán)重建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申 請 單 位名稱地址行業(yè)代碼大類經(jīng)營范圍郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型法定代表人身份證號碼工程負(fù)責(zé)人身份證號碼平安生產(chǎn)負(fù)責(zé)人身份證號碼職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人身份證號碼工商注冊號組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)辦人聯(lián)系 聯(lián)系 電子郵箱申請單位意見加蓋公章處主要負(fù)責(zé)人：簽字建設(shè) 工程 所在 單位名稱地址區(qū)域位置內(nèi)環(huán) 內(nèi)中環(huán) 中外環(huán)外環(huán)外工業(yè)園區(qū)41個開發(fā)區(qū)105個區(qū)塊行業(yè)代碼大類行業(yè)代碼小類經(jīng)營范圍郵政

12、編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系 電子郵箱主要負(fù)責(zé)人身份證號碼平安生產(chǎn)負(fù)責(zé)人身份證號碼職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人身份證號碼建設(shè)工程所在單位意見：主要負(fù)責(zé)人：簽字加蓋公章處年月日申名稱請地址單申請單位主管部門意見：位主管部主要負(fù)責(zé)人：簽字加蓋公章處門年月日建設(shè)工程平安評價名稱資質(zhì)證書編號建設(shè)工程平安驗(yàn)收評價單位名稱地址業(yè)務(wù)范圍郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系 資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人身份證號碼工程負(fù)責(zé)人身份證號碼建設(shè)工程平安設(shè)施名稱地址經(jīng)營范圍施工單位郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系 資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號承當(dāng)主要任務(wù)法定代表人工程負(fù)責(zé)人建設(shè)工程平安設(shè)施監(jiān)理單位名稱地址經(jīng)營范圍郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系 資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號承當(dāng)主要任務(wù)法定代表人工

13、程負(fù)責(zé)人建設(shè)工程職業(yè)病危害控制效果評價單位稱名號建設(shè)項(xiàng)日職業(yè)稱 名圍范 營經(jīng)41 - 7,- - 病防護(hù)設(shè)施施工單位、彳 C型類 齊經(jīng)號務(wù)任 要主 H-找不彳- #匸纟 一7 建設(shè)項(xiàng)日職業(yè)病防護(hù)設(shè)施監(jiān)理單位韋.范 寺ntK工號務(wù)任 要主 H-找建設(shè)項(xiàng)平安設(shè)施設(shè)計單目平安審查機(jī)關(guān)設(shè)施設(shè)審查時間計審查審查批準(zhǔn)文號建設(shè)項(xiàng)職業(yè)病危害預(yù)評目職業(yè)審核或備案機(jī)關(guān)病危害審核和備案時間預(yù)評價審核批準(zhǔn)或備案職業(yè)病防護(hù)設(shè)施嚴(yán)重職業(yè)病危害建審核機(jī)關(guān)設(shè)工程職審核時間業(yè)病防審核批準(zhǔn)文號職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)健職業(yè)病危害接觸上崗前體檢人數(shù)康檢杳體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)培訓(xùn)單位生培訓(xùn)應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)

14、病防治方案有無職業(yè)衛(wèi)設(shè)置或指定的職有無生管理職業(yè)衛(wèi)生管理制有無措施職業(yè)衛(wèi)生檔案和有無職業(yè)病危害事故有無品名燃占丿八、八、危險化自燃點(diǎn)學(xué)品基閃點(diǎn)本理化爆炸極限性能指毒性標(biāo)物理性質(zhì)是否屬于易燃/易備注輔助工程情況工程名稱擬設(shè)計能力或介質(zhì)或者物料主要設(shè)備名稱備注危險化學(xué)品儲運(yùn)技術(shù)要求品名包裝要求存儲要求運(yùn)輸要求數(shù)據(jù)來源平安管理名稱制度內(nèi)容危險化學(xué)危險化學(xué)品事品事故應(yīng)應(yīng)急救援措施裝置設(shè)施名稱生產(chǎn)存擬設(shè)計能力儲裝置物料名稱設(shè)施情況產(chǎn)品名稱工藝技術(shù)簡述主要設(shè)備名稱開始日期建設(shè)工程結(jié)束日期試生產(chǎn)備案日期使用備案部門情況試生產(chǎn)使用期管理和技術(shù)人員險化學(xué)品重大危工藝流程簡介包括涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管

15、危險化學(xué)品或者危 險源情況： 技術(shù)及來源簡介建設(shè)工程生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況包括內(nèi)部和外部：建設(shè)工程產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品建設(shè)工程產(chǎn)生或者存在的放射性職業(yè)病危害因素申報材料目錄一危險化學(xué)品建設(shè)工程 以下材料紙質(zhì)文本一式四份，電子文本通過上海平安生產(chǎn)信息網(wǎng) 報送：1. 建設(shè)工程平安和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書 格式文本見上海平安生 產(chǎn)信息網(wǎng) ；2. 施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明復(fù)印件 ，設(shè)施施工、監(jiān)理情況報告；3. 建設(shè)工程平安驗(yàn)收評價報告；4. 試生產(chǎn)使用期間是否發(fā)生事故、采取的防范措施以及整改情況報告；5. 為從業(yè)人員繳納工傷保險費(fèi)的證明材

16、料復(fù)印件；6. 危險化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案備案登記表復(fù)印件；7. 構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源的， 提交危險化學(xué)品重大危險源備案證明文件 復(fù)印件； 8建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查批復(fù)文件復(fù)印件；9建設(shè)工程職業(yè)病危害控制效果評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明復(fù)印件；10建設(shè)工程職業(yè)病危害控制效果評價報告；11職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的審查意見；12建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見；13涉及放射性職業(yè)病危害因素的建設(shè)工程，提交建設(shè)工程放射防護(hù)控制效果評價報告。二非危險化學(xué)品建設(shè)工程 以下材料紙質(zhì)文本一式四份，電子文本通過上海平安生產(chǎn)信息網(wǎng) 報送：1建設(shè)工程平安和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書格式文本見上海平安生產(chǎn)信息網(wǎng) ；2建設(shè)工程職業(yè)病危害控制效果評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明復(fù)印件；控制效果評價報告；4職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的審查意見；5建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見；6職業(yè)病危害一般建