醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施

1、醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施一、急危重患者質量安全管理標準及措施標準：(1) 急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2) 病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院病歷質 量評分標準執(zhí)行。(3) 會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在冬10分鐘到達現(xiàn)場。(4) 門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。(5) 緊急手術應在5分鐘內幵出術前醫(yī)囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立

2、即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī) 師主刀。(6) 急危重病員搶救成功率80%o(7) 急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。(8) 消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。措施：(1) 認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2) 為急危重病員的檢查、入院、手術等幵辟 綠色通道”，簡化手續(xù)和流程， 保證各種措施和方案的有效落實。(3) 急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有 醫(yī)護人員陪同和護送，并

3、準備必要的搶救藥品和設備。(4) 參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作 標準。(5) 在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6) 嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶 救，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7) 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。(8) 及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計 劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。(9) 及時完成病歷書寫和記錄。(10) 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛 鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，

4、經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部 門。二、手術、圍手術期安全管理標準和措施(一)標準：(1) 術前檢查齊全，準備完善。(2) 術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新幵展手術有術前討論， 制定有較詳細的手術方案。(3) 擇期手術應予手術前一日，急診手術提前 30分鐘通知麻醉手術科，參加 手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到(4) 麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案(5) 病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標準執(zhí)行。(6) 術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。(7) 手術人員安排按照手術分級管理標準執(zhí)行。(8) 消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法

5、規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(9) 手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻 醉需要。(10) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二)措施：(1) 嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。(2) 擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前 討論。(3) 做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。(4) 術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。(5) 嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。(6) 提前通知手術相關部門做好手術準備。(7) 嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。(8) 麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術

6、中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9) 嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10) 嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11) 嚴格查對制定。(12) 嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。(13) 及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14) 標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。(15) 麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在 24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。(16) 主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手

7、術相關記錄，向值班醫(yī) 生 做好床旁交班。(17) 病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工 作。(18) 急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和 外科換藥手術外，不允許開展其他手術(19) 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資 掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司 法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一) 標準：(1) 操作人員必須具有相應資格。(2) 有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3) 病員及家屬同意。(4) 配備必要的搶救藥品和設備。(5) 消毒滅菌消毒隔離按照相關

8、法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(6) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二) 措施：(1) 嚴禁無資質人員操作。(2) 充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。(3) 嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4) 認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥 品、(5) 及時完成相關操作記錄。(6) 操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨 訪工作。四、輸血與藥物管理安全管理標準和措(-)標準：(1) 醫(yī)務人員必須具有相應資格。(2) 輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。(3) 患者及其家屬同意，并簽字。(4) 藥品要嚴格掌握等級權限。(5) 在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。(6) 完善輸血前各項檢查。(7) 消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(8) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二)措施：(1) 嚴禁無資質人員操作。(2) 充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書(3) 嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4) 嚴密觀察病情，記錄要